39周胎儿双顶径标准阵发性室上性心动过速

2020年10月21日发(作者：孔丘)
阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速(PSVT)简称室上速，指室上性期前收缩连
续3次或3次以上，主要由希氏束分叉以上的心脏组织异常活动所致，
包括窦房结、心房、房室 结、希氏束，部分类型还包括心室肌参与所
致的心动过速。目前一般认为包括房室结折返性、房室折返性 、窦房
结折返性以及折返性或自律性房性心动过速。前两者约占90％。
【诊断要点】
1．多见于无器质性心脏病的病人，发作方式呈突发突止。
2．症状：发作时感心悸、焦虑不 安、多尿、眩晕，严重者晕厥、
心绞痛甚至心力衰竭、休克。症状轻重与心室率及持续的时间长短有关，亦与原有的心脏病的状况有关。
3．第一心音的强度恒定，心律绝对规则，脉速。
4．心电图：
a．心室率150～250次／分，节律规则；
b．Q。RS波正常，当伴室内差异性传导阻滞时，QRS波增宽；
c．P波呈逆传型，可位于QRS波前、QRS波之中或之后，P波与
QRS有恒定关系；
d．ST—T有继发性改变。
5．心电生理检查：食管调搏或腔内电生理检查证实有房室结双
径路或房室旁路；心房、心室程序刺激可诱发和终止心动过速。
6．持久性交界性反 复性心动过速(PJRT)的电生理特征：①旁路
常位于后间隔部，有递减性传导特性。②心动过速时于 希氏束不应期
发放心室早搏刺激可使心房提前激动。③心动过速时最早逆传A波位
于冠状窦口附 近。④多见于青年人。此种心动过速需同快一慢型房室
结折返性心动过速和房性心动过速鉴别。
【治疗程序】
1．终止心动过速的发作措施：
(1)刺激迷走神经的方法(物理措施)；
(2)药物治疗；
(3)经食管心房调搏术；
(4)直流电复律。
2．预防心动过速的复发的措施：
(1)药物治疗；
(2)经导管射频消融术；
(3)外科手术治疗。
【处方】
处方1终止窄QRS波室上性心动过速依次可选择下述药物：
(1)普罗帕酮 35～70 mg
5％～10％GS 20ml
Sig：静注(缓)st。
(2)维拉帕米 5～10mg
5％～10％GS 20ml
Sig：静注(缓)st。
(3)腺苷 6～12 mg静注st(快)
或 ATP 10～20 mg静注st(快)
(4)毛花苷C 0.4～0.8 mg
5％GS 20 ml
Sig：静注(缓)st。
(5)胺碘酮 150mg
5％GS 20 m1
Sig：静注(缓)st。
处方2预防室上性心动过速可选择下述药物：
(1)普罗帕酮 150～200 mg tid
(2)维拉帕米 40～80 mg tid
(3)地高辛 O.125 mg qd或bid
(4)普萘洛尔 20～30 mg tid
(5)美托洛尔或阿替洛尔12.5～25 mg bid
(6)胺碘酮 O.1 g qd
处方3导管射频消融(RFCA)
对房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速的 有效率在
95％以上。对反复发作或不愿药物治疗的病人首选。目前已成为较安
全、有效的方法 ，逐渐替代了药物预防性治疗。
【警示】
1．室上性心动过速的治疗：包括发作的终止以及 长期预防复发
治疗。急性发作处理前首先了解病人是否存在器质性心脏病变，病人
的耐受情况以 及以往发作时的情况。有些病人仅休息和镇静即可使心
动过速终止，多数病人需要进一步处理。
2．刺激迷走神经的方法如物理方法：
①Valsalva动作；
②诱导恶心；
③将面部浸没于冷水中；
④在医护人员的监护下行颈动脉窦按摩、压迫眼球的方法可望在
一部分的病人中终止心动过速。
虽简单易行，但成功率低。颈动脉窦按摩时须注意应仰卧位，勿
双侧同时按摩，高龄或脑血管病 者慎用；Valsalva动作为深吸后屏
气，并用力作呼气动作或深呼气后屏气并用力作吸气动作。压 迫眼球
法对青光眼和屈光不正者禁用。
3．静脉给药终止窄QRS波室上性心动过速选用处方1：
①腺苷：以6～12 mg快速静注。国内多使用ATP，从10 mg以
内开始，一次静注量不超过20 mg，本药最大的 优点是作用时间短，
约数秒至十余秒。副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性
心动过 缓、房室阻滞，偶可引起短阵室性心动过速。不少病人可出现
较长时间的窦性停搏。因此，给药时应心电 监护，从小量开始。
②维拉帕米：首次5 mg缓慢推注，无效5～lO min后可重复再
给。理论上已知显性预激综合征并心动过速不作首选。因本药抑制房
室结时对旁路几乎无作用，如心动过 速转为心房颤动心室率可能更
快，导致更严重的心律失常的发生。如病人合并心力衰竭、低血压或
宽QRS波心动过速，尚未明确性质时，也不应选用。
③普罗帕酮：常规首剂70 mg，10 min后可重复1次，静注总量
不超过210 mg。
④毛花苷C O.4～0.6 mg，10～15 min注完以后每2～4 h O.2～
0.4 mg总量不超过1.2～1.6 mg，因起效慢，已被上述药物取代。理
论上已知显性预激综合征并心动过速也不作首选。
⑤胺碘酮：按5 mg㎏静注，一般首剂150 mg，无效时隔10～
15 min重复1次，该药在体内半衰期较长，通常不作首选。
4．虽然目前有效终止心动过速的 药物很多，ATP、维拉帕米、普
罗帕酮仍是一线用药。三种静脉给药的成功率相同，以ATP发挥作用
最快但持续时间短暂，不适合短时间内反复发作者。普罗帕酮和维拉
帕米终止心动过速的时间略 长，静脉注射后疗效持续时间可达30～
60 min，继之静滴可较长时间维持疗效。因此对部分易于 短时间内复
发的病人，后两者药物均优于ATP。对少部分伴有器质性心脏病的病
人，诱发和加 重心功能不全，此时洋地黄类制剂是大多数临床医师选
的药物。部分女性和老年病人，发作室上性心动过 速可伴血压明显下
降，这种情况可能与心排血量降低、外周血管扩张、多汗等因素有关，
此时选 择升压药物治疗可获得较好的效果，往往使血压升至正常或略
高的水平时心动过速就随之终止。对老年、 器质性心脏病、显著高血
压、甲状腺功能亢进或急性心肌梗死者忌用。由于老年病人在心动过
速 终止后易出现窦性心动过缓或停搏，应在心电监护下进行药物治
疗。
5．程序电刺激 ：经食管心房调搏或经心内超速抑制或程序电刺
激心房或心室可终止心动过速的发作。多在常规药物无效 或存在有窦
房结功能不良的病人临时选用。
6．直流电转复：应在洋地黄或普萘洛尔 (心得安)使用前考虑，
如病人出现心功能失代偿的情况则早期考虑电转复。
7．外科手术：基本放弃。