英孚英语和舞动美语哪个好视网膜脱离巩膜扣带手术的历程与新动向

2020年10月22日发(作者：管世灏)
视网膜脱离巩膜扣带手术的历程与新动向

应海燕（综述） 王方（校审）
200080，上海市，上海交通大学附属第一人民医院眼科

[摘要] 自192 9年开始视网膜脱离手术治疗迅猛发展。其中，巩膜扣带术作为一项经典术式，广泛运
用于治疗孔源性视 网膜脱离，主要发展为三种手术：巩膜缩短术、巩膜外加压术和环扎术。近些年来，有
关于治疗单纯性的 孔源性视网膜脱离（PVR B-C），巩膜扣带术和玻璃体手术的临床随机对照研究发现，两
种手术方 式的视网膜复位率无明显差异；在早期视功能恢复中，巩膜扣带术组的患者优于初期玻璃体手术
组的患者 ；术后增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的发生率，初期玻璃体手术组明显高于巩膜扣带术组。封
闭裂 孔是治疗孔源性视网膜脱离手术最基本的原则。选择创伤小，视网膜复位率高，预后佳，并发症低的
手术 是每一位视网膜脱离外科治疗医生任重而道远的责任。


[关键词] 视网膜脱离；巩膜扣带术；玻璃体手术；增生性玻璃体视网膜病变；视功能；视网膜复位率

上世纪初，视网膜脱离被认为是不治之症，直到1929年Gonin提出漏水的裂孔是导致
视网膜脱离 的原因。Gonin以后，对视网膜脱离的手术方法和材料进行了许多改进和发展，
逐步形成了经典的巩 膜外缩短术，巩膜外硅胶加压术和环扎术。70年代以后，随着玻切机
以及各种眼内填充物的发明，玻璃 体手术日益成熟，然而，在治疗孔源性视网膜脱离，应用
得最广还是视网膜脱离巩膜扣带手术。
一，巩膜扣带术( scleral buckling)
巩膜扣带术的实质是在眼球壁上 造成巩膜的向内压陷以顶压裂孔,缓解或消除玻璃体的
牵拉,缩小玻璃体腔,促使脱离的视网膜神经上皮 层与色素上皮层接触。
1.巩膜缩短术
1904年Müller 开始做全层巩膜缩短术， 即切除一条巩膜后，再将两边的巩膜缝合，通
过缩短巩膜，产生内陷凸嵴，使色素上皮能靠上脱离的视网 膜。后来虽屡经改进，但缩短巩
膜的地方始终没有针对视网膜裂孔，所以手术后效果并不理想。1953 年我国的赵东生教授
[1]
发明裂孔直接定位法，将巩膜缩短作在视网膜裂孔处，使内陷凸嵴直 接压在裂孔位置，手术
治愈率明显提高。由于巩膜缩短术的关键是要求放出较多的视网膜下液才能使缩短 的巩膜对
位关闭，所以适用范围局限，手术费时且并发症较多，如眼球破裂，玻璃体视网膜嵌顿，术后继发性青光眼。另外，巩膜缩短难以压到整个裂孔，尤其是后缘，造成裂孔封闭不良，不
能完全愈 合，此时视网膜脱离复发率高。所以，逐步被巩膜加压术和环扎术取代，但是其在
视网膜脱离手术发展的 历史意义仍值得重视。
2.巩膜加压术
最早的巩膜加压术是1937年Jess开展的,他 用纱布作为巩膜外加压物，使得眼球壁内陷，
脱离的视网膜靠近脉络膜。50年代后逐渐形成了两种加压 术，一种是Schepens和赵东生的层
间巩膜电凝后的层间巩膜加压，植入材料有自身巩膜合异体组 织如肋软骨、牛心包、阔筋膜、
人工尼龙线等；另一种是Custodis的全层巩膜电凝裂孔和全层巩 膜表面加压术，用缝线固定
多聚酯加压块。1964年，Lincoff改良了Custodis的手术 ，发展为冷凝封闭视网膜裂孔和硅
海绵直加压手术。
90年代后期，在国外一些著名视网膜外 科治疗专家的积极推崇下，开始了视网膜不放
液最小量节段性加压术，即“眼外最小量手术”。该术式包 括三个要点： 冷凝封闭视网膜裂
孔；针对每一个裂孔，在相对应的巩膜外安置硅海绵作垫式直加压；不 放视网膜下液。眼外
最小量手术具有手术创伤小，没有放液带来的并发症。 Kreissig的一项前瞻性研究
[2]
，观
察了107例采用眼外最小量手术的 患者，每位患者的随访超过15年，一次手术后视网膜复
位达到93%，最终视网膜复位率为97%。国 内童峰峰等人
[3]
对57只PVR膜加压术后观察发现一次手术的 复位率91.2%。谢桂军，惠延年等人
[4]
对37例孔源性视网
膜脱离的患者进行 巩膜外加压手术治疗，他们对手术方式进行了一定的修改，34例患者均
采取放出视网膜下液处理，一次 手术复位率是92%，未出现放液并发症。宋虎平
[5]
比较了节
段性外加压与巩膜环 扎加压治疗原发性视网膜脱离成功率分别在86.93%和83.90%，相比之
下无显著差异。 根据Kreissig的2次大型临床研究统计
[2][6]
，分析视网膜最小量眼外手术 失败原因，初期
失败原因主要是没有封闭漏水的裂孔(7.4%,5.6%)，即遗漏裂孔孔或是不适当 的垫压。因此,
提出最大量的术前视网膜检查才能带来最小量的手术。在裂孔区域有较多视网膜下液时, 选
择加大放射状垫压，以确保视网膜复位后裂孔落在加压嵴上。
为了进一步减少不放液最小量 节段性垫压手术的创伤，国外一些视网膜外科治疗专家开
