什么什么大冒险2妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识

2020年10月24日发(作者：万中杰)
..
妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识


妊娠期高血压疾病是指妊娠妇女出现的血压异常增高。欧美人群
发病率占孕妇的6 ％～10％。我国人群发病率与之相似,为孕妇的
5.6％-9.4％。妊娠期高血压疾病可显著增加胎 儿生长受限、胎盘早剥、
弥散性血管凝血、脑水肿、急性心力衰竭以及急性肾衰竭的风险，是
孕 产妇和胎儿死亡的重要原因。
妊娠期高血压疾病包括孕前高血压以及妊娠期出现的高血压、子
痫前期以及子痫等。由于病理生理机制与临床特点不同，其防治原则
与非妊娠期慢性高血压亦显著不同。 在妊娠期高血压疾病的综合管理
过程中，既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发生，还需充分顾及孕、产妇与胎儿的安全，因而显著增加了血
压管理的难度。由于国外大型随 机对照试验均不会纳入妊娠期与哺乳
期妇女。因此，近年缺乏有关妊娠期高血压疾病降压药物治疗的新证
据，目前临床实践的主要依据是小样本观察性临床研究的结果以及临
床经验。为规妊娠期高血压 疾病患者的血压管理，中国医师协会高血
压专业委员会组织心血管以及高血压研究领域的专家进行讨论， 充分
地分析现有的研究和治疗现状，在征求妇产科专家意见的基础上制定
本共识文件。
1、妊娠期高血压疾病的分类与诊断
参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，将妊娠期高

