下颚疼妊娠和哺乳期妇女使用中药的风险评估

2020年10月24日发(作者：季宾)
妊娠和哺乳期妇女使用中药的风险评估

育龄妇女正常的妊娠时间约为40周，随 后即进人约1年的哺乳期。在这期间，孕妇或
哺乳期的妇女因患病而需服药，或正在接受药物治疗期间怀 孕的情况相当常见。中药(中草
药和中成药)一般认为比较安全，在临床上的应用较多。但近年来有关中 药不良反应的报道
逐渐增多，需要正确评估孕妇用药的风险。
1 妊娠期用药的评估
在评估妊娠期用药的风险时，不但要考虑用药所带来的风险，也要考虑不用药物所带来
的风险。若孕妇 出现发热(因感染性疾病等原因)，体温上升1.5℃就可以导致胎儿畸形，致
畸的部位和程度与母体发 热时间的长短、热度和胎龄有关，故及时用药治疗十分必要。
文献中有关中药妊娠禁忌的描述一般有禁 用、忌用和慎用3种说法。由于目前没有统一
的定义，笔者将按下面的标准进行评估，尽量平衡用药对胎 儿的危害和孕妇得到的潜在收益。
禁用：根据文献或经验认为，用药可能或肯定可以对胎儿造成危害或 较大危害，且用药
可能难以明显改善孕妇的病情，或还有其他安全有效的药物可供选择；忌用：根据文献 或经
验认为，用药可能或肯定可以对胎儿造成危害或较大危害，但孕妇病情紧急，而用药有可能
明显改善病情，且无其他安全有效的药物可供选择；慎用：根据文献或经验认为，用药可能
或肯定可以对 胎儿造成一定危害，但用药有可能明显改善孕妇的病情。
1.1 中草药
评估依据为文献资 料和中医药理论。由于中草药的种类繁多，以下仅列出部分可能存在
妊娠禁忌的药物。
1.1.1 毒性中草药 胎盘屏障的阻隔功能远不如血一脑脊液屏障，大多数物质都能进人胎儿血循环川。因此，剧毒中草药有可能对胎儿造成严重危害，必须禁用。这类药物有卫生部规
定的砒石 (红砒、白砒)、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生
半夏、生南星、生巴 豆、斑鳌、青娘子、红娘子、生甘遂、生狠毒、藤黄、生千金子、生天
仙子、闹羊花、雪上一枝篙、红粉 、白降丹、蟾酥、轻粉、雄黄、洋金花等27种。
剧毒中草药即使外用也应慎重，必须充分考虑用药时 间的长短、用药面积的大小、创面
情况等因素，避免药物吸收进人母体后对胎儿造成危害。
一 些剧毒中草药经加工炮制后毒性已大幅降低，如熟附子、制白附、制川乌、制草乌、
胆南星、制大黄、法 半夏等，在必要的情况下可以谨慎使用。
因毒性较强，禁用大戟、猫眼草、芫花、了哥王、商陆、牵牛 子、瓜蒂、黎芦、铃兰、
蜀漆、曼陀罗、山蓑若、三分三、华山参、马桑果、虹虫、鱼胆、雷公藤、钩吻 、苦棣子、
昆明山海棠、泽漆、干漆、腹水草、八角莲、八角枫、吕宋豆、博落回、犁头尖、草乌叶、< br>望江南子、蓖麻子、蓖麻油、毛莫等；马兜铃、天仙藤、青木香、细辛、广防己、关木通等
马兜铃 科植物(肾毒性较强)；朱砂、密陀僧、铅丹、代赫石、胆矾、铅粉(砷、汞、铅、铜含
量较高)等。
因具有一定毒性，慎用黄药子、罗布麻、夹竹桃、万年青、青风藤、木鳖子、莺尾、雪
莲花、苍 耳子、苦棣皮、香加皮、罄粟壳、白花蛇(毒性较强的头部禁用)、常山、急性子、
石南叶、吴茱英、龙 葵、鹤虱、芜蔚子、七叶一枝花、绵马贯众、硫磺等。
1.1.2 直接抑杀癌细胞的中草药 胚胎 细胞与肿瘤细胞一样，都具有迅速的增殖分裂功能，
对抗癌药物很敏感，故这类药物有较强的致畸作用， 应禁用于妊娠或将妊娠的妇女。中草药
的体外抑瘤率多在8%～15%，作用不强，故仅将其制剂已获批 准上市的品种列为禁用。
1.1.3 兴奋子宫的中草药 禁用作用较强的芫花、麝香、益母草、三 棱、莪术、红花、牛膝、
透骨草等，以免造成流产；桃仁、枳实、枳壳、川芎、蒲黄、地骨皮、紫草、吴 茱英、山植
等也有一定的子宫兴奋作用，应慎用(有流产史者应禁用)。