始使用Lincoff-Kreissig球囊 ，对视网膜裂孔进行暂时性的加压，待裂孔封闭后，取出球囊，
避免加压材料存留。球囊垫压有以下特点 ：①应用限于位于上方或下方的1个裂孔、或在一
个钟点内的一组裂孔的视网膜脱离；②球囊不用缝线固 定；③一周后取出球囊。取出球囊后，
仅靠冷凝或光凝诱发的视网膜粘连来封闭裂孔，维持视网膜的复位 ，这时冷凝造成的粘连已
经变得比自然视网膜间的粘连强4倍。该手术从眼外封闭裂孔，而且不再眼球壁 上留下垫压
物，把视网膜脱离最小量手术发挥到了极致。
该术式的优点是暂时的球囊垫压消除 了感染，硅胶海绵的脱出，复视等节段垫压的并发
症；不足之处是取出球囊后，裂孔再开以及无法长期缓 解玻璃体对视网膜的牵拉。目前该项
术式因为球囊材料问题未形成普及。
3．环扎术
在Gonin时代，有部分学者把对漏水裂孔区的治疗扩大为裂孔所在的整个象限，1931
年Gui st在相当于裂孔处创造了许多巩膜钻孔，并用氢氧化钾烧灼脉络膜，Lindner切除条
形巩膜后用 氢氧化钾烧灼脉络膜，Safer将一排打孔钉放置在裂孔后的半圆形区，将它们与
透热电极相连，造成 一个凝固的屏障。共同目的是在裂孔之后产生组织的炎症反应，通过视
网膜粘连“屏障”，限制裂孔，保 存后极部的视网膜。这种“屏障”学说逐渐被发展，1953
年Schepens,1958年Arru ga扩大成为放出视网膜下液的环扎手术。既可有效顶压裂孔
,同时
又能产生
360< br>°的持久环扎嵴
,
形成一个假的“锯齿缘”
,
同时具有封闭未查到的视 网膜裂孔
的优点
,
适用于多发裂孔性
视网膜脱离
和广泛的视网膜变性 、未发现视网膜裂孔者、无晶状
体眼视网膜脱离术同时行预防性环扎者。
然而，这种术式对眼 球的干扰过大，如角膜表面形态改变，晶状体虹膜隔前移，高阶像
[7][8 ,9]
差的显著 性增加，眼球变形，眼前段组织缺血和继发性青光眼视网膜和脉络膜的血循
环受阻等并发症而影响视功能 。另外，手术引起的组织炎症反应和硅胶的异物反应，导致纤
维疤痕组织增生，疤痕组织包绕环扎带生长 ，紧紧“箍”牢眼球，给患者带来明显的眼部不
适感。1996年，Lincoff开始对有环扎带的眼 进行环扎带剪断，临床观察发现，环扎带剪断后
[10]
血流受阻情况可以得到明显改善，术眼 的搏动性血流量由原来对侧眼的49.2%变成85.6%。
二、巩膜扣带术（
scleral buckling surgery SB
）和玻璃体手术（
primary pars
plana vitrectomy PPV）
治疗孔源性视网膜脱离
无论是节段巩膜外加压还是环形扣带 ，因为离不开硅胶，所以异物始终滞留的问题缺
乏恰当的解决方法。为了减少硅胶植入，近年来，出现了 一种玻璃体手术替代巩膜扣带术的
倾向。Minihan等
[11]
报道1999年在 英国有近23的孔源性视网膜脱离进行了玻璃体手术治疗。
在台湾，首选玻璃体手术治疗孔源性视网膜脱 离由1997年的47.3%增长为2005年的61.2%
[12]
。
忽略非手术因 素外，可用巩膜手术治疗的患者用玻璃体手术治疗，究竟预后如何？一些国外
学者从术后二者的复位率和 视功能进行了大型的多中心的临床随机对照研究。
1． SB和PPV治疗孔源性视网膜脱离（PVRB-C）的视网膜复位率比较
Tewari
[1 3]
（2003）报告巩膜扣带术组（SB组）的手术一次复位率达到70%；玻璃体手术
组（ PPV组）手术一次复位率为80%。Halberstadt
[14]
(2005)发现 S B组和PPV组复位率为88.9%
和82.13%,复位率相比无统计学意义。Azad
[1 5]
(2007) SB组的手术一次复位率达到81%，PPV
组手术一次复位率达到80% ，两组最终复位率均为100%，在Kroiyama
[16]
(2007)的临床随机对照观察中，SB组和PPV组的手术一次复位率均达到91%。
对于人工晶状体眼或无晶状体眼的 视网膜脱离患者，Sharma
[17]
（2005）发现SB组和PPV
组的手术最 终复位率均为100%。同年，Brazitikos
[18]
报道SB组手术最终复位率为9 5%， PPV
组是99%。
Ahmadieh
[19]
（2005）报道的 复位率分别是68.2%和62.2%。
这些临床研究表明，无论是有晶状体眼，还是无晶状体眼或是 人工晶状体眼，SB手术
和PPV手术的网膜复位率无明显差异。
2. SB手术和PPV手术术后最佳矫正视力（Best corrected visual acuity ,BCVA）
(logMar)的比较
在Azad
[15]
对患者（术前SB组BCVA 1.48，PPV组1.78，p-value>0.05）的 随访中发现，SB
组的术后一周，BCVA即可达到0.78,而PPV组术后一周，BCVA=2，术 后半年才达到0.6。
Heimann
[20]
(2008)

