女人带环视频北京大学人民医院知情同意书

2020年10月22日发(作者：时大彬)
眼科
1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书
北京大学人民医院
（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书

患儿姓名
胎龄
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患儿 眼患有视网膜脱离，需要在 麻醉下进行
手术。

早产儿视网膜病变视网膜脱离是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致使视网膜脱< br>离即视网膜的神经上皮与色素上皮的分离，局限性视网膜脱离视功能的恢复预后要优于
视网膜全脱 离。
如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。
视网膜 脱离复位术的目的就是除去视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵
引，阻止视网膜继续脱离。术后 视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短
等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受 累者，即使手术治疗复位，视功能也
难恢复至理想程度。视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有 无视力的可能。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策
以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风 险可能没有在此列出，
如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1. 我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2. 我作为患儿监 护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚 至危及生命。
性别
出生体重
年龄
矫正胎龄
病历号
吸氧时间
3. 我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
4. 尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的，但仍有一定比
例患儿 的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终走向萎缩。
5. 有些患儿可能需要多次手术治疗。
6. 手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。术后可能需要戴镜
矫正屈 光不正及弱视才可能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、
范围、时间的长短、是否存 在萎缩变性等因素。手术前无法肯定地预测哪些患儿视
力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在 的此次手术不可治疗的疾病（例
如青光眼，脑部发育不良等），此次手术并不能阻止这部分患儿致盲。
7. 患儿可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者
眼内 出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。
8. 患儿可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。
9. 手术中采用的巩膜外加压物在术 后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，
严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加 压物位置或者取出加压物。
10. 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化。
11. 极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。

特殊风险或主要高危因素
我作为患儿监护人或家长理解根据患儿的病情，患儿可能出现以下并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患儿监护人或家长知情选择
我作为患儿监护人或家长医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术
后可能发生的并 发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次
手术的相关问题。
我作为患儿监护人或家长同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式
做出调整。
我作为患儿监护人或家长理解我的手术需要多位医生共同进行。
我作为患儿监护人或家长并未得到手术百分之百成功的许诺。
我作为患儿监护人或家长授权医师对操 作切除的病变器官、组织或标本进行处
置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患儿监护人或家长签名 与患儿关系 签名日期 年 月 日

医生陈述
我已经告知患儿监护人或家长将要进行的手术方式、此 次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了关于患儿此次手术的相关问 题。

医生签名 签名日期 年 月 日
2、白内障人工晶体手术知情同意书
北京大学人民医院
白内障人工晶状体手术知情同意书

患儿姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有 白内
障晶状体脱位晶状体缺如，需要在 麻醉下进行
性别 年龄 病历号
手术。
眼球是一个直径约23.5mm的球体，主要包括光学系统和视觉神经系统。光学系统由
角膜、晶状体和玻璃体组成，这些结构发生病变时会导致屈光介质混浊从而影响视力；
视觉神经系统是 指视网膜中光感受器接受光学刺激后经过复杂的传导过程到视神经出眼
球，再经视交叉、视束、视放射到 位于大脑枕叶的视中枢，由视中枢对光学信号进行处
理从而形成视觉。
白内障即为晶状体混浊 。晶状体位于人眼的眼球内，其作用如同照相机的镜头，能
将外界光线聚焦在视网膜上。临床上，白内障 分为很多类型，包括老年性、外伤性、先
天性、代谢性白内障等。最常见的类型是老年性白内障，也称年 龄相关性白内障，是世
界范围内最主要的致盲性眼病。其原因相当复杂，发病机制还不明确，根据目前的 研究
结果，证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压、
肾病 等有关。
白内障发展到一定程度，不仅会明显影响视力，部分人还会发生青光眼等并发症进
一 步造成视觉损害。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状
体的替代品使光线能 准确地聚焦在视网膜上。
人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：1、 硬性人工晶状体的制作材料 是聚甲
基丙烯酸甲酯（PMMA），价格便宜，但植入时的手术切口较大，一般在6毫米左右；2、软性人工晶状体也称为可折叠人工晶状体，其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植入时的切
口小，一般在 2~3毫米，不需缝合，术后视力恢复快。传统的人工晶状体为单焦点，不
能兼顾看远看近的需求，往往 需配戴眼镜。近几年来发展的多焦点、可调节人工晶状体
极大地减少了戴镜率。


手术潜在风险和对策
以下是白内障人工晶体手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能 没有在此
列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1)
2)
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2.我理解任何所用药物都可 能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的
过敏性休克，甚至危及生命。
3) 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；
2) 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能因此终
止或改期；
3) 少数患者术中术后可能出血，经治疗大多能恢复，但极少数严重出血可致视力
永久丧失；
4) 各种手术都有感染的可能性，大部分经治疗后好转，少数由于感染严重，可能
永久性丧失视力，或需行眼 球摘除术；
5) 拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。1%左右的患者一期不能植入人工
晶状体；
6) 眼底情况对术后视力的恢复起决定作用。如果术前已经存在眼底病变或术后检
查发现有眼底病变，必将影 响术后视力恢复的程度，增加视网膜脱离等的风险；
7) 部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生（后发障），在影响视力
的情况下需行
8) 手术或激光治疗恢复视力；
9) 术后可出现散光等屈光不正，术后根据需要可配戴眼 镜；个别患者术后可能出
现复视、眩光等视觉异常，大多数能自行恢复，但偶有不能恢复者；
10) 人工晶状体多为终身使用，但在特殊情况（如人工晶状体严重偏位、混浊等）
下，可能被取出或需置换；
11) 儿童白内障存在弱视的可能，且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症
的发生率 明显高于成人，术后需密切随诊，接受弱视训练。人工晶状体可能需
要再次手术植入。
12) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如 ：

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心
脑血管意外，甚至死 亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方 法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日
3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书
北京大学人民医院
玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书

患儿姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有 黄斑牵引综合征，需要在 麻醉下进行
手术。
玻璃体黄斑牵引综合征是由于解剖组织上的特点，玻璃体在基底部、视盘、黄斑及视网
膜大血管处粘连较为紧密，当玻璃体液化而发生后脱离时，后部玻璃体未能与黄斑区和
视盘的内界膜分离 ，呈现不完全后脱离，黄斑区和视盘受到玻璃体的持续牵引，出现一
系列临床症状。早期可有黄斑皱褶、 前膜，假孔形成、黄斑水肿、严重者可导致黄斑脱
离、黄斑囊肿、黄斑裂孔形成。 产生了视力下降和视 物变形，行玻璃体切割术可消除玻
璃体对视网膜的牵引，恢复黄斑区组织结构和视功能。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内
容。

手术潜在风险和对策
以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风 险可能没有在此列出，
如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2. 2.我理解任何所用药物都可能 产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3. 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。
2) 术中术后因患者情绪紧 张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、
脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部 血管意外导致失明；
3)一次手术黄斑孔不能闭合，可能需做二次手术或多次手术；
4) 黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿，黄斑孔及视网膜脱离；
性别 年龄 病历号
5) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、
术后并发症等）；
6) 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，
偶尔会 发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能；
7) 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能；
8) 手术使用膨胀气 体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发
症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角 膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网
膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况；
9) 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；
10) 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；
11) 术中可能根据情况改变术式；
12) 少数患者交感性眼炎；
13) 术后如需特殊体位， 该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼
肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱， 可能影响手术效果。
14) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；
15) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如 ：
4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管
意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治 疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书
北京大学人民医院
视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书

患儿姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有玻璃体出血和或牵拉性视网膜脱离，需要在 麻醉
下进行 手术。

能引起玻璃体出血的视网膜血管性疾病主要有：视网膜静脉阻塞、增殖性糖尿病视< br>网膜病变、视网膜静脉周围炎等，这些都是常见的致盲性眼病。发病后，患者视力突然
或逐渐下降 ，严重者可降至眼前手动或仅存光感。
长期反复的玻璃体出血不吸收，可引起玻璃体纤维增殖、机化， 视网膜牵拉，严重
者导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视力会进一
步下降，甚至失明，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。
玻璃体切割手术的目的是清除血性、混 浊、机化的玻璃体，并针对病变部位进行激
光治疗，稳定病情。如果已经发生了视网膜脱离，需要缓解玻 璃体对视网膜的牵拉，封
闭视网膜裂孔，必要时行眼内填充，帮助视网膜复位。改善或稳定视功能。
预后与眼部或全身情况有关。手术后视力恢复的情况取决于黄斑部受累情况，
出血的眼底 如果
黄斑部未明显受累，术后视力预后较好。如果黄斑部大量的出血、渗出、视网膜水肿严
重，牵拉性视网膜脱离波及黄斑，术后视力预后较差。黄斑水肿者，手术后需要针对黄
斑部病变继续治疗 。如果病变已到晚期，继发青光眼，则预后更差。糖尿病肾病患者和
合并视网膜血管闭锁的患者视力预后 差。
术后复查，行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。
手术后的眼底
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内
容。