专业资料
..
血压疾病分为4类（图1）。
1.1慢性高血压

妊娠前或孕龄20前出现收缩压≥140 mm Hg（1mm
Hg=0.133kPa）和（或）舒压≥90 mm Hg，或产后12后血压仍不
能恢复正常。依照美国妇产科学会分级标准，收缩压140～179 mm
Hg和（或）舒压90～109 mmHg为轻度高血压，收缩压≥ mm Hg
和（或）舒压≥110 mm Hg，特别是并发靶器官损害时称为重度高血
压。
1.2妊娠期高血压
妊娠20后首次出现的高血压。高血压的确诊需2次测量，均符
合收缩压≥140 mm Hg和（或）舒压≥90 mmHg（取柯氏音第5音
读数）,且至少相隔6h。患者尿蛋白阴性，产后 12血压逐渐恢复正常。
该病可能会进展为子痫前期。部分妊娠期高血压患者在分娩后12血
压 仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压。
1.3 子痫前期子痫
子痫前期是妊娠期特有的疾病,是指妊娠20后首次出现高血压
专业资料
..
和蛋白尿,常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期又分为轻、重度。轻
度是指收缩压≥140 mm Hg和（或）舒压≥140 mm Hg，尿蛋白≥
300 mg24h和（或）定性试验（+）。重度子痫前期是指收缩压≥160
mm Hg和（或）舒压≥110 mm Hg,24h尿蛋白含量≥2.0 g和（或）
定性试验（++）以上,血肌酐>106 umolL或较前升高,血小板<100
000mm3或出现微血管溶血性贫血,乳酸脱氢酶或肝酶升高,伴头痛
或其他脑部或视觉症状,持续 性上腹不适。子痫前期患者出现抽搐即
可诊断为子痫。抽搐可出现于分娩前、分娩期、产褥期或产后，甚 至
可见于无子痫前期的妇女。
1.4慢性高血压并发子痫前期子痫
妊娠前或孕龄20前出现收缩压≥140 mm Hg和(或)舒压≥90
mmHg,并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫。子痫前期与子痫的诊
断标准如上文所述。
专家组重点对慢性高血压与妊娠期高血压的血压管理进行讨论
并形成共识。
２、妊娠期高血压疾病的发病机制$$易患因素及危害
2.1妊娠期血流动力学的变化
正常妊娠期间，孕妇体可发生一系列适应性血液动力学改变，例
如血容量增加，平均动脉压及全 身血管阻力下降，心排出量增加从妊
娠第4开始,孕妇血浆容量和红细胞计数可分别逐渐增加40％和< br>25％，并于第28~32达高峰。由于血浆增加多于红细胞增多,血浆肾
素活性降低,心房钠尿 肽水平增加而使血管阻力降低,因此尽管循环血
专业资料
..
量增加30％~80％,血压仍较妊娠前有所下降。
2.2 妊娠期高血压疾病的发病机制
基于现有的研究结果,其发病可能涉及以下4种机制:
① 免疫学说。妊娠属于一种半同种移植现象,其成功有赖于母
体的免疫耐受。若其 耐受性异常,则可能导致病理性妊娠,如妊娠高血
压疾病等；
② 胎盘或滋养细 胞缺血学说。妊娠过程中可能发生子宫螺旋形
小动脉生理重塑障碍,表现为螺旋小动脉重塑的数量明显减 少,并且其
深度大多仅限于蜕膜段螺旋小动脉（即胎盘浅着床。。这一异常现象
可导致胎盘或滋 养细胞缺血,进而引起血压升高以及其他病理生理学
异常；
③ 氧化应激学说。 妊娠期间所发生的生理性或病理性缺血再灌
注可诱发氧化应激反应,后者的毒性效应最终可导致中性粒细 胞炎性
浸润和释放多种蛋白酶,并产生大量氧化中间产物,导致细胞损伤；
④ 遗传学说。妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向,主要表现
为母系遗传。家系分析发现,该病一级亲属的 发病率比无家族史的孕
妇高5倍,二级亲属的发病率仍高出2倍,表明其具有遗传易感性）。
2.3 妊娠期高血压疾病的易患因素
①精神紧；②气候寒冷；③初产妇年龄 ＜18岁或＞40岁,④伴慢性高
血压、肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征等疾病者；⑤营养不良；⑥体型< br>矮胖者；⑦子宫力过高，如羊水过多、双胎或多胎、糖尿病巨大儿及
葡萄胎等；⑧高血压（特别是 妊娠期高血压疾病）家族史。临床工作
专业资料
..
中 应对上述人群加强监测；⑨其他：近年一些临床研究显示妊娠高血
压的发生发展与睡眠呼吸暂停综合征及 反流性肾病也存在着重要的
关系。
2.4高血压状态对孕妇与胎儿的危害
慢性高血压与妊娠期高血压可显著增加母体及胎儿的不良结局，
如子痫前期、围产期死 亡、胎盘早剥、低出生体质量、胎儿宫生长受
限。流行病学调查提示，10％~25％的慢性高血压孕妇 可发展为子痫
前期，其中未控制的高血压或同时患有其他心血管疾病及肾病的患者
风险更高。并 发子痫前期可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的
蛋白尿。当尿蛋白量增加2~3倍，血压骤升且伴 靶器官损害时应警
惕是否发展为子痫前期。无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性
高血压孕 妇早产（妊娠<35）及胎儿小于胎龄的发生率增加3倍。子
痫前期患者血>160110 mm Hg 伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病
的相对风险增加2.65倍。有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增
加80％以上，脑血管死亡风险增加3.95倍。并发子痫前期的慢性高
血压孕妇发生胎盘早剥 和围产期死亡的风险升高。子痫对于孕妇和胎
儿则具有更大的危害。
3 妊娠期高血压的诊断步骤
妊娠期高血压疾病的诊断步骤如下（图2）。
专业资料
..

