有什么飙车的电影尿路感染讨论整理—黄永坚

2020年10月24日发(作者：郑耀文)
尿路感染
患者：杨群袭 男 76岁 住院号：511703
一、定义：
又称泌尿系统感染，是尿路上皮对细菌侵入导致的炎症反应，通常伴随有
菌尿和脓尿。
二、分类：
1.上尿路感染 （常伴发下尿路感染） 2.下尿路感染（通常单独存在）
或分为：1.急性 2.慢性
或分为：1.急性非复杂性下尿路感染
2.急性非复杂性上尿路感染
3.复杂性尿路感染反复发作性尿路感染
4.无症状性菌尿
三、病原学：
急性非复杂性下
路道感染
急性非复杂性上
路道感染
复杂性尿道感染
大肠埃希菌（80%-85%） 、腐生葡萄球菌、偶见变形杆菌、
肺炎克雷伯杆菌属、肠球菌属。
大肠埃希菌（80%以上）、其他肠杆菌科细菌。
大肠埃希菌（比例下降）、较耐药的肠球菌 属、变形杆菌
属、假单胞菌属、肠杆菌属比例增加、也可为链球菌。尿道
结构异常的患者中，可 有两种病原菌的混合感染。
与急性非复杂性下尿道感染相似。
大肠埃希菌（30%-50% ）、肠球菌属、克雷伯菌属、铜绿假
单胞菌属、变形杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌属
（ 约10%）。
凝固酶阴性葡萄球菌属、肠球菌属
沙雷菌属、普罗威登斯菌属、铜绿假单胞菌 及杆菌属，近年
来真菌引起的尿路感染也增多。沙眼衣原体、溶脲脲原体常
见于非淋菌性尿道炎 患者中。
反复发作性尿道
感染
医院尿道感染
老年人、孕妇无
症状菌尿者
留置导尿管、尿
道梗阻、尿道操
作者

四、诱发因素：
1.性别，女性明显高于男性；
2.年龄，6个月以内 婴幼儿及60岁以上老年人为好发年龄；女性20-40岁性生
活活跃者好发；
3.生理状态 改变，女性年龄增加，雌激素缺乏，糖原合成少，阴道菌群由糖原
依赖的乳酸菌向肠杆菌占优势转化，增 加危险性；
4.尿道解剖和功能异常，先天畸形、肿瘤、前列腺增大、尿道狭窄；
5.尿道机械操作：留置导尿管、膀胱镜检查等；
6.免疫功能减退：恶性肿瘤、糖尿病、化疗、激素、免疫抑制剂等；
7.遗传因素。
五、诊断:
急性膀胱炎的症状以尿频、尿急、尿痛最为常见，若同时伴有发热者需考
虑肾盂肾炎。约13的下尿道感染及部分上尿道感染者无明显的临床症状，诊
断困难或容易误诊，需借助 辅助检查来协助诊断。1.尿常规检查：清洁中段尿
3
中WBC大于等于5HPF或大于等于1 0mm。2.清洁中段尿尿培养细菌计数大于
5
等于
4
10ml，确诊尿路感 染（约13
4
的女性尿道感染患者可能小于），书本
5
（10ml-10ml ，可能感染，小于10ml,可能为污染），但男性一次培养大于
3
等于10ml已提示有尿道 感染。
（1）非复杂性下尿道感染：主要为膀胱炎、尿道炎，常有尿频、尿急、尿痛、
排尿不 畅等膀胱刺激症状，尿常规可有脓尿和血尿，50%-70%患者有菌尿，以大
肠埃希菌最常见，尿常规 WBC大于等于5HPF，清洁中段尿培养细菌数大于等
5
于10ml，可确诊。
（ 2）非复杂性上尿道感染：主要为肾盂肾炎，临床表现常伴有寒战、高热等症
状，部分患者有肾区叩击痛 ，以大肠埃希菌最为常见，尿常规WBC大于等于
545
10ml，清洁中段尿培养细菌数大于 等于10ml-10ml,可考虑肾盂肾炎的诊断。
（3）复杂性尿路感染：常伴有尿路结石、肿瘤、 畸形、前列腺肥大等，其次为
糖尿病、免疫功能低下、特殊人群如儿童、老人、孕妇等，以大肠埃希菌为 最
常见。男性尿道感染视为复杂性。
（4）反复发作性尿路感染：一年内3次以上或半年内2 次以上病史患者。分为：
1复发：出现早，一般在停药后2周左右，主要是肾盂肾炎，病原体与治疗前< br>相同；2再感染：出线晚，一般2周以后，主要是膀胱炎，病原体与治疗前不
同。
5< br>（5）无症状性菌尿：临床上无明显尿路刺激症状，尿常规WBC大于等于10ml,
5
清洁中段尿培养细菌大于等于10ml.
六、治疗：
1.治疗原则：
（1）给予 抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治
疗时按常见病原菌给药；获知病原菌及药 敏试验结果后，根据经验治疗效果及
药敏试验结果酌情调整。
（2）急性单纯性下尿路感染初 发患者，治疗宜用毒性小、口服吸收好的抗
菌药物，疗程通常为3～5 天。
（3）急性肾盂 肾炎伴发热等明显全身症状的患者宜注射给药，疗程，一般
2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作 性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需
4～6周，并应特别关注预防措施。
（4）对抗菌药物治疗 无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现存在尿
路结石、尿路解剖畸形或功能异常等复杂因素者，应 予以矫正或相应处理。
（5）尿管相关尿路感染，宜尽早拔除或更换导尿管。
（6）绝经后妇女反复尿路感染，应注意是否与阴道疾患相关，酌情请妇科
协助治疗。
2.经验治疗：
疾病