手术潜在风险和对策
以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列
性别 年龄 病历号
出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1) 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2) 2.我理解任何所用药 物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的
过敏性休克，甚至危及生命。
3) 3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。
2) 术中术后因患者情绪紧 张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗
塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部 血管意外导致失明；
3) 一次手术视网膜不一定能复位，可能需做二次手术或多次手术，仍可能不复位；
4) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时
间、术后并发症等）；
5) 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效
果，偶尔会 发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能；
6) 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能；
7) 手术使用膨胀气 体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并
发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角 膜混浊、硅油乳化、重水残留、视
网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况；
8) 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；
9) 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；
10) 术中可能根据情况改变术式；
11) 少数患者交感性眼炎；
12) 术后如需特殊体位， 该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼
肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱， 可能影响手术效果。
13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；
14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如 ：_____________________________
________________________ _
4) 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或< br>者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑
血管意外， 甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：



一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方 法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书
北京大学人民医院
黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书
患儿姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有 黄斑裂孔，需要在 麻醉下进行
手术。
黄斑下脉络膜新生血管（CNV）是由多种病因引起的脉络膜新生血管芽穿过Bruch膜，< br>并在视网膜色素上皮下和（或）色素上皮上增殖、合并出血而形成的纤维血管组织，损害
视力严重 。常见原因：1.变性病变有老年黄斑变性、高度近视、血管样条纹、视网膜色素
变性、遗传性黄斑变性 等。2.炎症和感染有中渗、组织胞浆菌病、弓形虫视网膜脉络膜炎
等。3.肿瘤有脉络膜黑色素瘤、脉 络膜血管瘤等。4.外伤有脉络膜裂伤、激光等。5其它
有中浆等。6.特发性。 治疗上除了非手术治 疗包括激光、TTT、PDT、激素治疗、抗VEGF
治疗外，可玻璃体切割手术治疗包括切除；切除同 时做RPE移植；3.局部黄斑转位；度周
边视网膜切开黄斑转位术，5.注气性黄斑出血易位术；6. 玻璃体入路黄斑视网膜下注药术
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险何对策
以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，
如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1、
2、
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重
性别 年龄 病历号
的过敏性休克，甚至危及生命。
3、 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。
2) 术中术后因患者情绪紧 张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌
梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部 血管意外导致失明；
3) CNV切除后造成RPE损伤，黄斑孔及视网膜脱离等；
4) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离
时间、术后并发症等）；
5) 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术
效果，偶尔会 发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可
能；
6) 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可
能；
7) 手术使 用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种
并发症，如高眼压、继发青光眼、白 内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、
视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况；
8) 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；
9) 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；
10) 术中可能根据情况改变术式；
11) 少数患者交感性眼炎；
12) 术后如需特殊体位， 该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或
眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱， 可能影响手术效果。
13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；
14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及
家属特别注意的其他事项，如 ：
4、 4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病
或者有吸烟史，以上这些 风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑
血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细
胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存
在的其 它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日
6、黄斑裂孔修复术知情同意书
北京大学人民医院
黄斑裂孔修复术知情同意书

患儿姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有 黄斑裂孔，需要在 麻醉下进行
手术。

黄斑裂孔指黄斑中心凹全厚层视网膜组织裂开或缺损，根据病因可分为特发 性、外
伤性、近视性和继发性，临床最常见是特发性黄斑孔。发生于高度近视眼的黄斑裂孔常
伴 发视网膜脱离。临床有不同程度的视力下降、视物变形、中心暗点。玻璃体切割手术
的目的是切除玻璃体 ，剥除内界膜，或联合使用自体浓缩血小板，气体填充，使裂孔封
闭。手术目的封闭黄斑裂孔，阻止视力 进一步下降，可以阻止高度近视眼的黄斑裂孔发
生视网膜脱离。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内
容。

手术潜在风险和对策
以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风 险可能没有在此列出，
如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2.我理解任何所用药物都可 能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。
2) 术中术后因患者情绪 紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、
脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼 部血管意外导致失明；
3) 一次手术黄斑孔不能闭合，可能需做二次手术或多次手术；
性别 年龄 病历号
4) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、
术后并发症等）；
5) 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，
偶尔 会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能；
6) 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能；
7) 手术使用膨胀 气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发
症，如高眼压、继发青光眼、白内障、 角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜
再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况；
8) 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；
9) 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；
10) 术中可能根据情况改变术式；
11) 少数患者交感性眼炎；
12) 术后如需特殊体位， 该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱， 可能影响手术效果；
13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；
14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属
特别注意的其他事项，如 ：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者
有吸烟史 ，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血
管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方 法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日
7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书
北京大学人民医院
黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书

患儿姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有 黄斑前膜，需要在 麻醉下进行
手术。

黄斑前膜是黄斑区视网膜前的纤维增殖膜，根据病因可分为原发性和继发性。临床< br>出现缓慢的不同程度的视力下降、视物变形、中心暗点和复视。视力下降和视物变形明
显可行玻璃 体切割术，剥除前膜。继发性黄斑前膜同时治疗原发病。玻璃体切割手术的
目的是切除玻璃体，剥除前膜 ，恢复黄斑正常形态，阻止视力进一步下降必要时行眼内
填充，帮助黄斑正常形态的恢复。视力预后与原 有黄斑水肿时间长短及原发病有关。病
程短视力有改善的可能，如果有黄斑水肿长期存在，手术后需要针 对黄斑部病变继续治
疗，患者视力预后会较差。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内
容。

手术潜在风险和对策
以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风 险可能没有在此列出，
如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2. 2.我理解任何所用药物都可能 产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3. 3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。
2) 术中术后因患者情绪紧 张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、
脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部 血管意外导致失明；
性别 年龄 病历号
3) 黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿，黄斑孔及视网膜脱离；
4) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、
术后并发症等）；
5) 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，
偶尔会 发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能；
6) 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能；
7) 手术使用膨胀气 体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发
症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角 膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜
再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况；
8) 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；
9) 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；
10) 术中可能根据情况改变术式；
11) 少数患者交感性眼炎；
12) 术后如需特殊体位， 该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱， 可能影响手术效果。
13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；
14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属
特别注意的其他事项，如 ：
__________ __________________
4. 4.我理解 如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能 会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管
意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治 疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日
8、角膜手术知情同意书
北京大学人民医院
角膜手术知情同意书

患儿姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有角膜疾病，需要在
□ 表面麻醉 □ 球后球周阻滞 □ 神经安定镇痛 □ 全麻 下进行：
□ 穿透性角膜移植 □ 板层角膜移植 □ 角膜内皮移植
□ 深板层角膜移植 □ 羊膜移植覆盖 □ 角膜切开
□ 胬肉切除 □ 角膜缘干细胞移植 □ 板层角膜移植
□ 结膜瓣覆盖 □ 部分角膜结膜切除 □ 角膜磨镶术
□ 其它

角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、
感染、先天异常、肿瘤等 多种因素可致角膜混浊，外观及视力
将受到影响。角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视
力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手
术。另外，角膜感染经药物治疗无效或角 膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时，为控
制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球 将因感染或眼内物脱出而丧
失。手术的主要目的：
□ 清除病灶 □ 改善视力 □ 改善外观
□ 恢复眼球结构的完整性 □ 切除肿物 □ 控制感染
□ 为进一步治疗提供基础

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策
以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，
如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
性别 年龄 病历号
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2. 2.我理解任何所用药物都可能 产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3. 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外 或加重原有疾病，如心脏病、糖尿
病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救；
2) 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，
严重者 可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；
3) 术中驱逐性出血 ------更改术式及再手术；
4) 术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；
5) 继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离------再手术；
6) 原发供体衰竭------ 再手术；
7) 术后发生排斥反应，致使移植失败------再手术；
8) 术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗；
9) 术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合；
10) 感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失------药物治疗或手术；
11) 由于眼底情况未知，术后视力不确定------针对性治疗；
12) 治疗性角膜移植原发病不愈或复发------针对性治疗；
4. 4.我理解如果我患有高血压、心 脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或 术后出现相关的病情加重或心脑血管
意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方 法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日
9、结膜手术知情同意书
北京大学人民医院
结膜手术知情同意书

患儿姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有结膜疾病，
需要在□ 表面麻醉 □ 球后球周阻滞 □ 神经安定镇痛 □ 全麻下进行：
□ 结膜肿物切除 □ 羊膜移植覆盖 □ 结膜松弛矫正
□ 胬肉切除 □ 结膜瓣覆盖 □ 部分结膜切除
□ 结膜裂伤缝合 □ 睑球粘连分离 □ 结膜病变冷凝
□ 其它

结膜是“眼皮”最内层及“白眼珠”的最外层结构， 眼外伤（特别是化学烧伤）、肿瘤、
松弛、变性是常见的结膜疾病，这些疾病药物治疗的效果通常较差， 手术是最重要的治
疗手段之一。手术的主要目的是：
□ 清除病灶 □ 改善视力 □ 改善外观
□ 恢复眼球结构的完整性 □ 切除肿物 □ 控制感染
□ 为进一步治疗提供基础