图2 妊娠高血压的血压评估、治疗流程
3.1 询问病史 认真了解患者既往有无高血压病史、 肾病史及夜
间打鼾的情况。若有，应进一步了解其发病时间以及是否曾经或正在
服用降压药物。
3.2 测量血压 按照规化法测量血压。若发现血压升高,6h后至少
重复测量1次 。重复测量血压均增高者拟诊妊娠期高血压疾病。
3.3 进一步评估 对于拟诊妊娠期高 血压疾病者需进一步了解有
无高血压和（或）子痫前期的临床症状与体征,并进行必要的辅助检
查,了解是否存在靶器官损害。检查项目一般包括:动态血压监测、血
常规、尿液分析、凝血功能、肝功 能、肾功能、血糖、血尿酸
并留取24h尿液用于尿蛋白定量检测。
4 妊娠期高血压疾病的降压治疗与血压管理建议
不同类型的妊娠期高血压疾病具有不同的病理生理基础,因而其
专业资料
..
临床特征与处理原则也有所不同。由于子痫前期子痫属危重的临床
情况，主要由妇产科医 生进行紧急处理，因而本共识未重点讨论子痫
前期子痫的治疗策略，建议参照其他相关指南性文件。
4.1 降压目标及时机
目前对于妊娠期高血压疾病的降压目标值尚无一致意见。 此类患
者降压治疗的目的在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。短期降压治疗
能否同样改善轻度高 血压孕妇的远期预后，以及是否会对胎儿产生不
良影响尚不清楚。一般高血压患者当血压≥14090m mHg即应根据
患者具体情况进行非药物或药物干预，而妊娠期高血压疾病患者启动
药物治疗的 血压界值比一般高血压患者更高，应采取积极而谨慎的血
压管理策略结合国际妊娠期高血压疾病的相关指 南以及专家组讨论，
认为对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在
150100 mmHg以下是合理的。对于血压轻度升高的孕妇（血压
<150100 mm Hg）可密切观察,暂不应用降压药物治疗。只有当收缩
压≥150 mm Hg 和（或）舒压≥100 mm Hg或出现靶器官受损时考
虑应用药物治疗。妊娠前已接受降压药物治疗 的慢性高血压患者,应
将血压控制在适当水平,避免低血压的发生。
4.2 妊娠期高血压疾病的治疗原则及降压药物选择
4.2.1 慢性高血压及妊娠期高血压的治疗原则
虽然妊娠期高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但 二者的
降压治疗原则相似。非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者，
其容主要包括加强血 压监测和限制体力活动，重症患者可能需要卧床
专业资料
.. < br>休息；对于病因明确的高血压要及时干预和控制其病因。与一般高血
压患者不同，妊娠期高血压格 限制食盐摄入量虽有助于降低血压，但
可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响,因此此类患者应该适 度
限盐。体质量增长应保持在孕期推荐的合理围。孕妇血压显著升高时
需要予以药物治疗。
4.2.2 慢性高血压及妊娠期高血压的降压药物选择
2000年美国高血压教 育计划有关妊娠期高血压的报告中推荐首
选肾上腺素能激动剂甲基多巴，其证据来自于一项随访时间长达 7.5
年的大规模对照研究。但是由于此药在我国市场很少供应，因此我国
实际应用甚少。关于 其他降压药物的应用如下建议。
4.2.2.1 β受体阻滞剂
① 拉贝洛尔：拉贝洛尔是兼有α 、β受体阻滞作用的药物，降
压作用显著且不良反应较少，故可优先考虑选用；
② 美托洛尔缓释剂：对胎儿影响很小，也可考虑选用，但需注
意加强对胎儿的监测，警惕心动过缓与低血糖 的发生；
③普萘洛尔：为非选择性β受体阻滞剂，可导致孕妇早产 、胎
儿 宫发育受限 、新生儿呼吸暂停；
④阿替洛尔：可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期 胎儿宫
发育受限。因此不推荐选用普萘洛尔及阿替洛尔。
4.2.2.2 钙拮抗剂
①硝苯地平：研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生
不良影响，可用于妊娠早、中期患者；
专业资料
..
②氨氯地平、非洛地平、地尔硫 卓、维拉帕米：目前尚无关于此
类药物导致胎儿畸形的报道，但其对胎儿的安全性仍有待论证。新近研究发现，尼卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安全
性。
值得注意的是，孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩，临床中
也需要给予关注。
4.2.2.3 利尿剂
利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗中的价值仍存在争议。理论上来< br>讲，利尿剂可使孕妇血容量不足，并导致电解质紊乱。然而新近一项
纳入9个随机试验共7000 例妊娠妇女的荟萃分析显示利尿剂并不会
对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益。据此,专家组建议妊娠 前已
服用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续应用。妊娠期间发生全身性水
肿、急性心力衰竭或肺水 肿者也可选用。如并发子痫前期则应停止服
用。
4.2.2.4 血管紧素转换酶抑制剂与血管紧素受体拮抗剂
ACEI与ARB是妊娠期禁用的药物。妊娠早期服用A CEI可致胎
儿心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产，并导致妊娠中
晚期孕妇的胎 盘血流灌注下降，羊水过少、胎儿宫生长受限、肾功能
衰竭、低出生体质量、胎儿肺发育不全、颅骨面骨 发育不全等。妊娠
早期服用ACEI可使胎儿出现重先天畸形(特别是心血管和神经系统。
的风 险显著增加,因此妊娠期妇女应禁用ACEI。ARB作用机制以及不
良反应均与ACEI相似,也禁用 于妊娠妇女。正在服用此类药物的慢性
专业资料
..
高血压妇女在计划妊娠前应停止服用。
上述单药治疗后血压仍控制不满意时，需考 虑联合应用降压药
物，一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔或小剂量氢氯噻嗪。
4.2.2.5 静脉注射药物的选择
拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔的注射剂型可用于静脉注射， 但
均应从小剂量开始并加强监测，避免引起低血压反应。硝普钠可增加
胎儿氰化物中毒风险，除 非其他药物疗效不佳时，否则不建议使用。
以上药物常用于妊娠期重症高血压患者（血压>110mm Hg)。
对于孕妇而言，目前没有任一种降压药物是绝对安全的。多数降压药
物在美国食品 药品管理局的安全性评价中属于C类水平（即不能除外
对母儿具有风险),因此为妊娠期高血压疾病患者 选择药物时应权衡利
弊。正确的监测和治疗、配合生活式和饮食习惯的调整均有助于维持
孕妇的 正常分娩及胎儿的安全。妊娠期高血压疾病患者的最佳降压策
略仍需大规模、设计谨的临床试验进一步探 讨。硫酸镁常被用于子痫
前期或子痫患者,具有镇惊、止抽、镇静以及促胎肺成熟的作用。现
已 证实硫酸镁在预防抽搐发作和复发,降低孕妇死亡率面优于镇静
药。有关子痫前期及子痫期慢性高血压的 血压处理见相应学科指南。
妊娠期高血压的常用治疗药物见表1、2。