对 有晶状体眼和人工晶状体眼分组进行临床观察，发现在有晶体眼的
视网膜脱离患者中，SB组的术后一年 的视功能恢复明显优于PPV组（BCVA=0.330.48），而
在人工晶体眼或无晶体眼组的患者 中，这两种术式对视功能的恢复无明显差异。
3. SB手术和PPV手术术后术后PVR (proliferative vitreoretinopathy)发生率的比
较
Azad
[15
]
报道SB组的术后PVR发生率0，PPV组术后PVR发生率1 0%；Kroiyama
[16]
观察到SB
组的术后PVR发生率4%，PPV组 术后PVR发生率9%。SB组的术后PVR发生率明显低于PPV组。
[21]
Kreiss ig认为，采用最小的眼外的手术使得视网膜复位，可避免血房水屏障的破坏，阻止
PVR的连续性。
[22]
近年来，有关PPV手术的其他并发症报道屡见不鲜。Afrashi等报道了PPV 手术治疗的
患者中，7%的患者发生医源性裂孔，术中晶状体的损伤>9%和术后白内障的发展进程远远 迅
[23]
猛于对侧眼。青光眼医生发现进行PPV手术的患者，术眼的眼内压明显高于对测眼 ，有68%
[24]
人单侧术眼出现开角型青光眼。另外，还有国外学者观察到，部分接受PP V手术治疗的患
[25]
者出现了眼肌麻痹，产生斜视，复视。
孔源性视网 膜脱离的手术治疗经过了80年的变迁，各种手术方式交叉发展。玻璃体手术
的高速发展促成了视网膜脱 离手术从眼外到眼内转向的趋势。然而，无论何种术式，封闭漏
水的裂孔仍然是视网膜脱离手术的一条经 典原则。对于单纯性的孔源性视网膜脱离，视网膜
脱离眼外手术的复位率与眼内手术相差无几，术后并发 症少，术后早期视功能恢复佳，手术
花费少，对手术设备要求低。由于玻璃体手术后高PVR发生率应严 格掌握手术适应症。

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