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策
以下是此次结膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，
如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2. 2.我理解任何所用药物都可能 产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3. 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，
性别 年龄 病历号
严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；
2 )术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病
等恶化，以及可能诱 发眼部血管意外导致失明------抢救；
3)术中角膜穿破------更改术式；
4)术后发生层间积液；
5)术后原发病复发，（或感染）不能控制------ 药物治疗或再手术；
6)术后睑球粘连复发，假性胬肉发生------再手术；
7)术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术；
8)术后感染 ------药物治疗或再手术；
9)术后移植物发生排斥或融解，术后视力不确定甚至较术前降低 ------药物治疗或再
手术；
10) 需多次手术
11) 影响外观
4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管
意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治 疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日
10、泪道手术知情同意书
北京大学人民医院
泪道手术知情同意书

患儿姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
手术。
我们每个人都有产生泪液的泪腺和排出泪液的泪道（包括泪小点、泪小管、泪
囊和鼻泪 管）。在正常情况下，由泪腺分泌的泪液，一部分被蒸发掉了，一部分便通
过泪道流入鼻腔内，多数情况 下我们感觉不到泪水的存在。由于外伤、炎症等因素
泪道出现狭窄、阻塞或泪点位置异常，泪液的排出就 会有障碍，就会出现溢泪，在
泪道有感染时更会出现眼部流脓，甚至疼痛、破溃。出现泪道感染、阻塞、 狭窄或
泪点位置异常，药物治疗往往无效，可能需要手术恢复泪道的引流功能。手术的方
式根据 病情有多种，医生会根据病情给您选择合适的手术方式

手术潜在风险和对策
：
性别 年龄 病历号
医生告知我如下泪道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没 有在此列
出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我
手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 < br>2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克， 甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 尽管大部分泪道阻塞或狭窄是可以再通的，但仍有部分患者泪道无法再通。
2) 有一些病例可能需要多次手术治疗。
3) 手术最终达到的效果可能需要数月或更长时间才能得出结论 。有些患者术后泪道
很快就能够通畅，炎症随即消退，但有些患者则需要较长时间才能控制炎症。
4) 手术后可能有暂时性复视、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。
5) 人工泪管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狭窄可能复发，再出现流脓、溢
泪等不适症状。
6) 可能有较小的几率发生感染或者出血。这些情况可能需要后续治疗。
7) 可能有较小的几率发生假性通道，需要重新手术。
8) 可能有较小的几率发生泪管脱落及相关不适，可能需要重新手术。
9) 手术后在一定时期内需要定期冲洗泪道，避免分泌物堵塞管道。
10) 部分患者术后检查时虽然泪道通常，但仍然存在溢泪或粘（脓）性分泌物。
11) 泪道疾病与鼻部情况密切相关治疗过程中可能需要耳鼻喉科协助诊断及治疗。
12) 如果病情需要摘除泪囊，术后可能出现溢泪。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功 能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加 重或心脑血管
意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治 疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日
11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书
北京大学人民医院
眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书

患儿姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有 ，需要在
麻醉下进行 手术。

眼内肿瘤可大致分为良性肿瘤和恶性肿瘤。眼内良性肿瘤常见的有脉络膜血管瘤、< br>各种视网膜血管瘤、以及视网膜血管增生样瘤等，而眼内恶性肿瘤常见的有葡萄膜黑色
素瘤、葡萄 膜转移瘤和视网膜母细胞瘤等。眼内肿瘤不但能直接对眼组织和结构进行破
坏，还可引起眼底渗出、出血 、机化膜形成、视网膜脱落、继发性青光眼等并发症，严
重损害视功能，而恶性肿瘤还可危及患者生命。 利用放射敷贴器作局部放射治疗，是目
前治疗眼内肿瘤的一种较有效的方法。放射敷贴器含有放射源，约 硬币大小，可单向发
出放射线，治疗时须经手术植入眼眶内，置于肿瘤相对应的眼球表面，利用放射线照 射
并杀灭肿瘤细胞，在眼眶内留置数天使肿瘤得到充分照射后再经手术取出。

手术潜在风险和对策
：
性别 年龄 病历号
医生告知我如下视网膜复位手 术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有
在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不 同，医生告诉我可与我的医生讨论
有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度 的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 敷贴放射治疗眼内肿瘤的目的在于 控制或消灭肿瘤并尽可能保留眼球和视力。治
疗过程中存在因疗效不佳或出现严重的并发症而改行眼球摘 除及实施其它治疗的
可能；
2) 如果眼内肿瘤的性质为恶性肿瘤，与发生于全身其它部位 的恶性肿瘤一样，在治
疗过程中有发生转移、复发进而危及生命的可能；
3) 术后肿瘤无变化或继续生长、渗出网脱、玻璃体出血等并发症需行二次或多次手
术的可能；
4) 放射性视神经病变、放射性视网膜病变难以避免，会不同程度损害视功能，严重
者可导致视力丧失；
5) 对于部分病变靠近视神经和黄斑者，术后可能发生进一步的视力下降甚至丧失；
6) 由于放射性副作用而导致角膜、巩膜、虹膜、晶体、泪腺等其它眼部病变，尤其
巩膜坏死可能；
7) 术后可能出现新生血管性青光眼；
8) 敷贴器植入及取出手术过程中有出血感染的可能；
9) 部分患者敷贴器植入过程需截断眼外肌，术后有可能发生眼球运动障碍和复视；
10) 部分患者自然病程中有双眼发病的可能。部分视网膜母细胞瘤患者还可能发生全
身第二恶性肿瘤；
11) 部分眼内肿瘤除施行放射敷贴治疗外，还需加行其它治疗手段如激光、冷冻、化
疗等， 因而还会伴有相应治疗副作用及并发症；
12) 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球 后出血、视力下降甚至丧失，
严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期。
13) 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、
糖尿病等恶化，以及可能 诱发眼部血管意外导致失明；
14) 肿瘤患者需长期随访，以便根据病情变化随时调整治疗方案；患 者如不能坚持随
访，则可能延误治疗，甚至危及生命。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病 、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后 出现相关的病情加重或心脑血管
意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述 < br>我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它 治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日
12、青光眼手术知情同意书
北京大学人民医院
青光眼手术知情同意书
患儿姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有青光眼（ 原发性闭角型或开角型、继发性、先天性），
病情采用药物和激光治疗已不能控制，需要在 麻醉下进行
手术。

青光眼是一统称，实际上包含着原发性、继发性和先天性 等具体类型、原因和表现
各不相同的多种青光眼，属于致盲性眼病。一般中老年人中所谓青光眼多为原发 性青光
眼，其临床特点如下：双眼发病，终生进展，组织和功能损害不可逆转。不同患者表现
不 一，但本质相似，共同特征和危害在于眼压升高和由此所致的视神经损害，其自然病
程的最终结局是失明 ！青光眼一旦诊断，往往需要立即治疗。治疗的目的是，有效和及
时地控制升高的眼压，阻止视神经进一 步损害。但目前各种治疗措施主要起到降低眼压
的作用，已经发生的视神经损害无可挽回。治疗手段上， 一般先采用药物或激光，效果
不满意时再采取手术。手术方式虽有多种，但基本思路是：眼压升高的原因 在于眼球内
房水循环的原通路发生障碍，手术在于打开一条新通路。所以，手术的效果也仅是降低
眼压，而无法从根本上“切除”青光眼。
手术预后与眼部或全身情况有关。术后观察和评价的直接内 容是眼压控制与否，与
视力仅有间接关系。手术新通路希望能够长期维持，但机体修复过程中组织增殖和 瘢痕
可阻塞新通路，导致手术失败。瘢痕形成等个体差异与各人多种因素有关，全身方面例
如具 有瘢痕体质或倾向，眼部方面例如长期局部用药、慢性炎症、眼表组织肥厚和各种
所谓“难治性青光眼” 包括：新生血管性青光眼、白内障术后人工晶体眼、玻璃体视网
膜术后、外伤后、已有青光眼手术史和葡 萄膜炎病史、相对年轻和具有先天性因素等其
它疑难情况。所以，术后并非一劳永逸，而要定期复查，往 往需要辅助其它补充措施，
或追加药物治疗。
每位患者的具体病情不同，手术考虑有所不同，你的医生将会根据具体情况与你讨
性别 年龄 病历号
论具体的内容。