膀胱炎
（非孕妇）

可能的病原菌

大肠埃希菌
腐生葡萄球菌
肠球菌属

膀胱炎
（ 孕妇）

大肠埃希菌
腐生葡萄球菌
肠球菌属

急性肾盂肾炎

大肠埃希菌等
肠杆菌科细菌
腐生葡萄球菌
肠球菌属

氨苄西林或阿莫西林
或第一、二、三代头
孢菌素

哌拉西林他唑巴坦 或
氨苄西林舒巴坦或阿
莫西林克拉维酸或氟
喹诺酮类或碳青霉烯
*
宜 选药物

复方磺胺甲噁唑或呋
喃妥因或磷霉素或阿
莫西林克拉维酸

可选药物

头孢氨苄
或头孢拉定

备注


呋喃妥因或头孢克肟

磷霉素或阿莫西林克
拉维酸





碳青霉烯类用
于重症或伴血
流感染者

类

哌拉西林他唑巴坦或
氨苄西林舒巴坦或阿
莫西林克拉维酸

呋喃妥因或磷霉素或
氟喹诺酮类

*
慢性肾盂肾炎急性
或反复发作

大肠埃希菌等
肠杆菌科细菌
腐生葡萄球菌
肠球菌属

或碳青霉烯类

*注：大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50％以上，经验性治疗不选 氟喹诺酮类，下尿路感染也不宜应用。

