不知火舞和3小男孩h第二章 胃食管反流病

2020年10月23日发(作者：桂浩明)
第二章 胃食管反流病

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指 胃十二指肠内容物反流
入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（reflux esophagi tis，RE），以及咽喉、气道
等食管邻近的组织损害。胃食管反流病在西方国家十分常见，人群中约 7％～15％有胃食
管反流症状，发病率随年龄增加而增加，40～60岁为高峰发病年龄，男女发病无 差异，但
反流性食管炎中，男性多于女性（2～3:1）。胃食管反流病在北京、上海两地的患病率为< br>5.77％，反流性食管炎为1.92％，低于西方国家，病情亦较轻。有相当部分胃食管反流病
患者内镜下可无食管炎表现，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜
烂性反流病（n onerosive reflux disease，NERD）。
【病因和发病机制】
胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。胃食管反流病的主要发病
机制是抗反流防御机 制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。
（一）食管抗反流防御机制减弱
抗反流防御机制包括抗反流屏障，食管对反流物的清除及黏膜对反流攻击作用的抵抗
力。
1．抗反流屏障 是指在食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌（lower
esophageal sphincter，LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（ His角）等，上
述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状 态。
LES是指食管末端约3~4cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为10～30mmHg，
为一高压带，防止胃内容物反流人食管。LES部位的结构受到破坏时可使LES压下降，如
贲 门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。一些因素可导致LES压降低，如某些激素（如
缩胆囊素、胰升 糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙拮抗
剂、地西泮）等。腹内压增高 （如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃
扩张、胃排空延迟等）均可引起LES压相对 降低而导致胃食管反流。
一过性LES松弛（transit LES relaxation，TL ESR）是近年研究发现引起胃食管反流的
一个重要因素。正常情况下当吞咽时，LES即松弛，食物得 以进人胃内。TLESR是指非吞
咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的 时间。TLESR既是正
常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者 的主要发病
机制。
2．食管清除作用 正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通 过1～2次食
管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式。
剩余的则由唾液缓慢地中和。故食管蠕动和唾液产生的异常也参与胃食管反流病的致病作
用。食 管裂孔疝是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管对
酸的清除，导致胃食管 反流病。
3．食管黏膜屏障 反流物进入食管后，食管还可以凭借食管上皮表面黏液、不移动
—
水层和表面HCO
3
、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供 应构成的
后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。因此，任何导致食管黏膜屏障作用
下降的因素（长期吸烟、饮酒以及抑郁等），将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。
（二）反流物对食管黏膜的攻击作用
在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害 食管黏膜，其受损程度与反
流物的质和量有关，也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白 酶是反流物
中损害食管黏膜的主要成分。近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，其中的非结合372