手术潜在风险和对策
：
以下是青光眼 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如
果你有特殊的问题请与你的医生讨论 。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2、我理解任何药物都可 能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚
至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：
1) 麻药过敏或中毒、球后麻醉发生球后出血、视力下 降甚至丧失等麻醉意外，严重
者可致休克，危及生命；手术可能因此改期。
2) 术中、术后 因患者情绪紧张，诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、
脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及诱发 眼部血管意外导致失明；
3) 青光眼的一些病理损害是不可逆的，故手术后视力不提高，甚至下降或 丧失，晚
期青光眼视力丧失的风险更大（所谓熄灭现象）；
4) 术后眼压控制不满意，需要药物治疗或再次手术，部分患者虽经多次手术仍不能
控制；
5) 先天性青光眼预后差，发病越早、角膜越大、手术越晚、预后越差；
6) 术中、术后出血（前房、玻 璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶
尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，最后至失明和 眼球萎缩；
7) 术后持续性低眼压，包括脉络膜脱离、伤口不愈合渗漏，浅前房，医生需要采取药物治疗措施，必要时还需手术治疗；
8) 感染、眼内炎，虽大部分经治疗能够好转，但仍有约%的病人由于严重感染而导致
失明；
9) 白内障的形成提前或形成加速；
10) 滤过泡漏、包裹、囊变；需要多次手术治疗
11) 抗代谢药物可致局部或全身毒性反应，特别是角膜内皮损害或伤口延迟愈合；角
膜上皮剥脱、角膜内皮失 代偿；
12) 睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼球疼痛，炎症反应，
眼压控制不佳，往往需要多次手术。每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎
缩，甚至影响外观；
13) 术中可能根据情况改变术式；
14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其 他并发症或者需要提前请患者及家
属特别注意的其他事项，例如：
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史 ，上述风险发生的可能性将会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心
脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：



一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述 < br>我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它 治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

13、视网膜脱离复位术知情同意书
北京大学人民医院
视网膜脱离复位术知情同意书

患者姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有视网膜脱离，需要在 麻醉下进行
手术。

视网膜脱离是指视网膜神经上皮与色素上皮之间因液体积聚彼此发生分离。通常由
视 网膜裂孔、玻璃体牵引或渗出等因素所致。当视网膜发生部分脱离时，病人将在脱离
对侧的视野中看到阴 影，并伴有不同程度的视力下降。
如果视网膜脱离累及黄斑区时，中心视力将严重下降。
如果 不治疗，将引起视网膜全脱离，玻璃体混浊也
日益加重，并导致瞳孔闭锁、并发性白内障、继发性青光眼、眼球萎缩、失明。
视网膜脱离复位术的目的就是封闭裂孔，阻止视网
膜继续脱离， 使视网膜复位。视网膜一旦复位眼球不会
继续萎缩；术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范
围、玻璃体混浊程度、是否存在黄斑变性等因素。周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑
区受累者，即使手 术治疗复位，视功能也难恢复。老年人及高度近视病人，由于常合并
黄斑区视网膜的退行性变，视力恢复 差。

手术潜在风险和对策
：
视网膜脱离
正常眼
晶体
视网膜
视网膜脱离眼
性别 年龄 病历号
医生告知我如 下视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有
在此列出，具体的手术式根据不同病 人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论
有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的 医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作 用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的，但仍有很少部分患者的视网膜脱离无法
修复（约5％）。
2) 有些病例可能需要多次手术治疗。
3) 手术最终达到的视力效果需要等候。有些患者 术后很快就能够达到理想的视力，
有些患者则需要较长时间才能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决 于脱离的
时间、部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在萎缩变性等因素。手术前无法肯
定地预 测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手
术不可治疗的疾病（例如色素变 性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者
本身的疾病发展。
4) 我可能有较小的几 率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者
眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任 何以上情况都有可能最终致盲。
5) 我可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。
6) 手术后在一定时期内可能需要保持头低位或侧位。
7) 手术中采用的巩膜外加压物在 术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，
严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整 加压物位置或者取出加压物。
8) 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化。
9) 极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不 全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或 心脑血管
意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方 法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

14、眼外伤缝合术知情同意书
北京大学人民医院
眼外伤缝合术知情同意书

患者姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有开放性眼外伤（眼球裂伤、穿通伤、破裂伤、爆炸伤）、眼
睑裂伤、泪小管断裂，需要在 麻醉下进行 手术。

开放性 眼外伤包括穿通伤、眼球裂伤、破裂伤、爆炸伤，手术是一种有效的方法，
术后效果及视功能的恢复很大 程度与自身条件（损伤程度部位及治疗时间）有关；如不
积极治疗可导致眼球萎缩、 眼内炎等，最终需要眼球摘除。
当发生角膜巩膜裂伤时需要立即进行Ⅰ期裂伤缝合完成眼球重建，为Ⅱ 期手术创造
条件，严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除；对合并晶状体囊膜
破裂皮质溢出者可Ⅰ期同时行白内障摘除术；对合并眼后段损伤者待伤后需要再次通过
玻璃体手术行Ⅱ 期修复；对合并眼内异物者酌情急诊手术或择期手术；对于合并眼后段
损伤的晶状体损伤或缺失者一般在 伤后一段时间酌情行人工晶体植入术。
开放性眼外伤需局部或和全身使用抗生素积极预防、治疗眼内炎，必要时行玻璃体
手术。
对合并眼睑等皮肤裂伤者，需要缝合并给予破伤风抗毒素。
对泪小管断裂者早期应尽可能缝合。
具体的手术方案根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策：

性别 年龄 病历号
以下是眼外伤缝合术可能发生 的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，
如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2. 2.我理解任何 所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3. 3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 当发生角膜巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以 眼球重建，裂伤重者可能出现术后伤
口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网 膜脱离和术
后眼肌运动障碍或复视等问题；
2) 泪小管裂伤会造成患者泪溢，行缝合时可能 由于伤情重术中无法找到断端故无法
进行缝合，亦有可能缝合术后还存在泪溢；眼睑裂伤严重者，可能会 导致最终眼
睑畸形及再次整形术。
3) 外伤缝合术为外伤后抢救，而非复明手术，术后视力 与外伤的时间、损伤的部位、
范围、程度有关，绝大部分需要Ⅱ期手术，如外伤性白内障、玻璃体出血、 球内
异物、视网膜脱离等；手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复
得不好。有 些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼
等），此次手术并不能阻止这部分患 者因此致盲。
4) 因外伤带来的组织充血，术中、术后有再次出血可能，控制不满意将直接影响手< br>术效果，偶尔术中发生驱逐性出血，后果严重；
5) 外伤性眼内炎可细菌毒力强，药物控制不 佳，可能需要再次手术，严重的眼内炎
有眼球萎缩及导致失明可能；
6) 因外伤眼影响健眼，对侧眼有发生交感性眼炎可能；
7) 因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手 术可能因此终止或推迟进行；可能诱
发心脑血管意外或加重原有疾病；
8) 术中可能根据病情变化改变术式；
9) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需 要提请患者及家属
特别注意的其他事项，如___________________________ ________________
4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、 肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的 病情加重或心脑血管
意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方 法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

15、斜视矫正术知情同意书
北京大学人民医院
斜视矫正术知情同意书

患者姓名
疾病介绍和治疗建议
我患有斜视，经过医生检查之后，确诊为斜视，需要进行斜视矫正手术（
）。
麻醉方式：1.全身麻醉；2.局部麻醉加强化；3.表面麻醉。
斜视是指两只眼的视轴不能 保持平行状态，一只眼注视前方目标，另一只眼的视轴
偏向其他方向。斜视的发病原因有两类：第一是神 经支配因素，即支配眼球运动的神经
出现异常或双眼融合功能控制眼球正位的功能下降；第二是机械因素 ，即解剖因素，包
括眼外肌异常。
在出生早期发生斜视，可能发生弱视、单眼抑制或异常视网 膜对应。成人之后发生
斜视，可能出现复视和混淆视；双眼视觉遭到不同程度的破坏，甚至完全丧失。斜 视会
对患者的外观带来不良影响。
斜视矫正术的目的是恢复双眼视轴平行，改善患者的外观， 消除复视干扰，争取恢
复双眼视觉，争取建立立体视觉。
斜视发病比较晚、病程比较短、眼外 肌功能状态正常或比较好、双眼视觉功能破坏
比较轻者，斜视矫正之后，手术治疗的效果比较好；斜视发 病早，比如婴儿型内斜视，
病程比较长，比如成年人斜视，即使斜视得到矫正，双眼视觉也很难恢复正常 ，手术效
果比较差。
具体手术方式，根据患者斜视的类型不同，你的医生会精心安排，并且与你讨论具
体内容。
手术潜在风险和对策：