3.病原菌治疗：
疾病

特异性尿道炎
（非孕妇）

病原菌

奈瑟淋球菌

沙眼衣原体

宜选药物

头孢曲松或头孢克肟

阿奇霉素

可选药物

头孢噻肟或头孢唑肟

多西环素
或米诺环素

备注

应筛查梅毒
同时检查性伴
侣
特异性尿道炎
（孕妇）

奈瑟淋球菌

阿莫西林
或头孢曲松

头孢噻肟
或头孢克肟

红霉素

头孢氨苄或头孢拉定

沙眼衣原体

膀胱炎

大肠埃希菌
（ESBL阴性）

阿奇霉素

呋喃妥因或磷霉素或
复方磺胺甲噁唑






呋喃妥因
或磷霉素

第一、二代头孢菌素
或磷霉素


大肠埃希菌
（ESBL阳性）

阿莫西林克拉维酸
氨苄西林舒巴坦

苯唑西林或氯唑西林
或复方磺胺甲噁唑



腐生葡萄球菌


肠球菌属

氨苄西林或阿莫西林
阿莫西林克拉维酸

呋喃妥因、糖肽类
或磷霉素

氟喹诺酮类或氨苄西
*
肾盂肾炎

大肠埃希菌、
克雷伯菌属等
肠杆菌科细菌
（ESBL阴性）

第二代或第三代头孢
菌素

林舒巴坦或阿莫西林
克拉维酸



大肠埃希菌、
克雷伯菌属等
肠杆菌科细菌
（ESBL阳性）

哌拉西林他唑巴坦或
氨苄西林舒巴坦或阿
莫西林克拉维酸

或碳青霉烯类
或法罗培南



腐生葡萄球菌
（非MRS）

苯唑西林
氯唑西林

糖肽类

第一、二代头孢菌素
或氟喹诺酮类



腐生葡萄球菌
（MRS）



肠球菌属

氨苄西林，阿莫西林
阿莫西林克拉维酸

糖肽类

重症者可联合
氨基糖苷类


铜绿假单胞菌
头孢他啶或头孢吡肟±
氨基糖苷类
环丙沙星或哌拉西林
他唑巴坦±氨基糖苷类
或亚胺培南，美洛培
南

两性霉素B





念珠菌属

氟康唑


*注：大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50％以上，经验性治疗不选氟喹诺酮类。
七、讨论：
1.学会看尿常规（渗透压、pH、WBC、亚硝酸盐等）
（1）尿量(Vol)
一样平常环境下正常成人一昼夜(24小时)排尿0.8～2.0升。 但饮水量、活动、出汗、
气温皆可影响尿量；
一昼夜尿量>2500毫升为多尿，<400毫 升为少尿，<100毫升或12小时内完全内完全
无尿为尿闭，如夜尿量>500毫升，尿比重<1.0 18为夜尿量增多。
（2）尿色(Col)
正常尿液为淡黄色至黄褐色，常受饮食、运动、出汗等影响 尿崩症、糖尿病等患者
多尿时几乎 无色;肝细胞性黄疽、阻塞性黄疸时见桔黄色或深黄色，即胆红素尿，但如服用
核黄素、复合维生紊B、 呋喃类药物亦可呈深黄色，应与上述胆红素尿区别；泌尿系统肿
瘤、结石、结核或外伤及急性炎症时(如 急性膀胱炎)出现血尿，外观呈红色，显微镜下可
见大量红细胞，尿中出现大量白细胞、微生物、上皮细 胞或有大量非晶形磷酸盐及尿酸盐
时呈乳向色。此外还可见酱油色、红葡萄酒色、黑褐色等颜色尿，除外 药物影响后，建议
去医院进一步检查.
（3）比重(SG)
尿液的比重
正常人24小时尿的比重在1.015左右．常在1.010～1.025间颠簸，因受饮食、活动、
出 汗等影响，随意尿比重波动范围为1.005～1.030；
24小时尿比重升高多见于高热性脱水、 急性肾小球肾炎、心功能不全，蛋白尿及糖尿
病人尿比重亦增高。24小时尿比重下降见于尿崩症、慢性 肾炎等肾脏浓缩功能减退。测定
一次随意尿，尿中无蛋白及葡萄糖时，比重≥1.025，表现肾脏浓缩 功能正常，比重
≤1.005表现肾脏稀释功能正常，如牢固在1.010左右，称等张尿．为肾实质受 损，肾脏