第二章 胃食管反流病
胆盐和胰酶是主要的攻击因子，参与损害食管黏膜。
【病理】
在有反流性食管炎的 胃食管反流病患者，其病理组织学基本改变可有：①复层鳞状上
皮细胞层增生；②黏膜固有层乳头向上皮 腔面延长；③固有层内炎症细胞主要是中性粒细
胞浸润；④糜烂及溃疡；⑤食管下段鳞状上皮被化生的柱 状上皮所替代称之为Barrett食管。
【临床表现】
胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要表现有：
（一）食管症状
1．典型症状 烧心和反流是本病最常见的症状，而且具有特征性，因此被称为典型
症状。反 流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅
为酸水时称反酸。烧心是 指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流
常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压 增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜
间入睡时发生。
2．非典型症状 指除烧心 和反流之外的食管症状。胸痛由反流物刺激食管引起，疼
痛发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，可放射 到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时
酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。由GERD引起的胸 痛是非心源性胸痛的常见病
因。吞咽困难见于部分患者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性 ，进食固体
或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性或进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞咽疼痛。
（二）食管外症状
由 反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一
些病因不明、久治不愈 的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有烧心和反流症状有
提示作用，但少部分患者以咽喉炎、 慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸
人性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部 不适，有异物感、棉团感或堵塞感，
但无真正吞咽困难，称为癔球症，近年研究发现部分患者也与GER D相关。
（三）并发症
1．上消化道出血 反流性食管炎患者，因食管黏膜糜烂及溃疡可 以导致上消化道出
血，临床表现可有呕血和（或）黑便以及不同程度的缺铁性贫血。
2．食管狭窄 食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。
3．Barrett食管 Barrett食管内镜下的表现为正常呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜出
现胃黏膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。Barrett食管可发生在反流性食管炎的基
础上，亦可不伴有反流性食管炎。Barrett食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较
正常 人高30～50倍。
【实验室及其他检查】
（一）内镜检查
内镜检查是诊断反流 性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有
无并发症，结合活检可与其他原因引起的 食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。
内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内 镜下所见食管黏膜的损害程度
进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前多采用洛杉矶分 级法：
正常：食管黏膜没有破损；
A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm；
B级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；
C级：黏膜破损有融合，但小于75％的食管周径；
D级：黏膜破损融合，至少达到75％的食管周径。
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第四篇 消化系统疾病
（二）24小时食管pH监测
是诊断胃食管反流病的重要检查方法。应用便携 式pH记录仪在生理状态下对患者进
行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客 观证据，并了解酸反流
的程度及其与症状发生的关系。常用的观察指标：24小时内pH＜4的总百分时 间、pH＜4
的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等指标。但要注意在行该项检查前< br>3日应停用抑酸药与促胃肠动力的药物。
（三）食管吞钡X线检查
该检查对诊断反流 性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该检
查，其目的主要是排除食管癌等其他食管 疾病。严重反流性食管炎可发现阳性X线征。
（四）食管滴酸试验
在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多在滴酸的最初15分钟内
出现。
（五）食管测压
可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管 上括约肌压力
等。LES静息压为10～30mmHg，如LES压＜6mmHg易导致反流。当胃食管 反流病内科
治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。
【诊断与鉴别诊断】
胃食管反 流病的诊断是基于：①有反流症状；②内镜下可能有反流性食管炎的表现；
③食管过度酸反流的客观证据 。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的
初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管 炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病
诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食 管pH监测，如证实有食管过
度酸反流，诊断成立。
由于24小时食管pH监测需要一定仪器 设备且为侵人性检查，常难于在临床常规应用。
因此，临床上对疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用质子 泵抑制剂（PPI）作试验性治疗
（如奥美拉唑每次20mg，每天2次，连用7～14天），如有明显 效果，本病诊断一般可成
立。对症状不典型患者，常需结合内镜检查、24小时食管pH监测和试验性治 疗进行综合
分析来作出诊断。
虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食 管病变（如真菌性食
管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失弛缓症等）、消化性溃疡、胆道疾病等相 鉴别。
胸痛为主要表现者，应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。还应注意
与功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良作鉴别。
【治疗】
胃食管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。
（一）一般治疗
改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高15～20cm。避免
睡前2 小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素，如
肥胖、便秘、紧束腰带 等。应避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、
浓茶等。应戒烟及禁酒。避免应用降 低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物。如一些老
年患者因LES功能减退易出现胃食管反流，如同 时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂
或钙拮抗剂可加重反流症状，应适当避免。一些支气管哮喘患者 如合并胃食管反流可加重
或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂，并加用抗反流治疗。
（二）药物治疗
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第二章 胃食管反流病
治疗本病的常用药物有：
1．促胃肠动力药 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，这类药 物可能通过增加LES
压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其 在食管
的暴露时间。由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为与抑酸药
合用的辅助治疗。
2．抑酸药
（1）H
2
受体拮抗剂（H
2
receptor antagon ist，H
2
RA）：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫
替丁等（详见本篇第五章）。H< br>2
RA能减少24小时胃酸分泌50％～70％，但不能有效抑制
进食刺激引起的胃酸分 泌，因此适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量，但
宜分次服用，增加剂量可提高疗效，同 时亦增加不良反应。疗程8～12周。
（2）质子泵抑制剂（proton pump inhibi tor，PPI）：包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉
唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等（详见本篇第五章） 。这类药物抑酸作用强，因此对本病的
疗效优于H
2
RA，特别适用于症状重、有严重 食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡常规
用量，疗程4～8周。对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃 肠动力药联合使用，并适当
延长疗程。
（3）抗酸药 仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。
抑酸治疗是目前治疗本病的主要措施，对初次接 受治疗的患者或有食管炎的患者宜以
PPI治疗，以求迅速控制症状、治愈食管炎。
（三）维持治疗
胃食管反流病具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎反复复发引起 的并发
症，需考虑给予维持治疗。停药后很快复发且症状持续者，往往需要长程维持治疗；有食
管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者，肯定需要长程维持治疗。H
2
RA 和PPI
均可用于维持治疗，其中以PPI效果最好。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量；对无食管炎的患者也可考虑采用按需维持治疗，即有症状时
用药，症状 消失时停药。
（四）抗反流手术治疗
抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内 容反流入食管。抗反流手术的
疗效与PPI相当，但术后有一定并发症。因此，对于那些需要长期使用大 剂量PPI维持治
疗的患者，可以根据患者的意愿来决定抗反流手术。对确证由反流引起的严重呼吸道疾 病
的患者，PPI疗效欠佳者，宜考虑抗反流手术。
（五）并发症的治疗
1．食管狭窄 除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下
食管扩张 术治疗。扩张术后予以长程PPI维持治疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑
抗反流手术。
2．Barrett食管 必须使用PPI治疗及长程维持治疗。Barrett食管发生食管腺癌的 危
险性大大增高，尽管有各种清除Barrett食管方法的报道，但均未获肯定，因此加强随访是目前预防Barrett食管癌变的唯一方法。重点是早期识别异型增生，发现重度异型增生或早
期 食管癌及时手术切除。
（钱家鸣）
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