性别 年龄 病历号
以下是斜视手术可能发生的一 些风险，有些不常见的风险可能没有列出来，如果有
特殊问题，请你与你的主管医生讨论。
斜视矫正手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 任何手术麻醉都存在风险，特别是全身麻醉具有一定的风险（详见麻醉知情同意
书）。
2) 所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状，有的出现严重过
敏性休克，甚至危及生命 。
3) 儿童斜视手术是在全身麻醉的情况下进行的，术中无法观察眼位，患者对手术的
反应，只能等到苏醒之后，才能了解到。手术之后，尽管绝大部分患者的斜视能
够得到矫正，但是，仍 然有少部分患者的斜视无法得到矫正，出现过矫或是欠矫
（约5％）。
4) 成年人斜视矫正 手术，即使在手术台上获得满意的效果，手术后，少数患者可能
出现变化，出过矫或欠矫。
5) 有些病例可能需要再次手术或多次手术治疗。
6) 有些手术近期能够达到理想的效果 ，有些病例需要比较长的时间，术后6周，甚
至6各月之后，才能观察到远期的手术效果。术后眼位恢复 和巩固的情况，取决
于患者发病早晚、病程长短、双眼视觉的潜力、眼外肌的功能状态等因素。有些类型的斜视，远期手术效果很难预料。
7) 手术后复视-------- 多数儿童为一过性复视，可以自然消失，个别病例需要对症
处理。
8) 手术后异常头位不能完全矫正--------必要时佩戴眼镜。
9) 手术后双眼视觉恢复不满意。
10) 冲动性眼球震颤患者手术后，代偿头位不能完全矫正。
11) 特殊类型的斜视患者手术后不能改善眼球运动状态。
12) 术中可能发现眼眶内筋膜、肌肉发育异常或缺如，影响手术效果。
13) 手术后感染、结膜囊肿、缝线反应，按时复诊，及时抗感染治疗和对症处理。
14) 极少数患者术中可能发生肌肉滑脱，术中及时找寻，复位，---必要时再次手术。
15) 术中可能发生巩膜穿透，可用激光及时处理。
16) 极少数患者需要手术的眼外肌表多，可能出现眼前节缺血综合征。
17) 患有高血压、心脏病、糖尿 病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史者，
以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现 相关的病情加重、心脑血管意
外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解，根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治 疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

16、上睑下垂矫正手术知情同意书
北京大学人民医院
上睑下垂矫正手
术知情同意书

患者姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有眼睑下垂（先天性、后天性），需要在 麻醉下进行
手术。

上睑下垂分为先天性、后天性；神经源性、肌源性、外伤性和全身疾病等，由于上
眼 睑无法正常抬起，遮盖大部分角膜和瞳孔，阻挡了光学通路，严重时会造成视力下降。
儿童多为先天性上 睑下垂，发病时间较早会对双眼视觉产生不同程度的损害，尤其是单
眼上睑下垂的患儿，可以发生较为严 重的弱视。
上睑下垂手术的目的是通过提上睑肌缩短或折叠术或额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异
体额肌悬吊等方法改善下垂的眼睑，去除阻挡光学通路影响正常视觉发育的因素，降低
弱视的危险性；改 善外观和异常头位有助于解决和消除心理障碍。
手术年龄：一般2岁以后儿童眼睑发育较为完善，单眼 上睑下垂明显遮盖瞳孔的应
该尽早手术，如果为双眼不完全性上睑下垂，视力受累不明显时，可以在学龄 前择期手
术。后天性上睑下垂因神经系统疾病或其他眼部或全身性疾病所致的上睑下垂应先进行
病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫
正术后具备睑下垂 的手术指征的患者才能行睑下垂手术，以改善外观。

在临床上通过准确测量眼睑的位置和提上 睑肌肌力功能，选择最为适合于您的病情
特征的手术方法，从而来达到良好效果和外观改善。
预后与眼部或全身情况有关。手术后近期内出现手术眼上睑较为呆滞、闭合不全或
双眼睑裂大小不太对称 等，视力会有波动，一般在术后3个月后逐渐恢复自然。伴有弱
视患儿手术后需要积极治疗弱视，一般说 来视力预后较好。先天性动眼神经麻痹的弱视
较严重，视力预后较差。
术后需要多次复查，由 于眼睑闭合不全，手术后每天定时涂眼膏保护眼角膜，防止
并发症十分重要。
性别 年龄 病历号
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内
容。

手术潜在风险和对策：

以下是上睑下垂手术可能发生的一些风险，有些不 常见的风险可能没有在此列出，
如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2.我理解任何所用药物都可 能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止放
弃手术。
2) 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、
脑卒中 、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；
3) 术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停，需要积极抢救；
4) 术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24~48小时，或药物止血；
5) 术中制作额肌瓣膜时 破损需要手术修复；特殊类型术中额肌肌肉缺如或萎缩，眼睑
板发育不良采取对症处理；术中根据病情可 能需要调整手术方案或者术中可能根据
情况改变术式。
6) 术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理；
7) 术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补；
8) 术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理；
9) 术后再次发生上睑下垂或复发，需要再次手术；
10) 术后视力不增加或暂时下降，合并弱视患者需继续接受弱视治疗；双眼视觉恢复仍
然不满意；
11) 术后需要按医生要求定期复查；
12) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特
别注意的其他事项如：
______________________________________________ ___________________ _
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝 肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病 情加重或心脑血管
意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗 方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

17、眼外伤玻璃体手术知情同意书
北京大学人民医院
眼外伤玻璃体手术知情同意书

患者姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有外伤性（视网膜脱离、玻璃体出血、眼内异物、眼内
炎、 ），需要在 麻醉下进行
手术。
眼外伤指眼球受到机械性损伤后导致的 一系列损伤，如角膜巩膜裂伤、泪小管裂伤、
外伤性白内障、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离、眼内 炎等。发生眼外伤后需即刻
到医院就诊，行急诊手术。对眼球壁的损伤如角膜巩膜裂伤和眼睑损伤、泪小 管断裂需
急诊手术，手术目的为眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，即外伤缝合术，防止眼球内外
交通导致的眼球进一步损害和眼内炎的发生，对严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法
缝合者，需眼球摘 除。急诊手术为外伤后抢救非复明手术，最终视功能的恢复很大程度
与自身条件（损伤程度部位及治疗时 间）有关，绝大部分患者需要通过Ⅱ期手术解决。
但早期如不积极、正确的治疗可导致眼球萎缩、眼内炎 等，最终需要眼球摘除。
绝大部分后段眼外伤患者需要Ⅱ期手术，Ⅱ期手术的目的是争取解剖复位和恢 复视
功能，需要施行玻璃体手术或联合其他手术，但眼外伤目前仍是世界范围内的难题，严
重伤 眼中仅约20%－30%可挽救解剖和(或) 视功能，对此您应有充分的心理准备。对大部
分合并外伤 性白内障者需Ⅱ期白内障摘除术；对于合并眼后段损伤的晶状体损伤或缺失
者一般在伤后酌情行人工晶体 植入术；对合并眼后段损伤者（玻璃体出血、视网膜脱离、
眼内异物等）需伤后再次行玻璃体手术；严重 的眼后段损伤常常需要硅油填充术，面临
多次手术的风险。
具体的手术方案根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策

性别 年龄 病历号
以下是眼外伤的玻璃体手术或联 合手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没
有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2.我理解任何所用药物都可 能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 当发生角膜巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重 建，裂伤重者可能出现术后伤口
对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离 和术后眼
肌运动障碍或复视等问题；
2) 术后视力恢复的情况取决于外伤的部位、范围、程 度、手术治疗的时间。手术前无
法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。如伤及视神经、 黄斑区则
预后极差、甚至失明；
3) 大部分伤者可获得视网膜复位，但由于外伤导致的玻璃 体视网膜增殖和损伤严重仍
有少部分患者的视网膜脱离无法修复。多数病例需要多次手术治疗，甚至最终 眼球
萎缩、眼球摘除；
4) 做玻璃体-视网膜联合手术采用膨胀气体、硅油填充者，术后需 俯卧位。术后可能出
现多种并发症，如角膜混浊、继发青光眼、白内障、硅油乳化、重水残留、视网膜< br>脱离等情况，个别严重者可导致术后无光感；
5) 硅油取出术后，原有硅油并发症不恢复以及 发生视网膜再脱离的可能，重度硅油乳
化者，硅油取出术后眼内可能仍残留硅油乳化小滴；
6) 存在眼内或眶内异物取不出或不取的可能或异物残留、多次取出的可能；眼内异物
取出可 能导致玻璃体出血或视网膜脱离。术后视力与异物损伤眼的部位有关；
7) 因外伤带来的组织充血， 术中、术后有再次出血可能，控制不满意将直接影响手术
效果，偶尔术中发生驱逐性出血，后果严重；
8) 外伤性眼内炎控制不佳，需再次手术，严重的眼内炎有眼球萎缩及导致失明可能；
9) 因外伤眼影响健眼，对侧眼有发生交感性眼炎可能；
10) 手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出 现位置不当、外露、排斥、感染等问题，
严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置 或者取出加压物；
11) 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化；
12) 极少数情况下会出现眼前节缺血综合征；
13) 因存在的其他器官损伤，增加手术 难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发
心脑血管意外或加重原有疾病；
4.我理解如 果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会 加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管
意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其 它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日
18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书
北京大学人民医院
早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书