浓缩及稀释功能下降所致。
（4）透明度(Clr)
正常尿清澈透明无沉淀。放置一段时间后，可出现絮状沉淀，尤其女性尿液；
尿液排挤时即浑 浊，多由白细胞、上皮细胞、粘液、微生物等引起，需作显微镜检查
予以辨别，少数病人尿中非晶形磷酸 盐等析出，亦使尿浑浊，则无临床意义；
（5）尿白细胞(LEU)
泌尿体系细菌性感染的指标；
定性试验：阴性
阳性提示有尿路感染的可能性；
（6）酸碱度(pH)
正常尿多为弱酸性，pH值6.0左右，因受食物影响，pH常波动在5.0～8.0之间；
在热性病、大量出汗、蛋白质分解旺盛时，特别在酸中毒时，尿液酸性增强呈强酸性，
pH值下降。服用 氯化铵、氯化钙、稀盐酸等药物时，尿亦呈酸性。碱中毒时，尿中混有大
量脓、血时，服用苏达等碱性药 物时，尿液呈碱性，pH值上升；
（7）尿蛋白定性(PRO)
尿蛋白是肾脏疾病诊断、治疗、预后观察的指标；
定性试验：阴性
各种肾炎、肾病 、泌尿系感染、结石、恶性肿瘤、肾小管酸中毒、重金属中毒、肾移
植排挤应声等等环境下，皆可使尿蛋 白排出增高，高血压肾病、糖尿病肾病亦可使尿蛋白
排出增高；因此高血压患者、糖尿病患者应定期做尿 蛋白检查或尿蛋白定量，观察有无肾
脏受损。但正常人剧烈活动后、寒冷或发热等情况下，亦可出现蛋白 质一过性增高。
（8）尿亚硝酸盐(NIT)
泌尿体系细菌性感染的筛选指标；
定性试验：阴性
正常人尿中含有硝酸盐，经细菌(特别是肠杆菌科细菌)还原而成。因此当尿 路感染时
(如膀胱炎、肾盂肾炎)可呈阳性，由于肠杆菌科细菌(如大肠希氏菌、变形杆菌等)为尿路< br>感染的常见菌，以是此项检查常做为尿路感染的试验。
（9）尿酮体(KET)
酮体是脂肪酸在肝脏中氧化生成的，是乙酰乙酸、β一羟丁酸及丙酮的总称。
定性试验：阴性
尿中酮体阳性时称酮尿症，见于重症糖尿病、中毒、长期禁食、剧烈呕吐、腹泻、脱
水及脂肪摄 入过多等情况下。
（10）尿葡萄糖定性(GLU)
尿糖是糖尿病诊断及治疗进程中监测的指标；
定性试验：阴性
正常人如短时间内服 用大量葡萄糖液时、活动后、怀孕期可产生一过性尿糖增高，无
临床意义。无论是原发性糖尿病或继发性 糖尿病、肾性糖尿病，尿糖排出皆增高；
（11）尿红细胞(ERY)
检查尿液中红细胞的数量；
定性试验：阴性
红细胞过多提示泌尿系统炎症或结石等疾病的可能性；
（12）尿胆原(UBG)
尿胆原是结合胆红素随胆汁排泄至肠道，被肠道细菌作用还原而成(粪便中称粪胆原)。
大部分随粪便排 出，小部分在结肠重吸收入血，由肾脏排泄；
定性试验：阴性或弱阳性
在肝脏功能障碍、热 性病、心力衰竭、溶血性黄疽、肠梗阻等情况下增高，在胆总管
梗阻及肝细胞性黄疸极期时尿胆原减少；
（13）尿胆红素(BIL)
胆红素是由衰老的红细胞破坏后释放出的血红蛋白经网状内皮系统处理降解而成；
定性试验：阴性
在肝细胞性黄疸（如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌）及梗阻性黄疸（如胆石症、 胆道肿
物、胰头癌等），尿中胆红素增高。
2.该患者肌酐变化的原因。
患者入院 后查肌酐672.4umolL,可入院后不久查肾功能肌酐134.3umolL，
原因如下： 患者属于肾后性急性肾功能不全（前列腺增大导致下尿路飞梗阻），入院
后立即给予插尿管，梗阻解 除，肌酐等肾功能指标能在短时间内恢复正常。
3.急性肾损伤，药物师傅需要调量？



4.反复发作性尿路感染的疗程是多久？
4—6周