专业资料
..


5 慢性高血压拟妊娠的指导建议
5.1 妊娠前评估 慢性高血压患者拟妊娠前需要进行全面 评估，
包括血压水平、靶器官损害情况、正在应用的降压药物与疗效等。
专业资料
..
5.2 妊娠前准备 指导患者积极改善生活式，如限 盐，通过饮食
控制与增加体力运动将体质量控制在理想围（体质量指数
18.5~24.9kg m 2)。血压轻度升高者，通过上述干预措施可使血压降
至正常围。积极查找可能引起高血压的原因并 予以纠正。
5.3 调整降压药物 经上述生活式干预措施血压仍不能降至正常
者 需要药物治疗。建议在拟妊娠前6月开始改用硝苯地平和（或）拉
贝洛尔控制血压。经过这两种药物治疗 后血压仍不能降至
150100mm Hg以下，或轻度高血压但伴有蛋白尿者建议暂缓妊娠。
6 妊娠期高血压疾病血压管理的建议
妊娠期高血压患者需密监测血压。在血压波 动时建议进行24h
动态血压监测以及家庭血压测量。在每次产前检查时需进行尿蛋白测
定。
妊娠期禁忌使用ACEI或ARB。妊娠期高血压如需药物控制血压
时，优先推荐使用甲基多巴 、拉贝洛尔与硝苯地平。妊娠前使用利尿
剂的高血压患者在妊娠期可继续服用，但在血容量不足的情况下 应慎
用，并发子痫前期时则应停用。
妊娠期高血压患者发生子痫前期和先兆子痫时应及时到 产科就诊，在
产科医师和心血管医师的共同协作下控制血压，同时采取镇惊止抽、
镇静、促胎肺 成熟等治疗手段，由产科医师依据指南和临床评估后决
定是否需要终止妊娠。
7 结 语
专业资料
..
妊娠期高血压疾病的发病率较高且常对孕 妇与胎儿构成重危害，但由
于其病理生理机制的特殊性以及相关循证医学证据的匮乏，其治疗策
略仍有待进一步完善。加强对高危人群的监测并早期合理干预，可能
有助于减少妊娠期高血压疾病对孕妇 与胎儿的不利影响。基于临床医
疗的需求，中国医师协会高血压专业委员会组织相关专家共同就妊娠期高血压疾病血压管理的问题进行广泛的讨论，依据国外的指南、现
有循证医学证据以及数十位心科 、高血压科及妇产科专家的临床治疗
经验等制定了此专家共识，以期最大程度地保障妊娠期高血压疾病患
者与胎儿的安全。
单纯的课本容，并不能满足学生的需要，通过补充，达到容的完善
欢 迎您的光临，word文档下载后可以修改编辑。双击可以删除页眉页脚。！

专业资料