患儿姓名
胎龄
性别
矫正胎龄
年龄
出生体重
病历号
吸氧时间
病情介绍与治疗建议
医生已告知我的患儿 眼患有早产儿视网膜病变------- 期-------区，Plus有或
无，需要在全身麻醉下进行 手术。
早产儿视网膜病变（ ROP）是一种发生于早产儿或低体重儿由于患儿发育不成熟、
视网膜发育不成熟而引起视网膜缺血、视网膜新生血管形成、视网膜的纤维增殖。如果
不治疗或错过治疗 时机将引起牵拉性视网膜脱离，严重者导致患儿失明，并可引起继发
青光眼、眼球萎缩及面部发育异常等 一系列严重后果。
间接眼底镜激光或视网膜冷冻术的目的就是通过激光或冷冻破坏视网膜无血管区，< br>使视网膜的嵴或新生血管消退，术后视网膜病变的消退与否取决于视网膜病变的位置及
Plus的 严重程度。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是视网膜激光或冷冻手术可能发生的一些风险， 有些不常见的风险可能没有在
此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2.我 作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮
疹等症状到严重的过敏 性休克，甚至危及生命。
3.我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 尽管绝大部分视网膜病变是可以消退的，但仍有很少部分患儿的视网膜病变继续进
展（约 5～40％），必要时加用其它治疗，可能需做二次手术或多次手术。
2) 可能有较小的几率发生晶 体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内
出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情 况都有可能最终致盲。
3) 可能有较小的几率发生角膜、结膜感染、巩膜破裂、眼肌损伤，导致术后 眼球运动
障碍。少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能。
4) 手术最终达到的效果最长 可能需要十几年的时间才能得出结论。有些患儿术后发生
屈光不正（近视、远视及散光）的发生率要高于 正常儿。术后视力恢复的情况取决
于视网膜病变的部位、范围、玻璃体混浊程度、纤维膜对视网膜牵拉程 度等因素。
手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜
在 的此次手术不可治疗的疾病（例如青光眼，脑部发育不良等），此次手术并不能阻
止这部分患儿致盲。
5) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患儿监护人或
家长特 别注意的其他情况，如：

特殊风险或主要高危因素
我作为患儿监护人或家长理解根据患儿的病情，患儿术中或术后可能出现以下并发症或
风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患儿监护人或家长知情选择
我作为患儿监护人或家长医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术
后可能发生的并 发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次
手术的相关问题。
我作为患儿监护人或家长同意在术中医生可以根据患儿的病情对预定的手术方
式做出调整。
我作为患儿监护人或家长理解我的手术需要多位医生共同进行。
我作为患儿监护人或家长并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变组织、器 官或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患儿监护人或家长签名 与患儿关系 签名日期

医生陈述
我已经告知患儿监护人或家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能 发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患儿监护人或家长关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期

19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书
北京大学人民医院
准分子激光角膜屈光手术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有屈光不正（近视散光远视屈光参差老视），需
要在 麻醉下进行 手
术。
屈光不正是指人眼在调节放松状态下，远处物体发出的平行光线不能良好聚焦在视网膜上，从而使得外界物体无法在视网膜上清晰成像，进而影响患眼视力的一种病理状
态。通常包括 近视、远视、散光、屈光参差。
屈光不正如果不治疗，将会导致视物不清、视力下降，严重者会引起视 物疲劳所带
来的全身性副作用，严重影响患者的日常工作和生活。目前常用的治疗办法包括佩戴框
架眼镜或角膜接触镜（隐形眼镜）以及手术治疗。多种治疗办法各有利弊，需要患者结
合自身情况理性 选择。
准分子激光角膜屈光手术是目前比较成熟有效的治疗方式，它通过准分子激光精确
切削 角膜组织改变角膜屈光性质，进而改变全眼球屈光状态的办法使患者术后减少对眼
镜的依赖。激光手术治 疗屈光不正可以减少使用框架眼镜矫正视力所带来的视物变形、
视野缺损等缺陷，以及避免由于长期佩戴 隐形眼镜所带来的使用护理不便和眼部感染等
风险。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策
以下是准分子激光角膜屈光手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险 可能没有
在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括过敏、 轻度恶心、皮疹等症状到严重的
过敏性休克，甚至危及生命。
3. 3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 术后可能出现眼部疼痛、异物感，多在48小时内缓解恢复。
2) 术后视物有光晕感、眩光、视物对比度降低，大多数情况随时间会逐渐改善。
3) 术后暂时性视力下降、双眼视物不平衡，依据各人情况不同，大多数在一个月左右
视力完全恢复。
4) 极少数情况下会出现角膜混浊、瘢痕，特别是在不规律用药的情况下。请严格按照
医生指导规律用药。
5) 术后角膜瓣下异物或上皮植入，需要依不同情况对症处理，必要时再次手术治疗。
6) 极少数患者可能出现矫正不足、过矫或回退，术后仍可以佩戴低度数眼镜矫正；或
者眼部条件许可情况下 ，经慎重评估，半年后再次手术。
7) 术后用药过程中出现激素性青光眼，大多数情况下停用激素性 药物，眼压即可恢复
正常，不遗留永久损害，必要时需加用降眼压药物控制病情。为尽量避免出现上述< br>问题，患者术后需要按医嘱定期复查、监测眼压。
8) 极少数情况下术后会出现角膜感染、穿 孔。需依据不同情况积极抗炎、对症处理，
必要时需要再次手术治疗。
9) 极少数情况下会出现激光切削区偏离中心，症状轻微者无需治疗，必要时需再次手
术矫正。
10) 因各种原因（解剖因素、机械故障、医患配合等）导致LASIK手术中角膜瓣不能完
成时（过薄、不完全等），需暂缓手术，三个月后再次手术治疗。
11) 极少数情况下术后会出现角 膜瓣脱落、融解或继发圆锥角膜，需积极寻找病因控制
病情进展，对症治疗，必要时行角膜移植手术。
12) 因准分子激光手术只通过改变角膜曲率矫正屈光不正，无助于眼底病变的防治，偶
有术 后出现黄斑病变或视网膜脱离等眼底病症者应及时到相应专科就诊。
13) 补充激光治疗时，如原角膜瓣掀开困难，则需3个月后重新制作角膜瓣后再行补充
激光治疗。
4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、过敏体质或者免疫系统
疾病等病症，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重。
5. 5.我理解术后如果我的护理不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治 疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权 医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期

医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可 能
存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期

20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书
北京大学人民医院
准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有
_____________ __________________________________________________ 病症，需要在
_______________麻醉下进行准分子激光治疗性角膜切削手术。

各种原因导致的角膜浅层混浊（如外伤、炎症、退行性改变、既往手术遗留瘢痕等）
均会妨碍外 界物体光线进入眼内在视网膜上正常成像，进而引起不同程度的视觉功能障
碍。多数情况下保守光学矫正 方法效果不理想，只有通过手术方法去除角膜混浊组织，
恢复屈光介质透明性才能有效改善视功能。 < br>准分子激光是一种紫外激光，作用于角膜组织时其超高能量密度能使被照射的角膜
组织分子键断裂 ，并且其激光效应几乎不会损伤周围组织结构。利用这一特性，可以使
用准分子激光对角膜浅层病变组织 进行精确切除并避免过多损伤邻近健康组织，同时由
于激光切削面光滑，有助于创伤面的迅速恢复，减少 瘢痕形成，提高治疗效果。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策
以下是准分子激光治疗性角膜切削手术可能发生的一些风险，有些不常见 的风险可
能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括过敏 、轻度恶心、皮疹等症状到严重的
过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 术后可能出现眼部疼痛、异物感，多在48小时内缓解恢复。
2) 术后视物有光晕感、眩光、视物对比度降低，大多数情况随时间会逐渐改善。
3) 术后暂时性视力下降、双眼视物不平衡，依据各人情况不同，大多数在一个月内
逐步改善恢复。
4) 患者术后可能出现屈光状态改变（如远视、散光等），术后可以佩戴低度数眼镜
矫正；或 者眼部条件许可情况下，经慎重评估，半年后再次手术。
5) 准分子激光治疗性角膜切削手术的目的 为：在眼部条件允许的范围内最大限度切
除浅层角膜病变组织进而改善术后视功能。受到原始病变性质、 程度和范围的限
制，部分角膜病变不能通过激光手术完全清除或存在术后复发的可能性。
6) 少数情况下会出现手术源性的角膜混浊、瘢痕，特别是在不规律用药的情况下。
请严格按照医生指导规律 用药，绝大多数手术源性角膜混浊能够在半年左右完全
消退。
7) 少数患者术后用药过程中 出现激素性青光眼，大多数情况下停用激素性药物，眼
压即可恢复正常，不遗留永久损害，必要时需加用 降眼压药物控制病情。为尽量
避免出现上述问题，患者术后需要按医嘱定期复查、监测眼压。
8) 极少数情况下术后会出现角膜感染、穿孔。需依据不同情况积极抗炎、对症处理，
必要时 需要再次手术治疗。
9) 极少数情况下会出现激光切削区偏离中心，症状轻微者无需治疗，必要时需再次
手术矫正。
10) 极少数情况下术后会出现角膜融解或继发圆锥角膜，需积极寻找病因控制病情进
展，对 症治疗，必要时行角膜移植手术。
11) 准分子激光角膜手术仅改变重塑角膜表面形态，无助于眼底 病变的防治，偶有术
后出现黄斑病变或视网膜脱离等眼底病症者应及时到相应专科就诊。
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、过敏体质或者免疫系统
疾病等病症，以上这 些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重。
5.我理解术后如果我的护理不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：