1.1.4 有抗早孕作用的中草药 马鞭草有抗早孕作用，民间用作避孕药，应慎用。
1.1.5 有激素类作用的中草药 如人参、西洋参等，有促性腺作用，其所含的植物荷尔蒙可
以缓解更年期症状，恢复性欲，应禁用。
1.1.6 药酒 应禁用。药酒多以酒剂、配剂、流浸膏等形式出现，如人参天麻酒、人参药酒、< br>杜仲药酒、胡蜂酒等。孕妇每日摄入乙醇30一60 mL可引起胎儿慢性乙醇中毒；一次摄入
过 多致醉可以造成胎儿乙醇中毒综合征(智力低下、宫内发育迟缓，眼、心脏、关节等异常)；
妊娠头3个 月每周乙醇的用量超过70g，婴儿出现愕裂的比例明显增高。此外，还应提醒孕
妇切勿饮用自制的药酒 或以酒送药。
1.1.7 中医药理论中有妊娠禁忌的中草药 禁用破血通经药(三棱、莪术、水蛭 、虻虫、刘寄
奴、凌霄花、干漆、蜣螂、土鳖虫)，开窍走窜药(康香、蟾酥、穿山甲、蜈蚣、皂荚)， 逐水
药(甘遂、大戟、芫花、商陆、牵牛子)，涌吐药(瓜蒂、藜芦)，攻下药(巴豆、芦荟、番泻叶)
等。
慎用破气破血、活血祛瘀、辛热、滑利、沉降的药物(虎杖、大黄、芒硝、枳实、桃仁、
蒲黄、五灵脂、王不留行、附子、肉桂、丹皮、瞿麦、通草、南星、常山、三七、代赭石、
磁石 )等。
1.2 中成药
评估依据与中草药相同，但多出一个重要的依据即药品说明书。应认 真阅读说明书，检
查是否存在妊娠禁忌的成分，确保用药安全。但有些说明书有关妊娠用药的信息太简单 ，基
本没有动物生殖毒性试验和孕妇对照研究的资料，仅标出禁用、忌用或慎用，甚至根本不提，
难以充分评估。对于毒副作用较大的中成药(如抗癌中成药)，或活血祛痕、破血通经药等，
说明书上 一般都写明“孕妇禁用”或“孕妇忌服”等警示，但这些警示仅依据中医药理论，
未考虑其中的化学组分 。如安神药天王补心丸，因不属于中医的妊娠禁忌范畴而未有标注，
但它含朱砂(HgS)1.4%，长 期服用有可能对胎儿造成危害，如日本水俣地区孕妇因食用污染
甲基汞的水产品而引起子代神经精神异常 (水误病)；又如咽康含片(咽特佳含片，含冬凌草)，
肿节风片、万通炎康片、复方草珊瑚含片和血康 口服液(肿节风)，其中的冬凌草和肿节风均
为抗癌中草药，但说明书均无明确的妊娠用药警示。以下为 部分易受忽视的药物。
1.2.1 含朱砂的中成药，禁用：如天王补心丸(朱砂1.4%)，补肾益 脑片(2.0%)，柏子养心丸
(3.8%)，平肝舒络丸(7.3%)，磁朱丸(14.3%)，朱砂 安神丸(20.0%)，万氏牛黄清心丸(10.2%)，
局方牛黄清心丸(4.5%)，益元散(4. 1%)，唬拍抱龙丸(14.5%)，舒肝丸(2.3%)，避瘟散(44.4%)、
二十五味松石丸( 2.3%)、二十五味珊瑚丸(2.6%)，朱砂养心丸，人参再造丸，天麻钩藤颗粒(茯
苓神)等。
1.2.2 含雄黄、蟾酥的中成药，禁用：如局方牛黄清心丸(雄黄1.6%)，六应丸(蟾酥、雄黄 )
等。雄黄主要含As
2
S
2
，蟾酥的毒性成分是华蟾蜍毒素，均有 剧毒。
1.2.3 含毒性药材的口腔科用中成药，禁用。如牙痛一粒丸(蟾酥40.7%，朱砂8. 5%，雄黄
10.2%)，冰硼散(朱砂5.4%)，珠黄吹喉散(雄黄4.7%)等，有误吞、意外吸 收等风险。
1.2.4 含毒性药材的儿科用中成药，应标明“孕妇禁用”以防误用。如一捻金(朱砂 5.7%，
牵牛子37.7%)，七珍丸(朱砂、雄黄各9.4%，巴豆霜3.8%)，牛黄千金散(朱 砂17.3%)，牛黄
抱龙丸(朱砂5.0%，雄黄8.3%)，牛黄镇惊丸(朱砂、雄黄各4.3%) ，保赤散(朱砂23.8%，巴
豆霜14.3%)等。
1.2.5 含青黛的中成药，禁用。 如齿痛消炎灵颗粒(青黛10.2%，细辛6.1%)，黛蛤散和复方
青黛丸等。青黛中的靛玉红(抗肿 瘤药)可能对胎儿有危害。
1.2.6 含乙醇的中成药，禁用。如首乌补肾酒、龟蛇酒、复方乌鸡酒 、妇科毛鸡酒、十全大