一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治 疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权 医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期

医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可 能
存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期
21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书
北京大学人民医院眼科
经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进
行经瞳孔温热治疗（TTT）。
TTT是运用半导体激光 ，大光斑，长时间的近红外光照射，通过显微镜上的接合器
和广角镜，或通过间接眼底镜上的接合器和2 0D透镜，或通过裂隙灯上的适配器或接触
镜，经瞳孔将热能输送到脉络膜、色素上皮或视网膜的病变区 ，使局部温度升高，以达
到治疗眼底病变的目的。810nm激光对周围临近组织及神经感觉上皮损害比 较小。
TTT对眼底的各种肿瘤、脉络膜新生血管、脉络膜息肉样变等眼底疾病都有一定的
的疗效。
手术潜在风险和对策
以下是常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手 术术式根
据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如
果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
6. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
7. 2.我理解任何所用药物都可能 产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
8. 3.我理解此治疗中和治疗后存在以下风险和局限性：
1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。
2) 因患者情绪紧张，可能 诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒
中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外 导致失明。
3) 感患眼疼痛不适，及伴头疼。
4) 视力恢复不定，它与治疗前本身条件相关（原有的眼底疾病、术后并发症等）。
5) 可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响视力。
6) 暂时的中心暗点及黄斑或视网膜水肿。
7) 视网膜分支动脉阻塞，分支静脉阻塞。
8) 隐匿性脉络膜新生血管向典型性脉络膜新生血管进展。
9) 视网膜牵引。
10) 视网膜新生血管产生。
11) 渗出性视网膜脱离。
12) 前节损伤：角膜散光，角膜斑翳，虹膜萎缩，白内障。
13) 脉络膜新生血管等病变消退不良或增长或复发，需再次治疗。
14) 肿瘤消退不良或增长或复发，需再次治疗。
15) 治疗后病变消退不良可联合其它治疗。
16) 治疗后有出血不吸收可联合玻璃体手术治疗。
17) 除上述情况外，本医疗措施尚 有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如：

9. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管
意外，甚至死亡。
10. 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治 疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权 医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期

医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险 、
可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名 签名日期
22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书
北京大学人民医院眼科
玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉
下进行 玻璃体腔注药手术。
老年黄斑变性（AMD）、病理性近视及特发性视网膜下新生血管膜等疾病均可在 眼底
形成脉络膜新生血管膜，是严重的致盲性眼病。发病初期，患眼视物模糊、变形，如果
不进 行治疗，新生血管膜会继续生长，中央视力继续下降或者中央暗点继续扩大。这种
视力的衰退是由在视网 膜或脉络膜生长的新生血管（CNV）引起，它导致眼底出血、渗漏、
并形成瘢痕，造成视力严重的不可 逆的损害。
由以上疾患引起的脉络膜新生血管膜是一个世界性的医学难题。目前尚不清楚其确
切的发病机理。因此一直没有比较有效的对因治疗措施。
自2005年以来，一种新的治疗方法，即 抗血管生成药物（Avastin）通过行玻璃体
腔注药术来治疗老年黄斑变性和病理性近视等由于脉络 膜新生血管膜而引起的视力功能
的损坏。 Avastin是美国FDA已批准使用的药物，在西方和全 球很多国家已治疗了数以
万计的老年黄斑病等病变患者，结果表明这种疗法对脉络膜新生血管有一定的疗 效。
Avastin注入眼内导致新生血管的闭锁，减少出血和液体的渗漏，达到稳定视力和减缓视力下降的目的。然而，Avastin仍然不是针对病因的治疗，有的患者病情重，视网膜结构
已严 重破坏，治疗效果不佳。有些患者一次治疗后新生血管复发，可能需要重复治疗。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内
容。
该治疗措施目前尚未进入公费医疗项目，本次治疗属自费。
手术潜在风险和对策
以 下是玻璃体腔注药术（Avastin）常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有
在此列出，具体的 手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨
论有关我手术的具体内容，如果我有 特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 2.我 理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命 。
3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1) 球结膜下出血；
2) 角膜上皮损伤；
3) 高眼压；
4) 白内障；
5) 术后炎症反应；
6)
假性前房积脓
；
7) 无菌性玻璃体炎；
8) 眼内炎 ；
9) 眼内出血；
10) 视网膜脱离；
11) 黄斑水肿病情不能控制；
12) 心脑血管意外；
13) 术中可能根据情况改变术式；
14) 术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗；
15) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发 生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如：

4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟 史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管
意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：




一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治 疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我知道 AvastinTM被FDA批准用于肿瘤治疗，但未获准用于治疗眼病。但是我
希望用它来治疗，接受 医师与我讨论过的潜在风险。

患者签名 签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期

医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其 它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期
23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书
北京大学人民医院眼科
荧光素眼底血管造影检查知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤 和全身疾
病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。上述疾病均可引起患
者视力损害，延误诊治可造成诸如玻璃体出血、新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离
等更严重眼并发症 ，甚至失明。
医生已告知我患眼底疾病，需要进行荧光素眼底血管造影检查。
荧光素眼底血 管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造影剂荧光素钠（一
种荧光染料）经静脉注入受检患 者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视
网膜循环全过程的图像，并记录。临床医生借助荧 光素眼底血管造影可诊断、观察病变
变化和评价治疗疗效。
荧光素的药物代谢：
多 数患者对造影剂—荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排
出体外，其余部分由胆道 随胆汁排出。
手术潜在风险和对策
以下荧光素眼底血管造影检查的注意事项和可能发生的风 险和不良反应，有些不常
见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医 生告诉
我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解本检查对心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。
2、我理解高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。
3、我理解对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。
4、我理解一般患者注射造影剂后无明显不适反应。
5、我理解部分患者可出现不良反应，较常见为恶心、呕吐、眩晕和荨麻疹等。
6、我理解有 时出现严重不良反应可能发生支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等。
其他十分罕见的风险未在此列出 。
7、我理解患者注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经
过1- 2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。
8. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功 能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加 重或心脑
血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：



我理解出现轻度不良反应恶心、呕吐、眩晕可自行缓解、出现荨麻疹可应用抗过敏
药物。出现上 述严重不良反应需立即进行急救处理。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、
检查方法，和检查具有的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我
同意接受荧光素眼 底血管造影检查。
我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权 医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期

医生陈述
我已告知患者进行荧光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意
事项，和 这一检查有可能发生的不良反应及风险。

医生签名 签名日期
24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书
北京大学人民医院眼科
视网膜裂孔激光治疗知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉
下进行 激光治疗术。
视网膜裂孔，是常见的视网膜疾病。患病后，患者眼前有黑影飘动，也可以无任何
症状。 如果没有及时发现和治疗，几天内会发生视网膜脱离，这时患者眼前有固定黑影遮
挡，视力明显下降 ，严重者仅有眼前指数。
如果能在视网膜脱离发生之前采取积极的治疗措施，可以有效地控制疾病的发 展，
保护患者的视力。激光治疗是这样一种行之有效的、方便的方法。
激光治疗的作用：光凝 使裂孔周围的视网膜和脉络膜形成粘连，防止玻璃体腔中的
液体成分进入视网膜下，防止视网膜脱离的发 生。根据不同的病情，激光分单次或多次
完成。
预后与眼部情况有关。激光治疗后视力恢复的 情况取决于治疗前黄斑部受累情况，
如果黄斑部未受累，术后视力预后较好。
术后复查，必要时补充激光治疗。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内
容。
手术潜在风险和对策
以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体
的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的
具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1) 视力下降；
2) 裂孔相应部位视野有暗点；
3) 视网膜脱离；
4) 术中可能根据情况改变术式；
5) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；
6) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者
及家属特别注 意的其他事项，如：

4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管
意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：



一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择
我的医生已经 告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解 答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医 疗废物处理等。

患者签名 签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期

医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险 、
可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名 签名日期
25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书
北京大学人民医院眼科
视网膜血管疾病激光治疗知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下
进行 激光治疗术。
视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎、视网膜毛细血管扩张症
等，是常见的视网膜血管疾病，也是可致盲眼病。发病后，患者视力逐渐或突然下降，
严重者可降至眼 前手动或仅存光感。
患病后，上述病变会发生局部甚至广泛的组织缺血、缺氧，导致黄斑水肿；时间长
后视网膜形成无灌注区，进而产生视网膜新生血管，引起反复玻璃体出血、纤维增殖、
机化，最 终导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视
力会进一步下降，甚至失明 ，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。
如果能在玻璃体发生出血、视力严重下降之前采取积极的治疗措施 ，有效地控制疾
病的发展，将保护患者的视力。激光治疗是这样一种唯一行之有效的方法。
激 光治疗的作用：使内层视网膜得到更多的营养和氧供给；减少血管渗漏，使视网
膜渗出和水肿减轻；使视 网膜缺血得以改善，减少因缺血而诱导的新生血管生长因子的
分泌，减少新生血管形成，使新生血管消退 。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。
预后与眼部或全身情况有关。激光治疗并不改善视力，只 是减少远期的并发症。合
并黄斑水肿者，激光手术前或后需要针对黄斑部病变继续治疗。
术后复查，要行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内
容。
手术潜在风险和对策
以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体
的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的
具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1) 视力下降；
2) 视野缩小，暗适应功能下降；
3) 玻璃体出血；
4) 渗出性视网膜脱离、渗出性脉络膜脱离；
5) 术后炎症反应；
6) 视网膜裂孔、视网膜脱离；
7) 术中可能根据情况改变术式；
8) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；
9) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发 生的其他并发症或者需要提请患者及家属特
别注意的其他事项，如：
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者
有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血
管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：



一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择
我的医生已经 告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解 答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医 疗废物处理等。

患者签名 签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期

医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险 、
可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名 签名日期
26、
眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书

北京大学人民医院眼科
眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我 眼患有 ，需要在眼
表面麻醉下进行光动力治疗。
眼底黄斑区（视力最敏锐的区域）发生的脉络膜新生 血管性疾病多见于老年黄斑变
性（AMD）、病理性近视及中心性渗出性脉络膜视网膜病变，少见情况包 括炎症、肿瘤、
外伤等原因。该类病变常导致黄斑部出血、水肿、瘢痕形成等，严重者可导致眼内大出< br>血，对患者视力危害极大，甚至导致失明。
息肉样脉络膜血管病变（PCV）临床上类似于老年 黄斑变性，亦多发生在黄斑区，常
由于黄斑区视网膜下出血、瘢痕形成等导致视力下降，甚至失明。 < br>眼底肿瘤（脉络膜血管瘤、视网膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤等）包括发生于脉络膜
或视网膜的血管 瘤或实体肿瘤，常导致渗出性视网膜脱离或肿瘤直接波及黄斑而引起视
力下降。眼内恶性肿瘤甚至威胁患 者的生命。
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（“中浆”）是由于黄斑区脉络膜血管的异常渗漏引
起血视网膜外屏障功能破坏，患者由于黄斑区视网膜下渗液而发生视力下降、视物变形
等，少数患者病 变迁延不愈导致最终视力严重受损。
所谓光动力疗法（PDT），治疗时将一种特殊的光敏剂Visu dyne注入血管，当其在眼
内病变部位蓄积到一定量时，用一种特定激光照射病变将光敏剂激活，激活 的光敏剂释
放大量的自由基和单线态氧，破坏病变组织细胞结构，可导致病变的血管或肿瘤组织萎
缩，也可终止“中浆”患者脉络膜血管高渗漏状态或封闭视网膜色素上皮渗漏点，达到
治疗目的。该方 法最大特点是治疗过程对正常组织几乎没有或较少损害。
研究表明光动力疗法对以上疾病有较好的疗效 ，患者经过治疗后眼底异常血管被封
闭，肿瘤组织萎缩，黄斑区视网膜下液吸收，从而使患者视力稳定或 得以改善。
手术潜在风险和对策
以下是光动力疗法可能发生的一些风险，有些不常见的风险 可能没有在此列出，具
体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我 手术
的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的 恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）我理解尽管采用Visudyne进行PDT 治疗是很好的治疗手段，但它仍然不是针对病因治
疗，有的患者病情重，视网膜结构已严重破坏，治疗效 果仍可能不佳。有些患者一次
治疗后病变可复发，可能需要重复治疗。有的患者每年甚至需要治疗3次以 上。
2）我理解在进行了PDT治疗后24小时内， 我会对光极为敏感，如果我在强光中的时间过长，我可能出现光敏反应，类似日光烧灼。因此，治疗后需避光48小时，不要驾驶
任何交通工具 。
3）我理解如果注射部位有药物渗出，可能会有疼痛，出红疹。局部皮肤需覆盖避光。
4）我理解部分患者注射时会感到背痛、头痛、眼痛、恶心，注射结束症状渐渐消失。
5）我理解个别患者在治疗后一段时间内视力下降，但多能逐渐恢复。
6）我理解治疗后病变组织形成瘢痕，PDT后患者仍可能存在视物变形或视力下降。
7）其 他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特
别注意的其他事项，如 ：

4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者
有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血
管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：



一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择
我的医生已经 告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且 解答了我关于此次手术的相关问题。
我理解我所患疾病的复杂性，理解由于本治疗方法自身的局限性 而可能无法将
疾病根治，理解由于疾病本身容易复发或疗程本身需要而导致多次治疗。
我理解我所患的疾病可能需要联合其他方法综合治疗。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我了解PDT治疗费用昂贵，并决定接受治疗。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织 或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期

医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险 、
可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名 签名日期
27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书
北京大学人民医院眼科
吲哚菁绿血管造影检查知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
眼底疾病包括多种眼底病，其中包括脉络膜疾患如脉络膜炎症、肿瘤和老 年性黄斑
变性等变性病。上述疾病均可引起患者视力下降、视物变形等。延误诊治可造成严重视
力损害。脉络膜肿瘤更需早期诊断及治疗。
医生已告知我患眼底疾病，需要进行吲哚菁绿血管造影检查。
吲哚菁绿血管造影检查是诊断眼 底疾病，特别是对多种脉络膜疾病进行诊断、鉴别
诊断以及观察病变变化和评估疗效的重要检查方法之一 。尤其对老年黄斑变性的诊断、
脉络膜肿瘤的鉴别诊断和眼底出血原因的确定具有独特的价值。方法是将 造影剂吲哚菁
绿经静脉注入受检者，并进行眼底照相，动态观察造影全过程眼底病变的图像，并记录。
吲哚菁绿是一种水溶性染料，静脉注入体内后，大部分药物经肝脏以游离形式由胆
汁排出。染料 在血液中半衰期较短，仅3-4分钟。多数患者对造影剂吲哚菁绿有较好的
耐受性。
手术潜在风险和对策
以下吲哚菁绿血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有 些不常见
的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我
可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的 恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）、心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能不良的患者忌用。
2）、高血压病患者需高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。
3）、对吲哚 菁绿过敏者禁用。因吲哚菁绿染料中含碘，故对碘过敏的患者禁忌。过
敏性体质者及哮喘病患者慎用或不 用。
4）、一般患者注射造影剂后无明显不适反应。
5）、常见的不良反应是较轻的恶心、呕吐和荨麻疹等。
6）、有时出现严重不良反应可能发 生呼吸困难、喉头水肿、低血压和休克等。其他
十分罕见的风险未在此列出。
7）、其他：除 上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及
家属特别注意的其他事项，如：

4． 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者
有吸烟 史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血
管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：



出现轻度不良反应恶心、呕吐常可自行缓解。出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现
上述严重不良 反应需立即进行急救处理
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择
我的医生已经告知我进行吲哚菁绿血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、
检查方法，和 进行这项检查可能发生的一定风险、不良反应，以及处理方法。
我已知情，我同意接受吲哚菁绿血管造影 检查。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权 医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期

医生陈述 < br>我已告知患者进行吲哚菁绿血管造影检查对患者的诊疗作用、检查的注意事项、检查方
法和这一检 查有可能发生的不良反应及风险。

医生签名 签名日期
28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书
北京大学人民医院眼科
玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有 ，需要在
麻醉下进行
玻璃体腔注射药物手术。
由糖尿病视网膜病变、视网膜 静脉阻塞、葡萄膜炎等疾病引起的黄斑水肿严重危害
患者的视力，如果不进行治疗，很多患者将在数周或 数月后发生黄斑囊样变性，从而造
成患者进一步的视力损害。
曲安奈德是一种长效糖皮质激素 ，具有消炎、抑制细胞增生、减少渗出等作用，通
过玻璃体注药术将曲安奈德带入玻璃体腔，逐渐作用在 水肿的视网膜，对减轻黄斑水肿
有一定疗效，可以稳定视力或减缓视力下降。
然而，尽管文 献报道曲安奈德治疗黄斑水肿取得一定疗效，但它仍然不是针对病因
的治疗，有些患者病情较重或原发疾 病未获控制而治疗效果不佳。有些患者治疗后黄斑
水肿可能复发，也可能需要重复治疗。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内
容。
手术潜在风险和对策
以下是玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术常见的一些风险，有些不常见 的风险可
能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的
医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的 恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1) 高眼压；
2) 白内障；
3) 球结膜下出血；
4) 角膜上皮损伤；
5) 术后炎症反应；
6)
假性前房积脓：激素结晶进入前房
；
7) 无菌性玻璃体炎；
8) 眼内炎：文献报道，发生率为 % ；
9) 眼内出血；
10) 视网膜脱离；
11) 黄斑水肿病情不能控制；
12) 术中可能根据情况改变术式；
13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗；
14) 其他：除上述情况外，本医疗措施尚有 可能发生的其他并发症或需提请患者及家
属特别注意的其他事项，如：

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史 ，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管
意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：



一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择
我的医生已经 告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解 答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。

患者签名 签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期

医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其 它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期