补酒、至宝灵芝酒、国公酒、舒筋活络酒(醇含量5%一60%)，复方樟脑酊( 52%一60%)、复
方龙胆酊(50%一58%)、复方五味子酊(45%一5%)、颠茄酊(60% 一70%)，藿香正气水(40%
一50%)，消咳喘糖浆(20%一28%)、养阴清肺糖浆(18% 一25%)等。这类药物应在说明书上
标明乙醇的含量，以便充分的评估。
1.2.7 中药 注射液，慎用。不良反应较多，即便仅对母体造成影响，但治疗这些不良反应(尤
其是严重的不良反应) 所需的药物有可能对胎儿造成危害。
1.2.8 精神和麻醉类中药，禁用，尤其是连续使用。如复方 樟脑配(一类精神药品)，罂粟秆
浓缩物、罂粟壳(麻醉药品)等。
1.2.9 其他 昆 明山海棠片(又名火把花根片，禁用)，左金丸(吴茱萸14.3%，慎用)，小青
龙合剂(细辛6.2 %，慎用)，五味清浊散(红花26.7%，慎用)，六味木香散(闹洋花14.5%，
禁用)，导赤丸 (关木通、大黄各6.3%，禁用)，四味土木香散(苦参36.4%，禁用)，八珍益
母丸(益母草2 9.6%，禁用)等。
中药处方搭配灵活，很难说缺少某一味药就束手无策，故单味药很难归人“忌用 ”级。
这类药物多为一些含毒性成分的特效中成药，如安宫牛黄丸(朱砂、雄黄各10%，麝香2.5% )，
局方至宝散(朱砂、雄黄各12.2%)等急救药可列为忌用。
2 哺乳期用药的评估
目前尚没有中药能否进人乳汁的文献资料，从安全的角度出发，应假定能充分进人，故
哺乳期的 用药范围与妊娠期相同。如必须使用毒副作用大的药物(如抗癌药)应停止哺乳，以
免对乳儿产生严重的 危害。
禁用番泻叶、大黄等泻药或停止哺乳，以免进人乳汁造成乳儿腹泻；大黄制剂，如大黄
流浸膏，一清颗粒(大黄54.6%)，积实导滞丸(27.8%)，竹沥达痰丸(2.2%)，桅子金花丸(18.4%)，清肺抑火丸(15.2%)，麻仁丸(20.0%)，清宁丸(64.5%)，三黄片(主 要为大黄)等也
应禁用或停止哺乳。
3 对文献的评估
3.1 古代文献
古代医家对妊娠禁忌的认识主要是依据临床经验及对药性的理解，各人观点不一，内容
出入较大，应结 合现代文献统一衡量。如元代医家李果《妊娠用药禁忌歌》中的“禁药”半
夏、薏苡仁、蝉蜕、槐花、干 姜、茅根等，按现代的研究也可应用。此外，古代医书所载的
妊娠禁忌主要指流产、堕胎、灭胎等中断妊 娠的行为，而现代的观点还要考虑致畸、致癌、
致突变以及胎儿的发育等因素。
3.2 现代文献
《中国药典》具有法律效力，是最权威的临床用药参考文献，对《中国药典》标示有妊
娠禁忌的药物必须遵照执行；对药典未标示有妊娠禁忌的药物，或列出的妊娠禁忌等级偏低
的药物，医 师或药师仍可依据经验或其他文献报道作出更为严格的使用限制。如舒筋活络酒
(乙醇50%一57%) ，2005年版《中国药典》标示孕妇慎用，但医师或药师可按“禁用”对待，
禁止孕妇服用。对部分药 物，如藿香正气水(乙醇40%一50%)、柏子养心丸(朱砂3.8%)等，
《中国药典》甚至未作任 何妊娠禁忌标注，类似情况并不少见。
做文献分析时需注意，药物在动物生殖毒性试验中有一定的致畸 性很常见，并不表示该
药一定不安全，因为这种试验所用的剂量大大超过人类的常用量，且动物与人在生 理上有很
大的差异。例如有报道地龙可以降低雌鼠的怀孕率、升高畸胎率，给药剂量为5一10g·kg
－1
。但小白鼠与人在生理上有很大的差异，且给药剂量明显大于人类常用量(人日常用量为
－1
10g，按体重4okg折算为0.25g·kg)，故不能据此断定地龙存在妊娠禁忌。
虽然中药应用广泛，但基本上没有系统的孕妇对照研究报道，多为零星的个案，证据力
大为减弱 。国内医疗机构应借鉴马萨诸塞总医院的做法，建立完善的孕妇用药登记系统以改
变这种情况。
（资料来源：《中国中药杂志》2007年第4期）