柬埔寨吴哥窟巨乳颈部淋巴结继发恶性肿瘤入院记录

2020年10月21日发(作者：毕庆堂)
***
医院

***
HOSPITAL
入院记录

姓名：
***


住院号:
***


姓名：
性别:
年龄：
民族：
职业：
婚姻：

***

女
42岁
汉族
职员
已婚
出生地：
现住址：
联系方式：
入院日期：
记录日期：
病例陈述者：
***

***

***

2020年02月04日 15:34
2020年02月04日 15:53
本人
主 诉: 双侧甲状腺癌术后4年余，发现颈部淋巴结肿大1年。
现病史：患者因“甲状腺癌（双侧）”于2016年1月19日在我科全麻下行“全甲
状腺切除 +双侧喉返神经解剖+右侧中央区淋巴结清扫术”，手术顺利，术后恢
复良好，术后无声音嘶哑，无饮水 呛咳，无手足及面部麻木、抽搐。术后病
理：（双侧）甲状腺乳头状癌，左叶肿瘤大小0.3×0.3× 0.2cm，肿瘤未累及甲
状腺被膜，右叶肿瘤大小为1.8×1.3×1.0cm，肿瘤累及甲状腺被 膜，周围伴结
节性甲状腺肿改变，淋巴结查见转移性癌（35）。术后行131I进一步治疗，后
一直口服优甲乐抑制治疗。1年前复查时发现颈部淋巴结肿大，一直复查随诊，
近期在医科院肿瘤医院 行彩超检查提示左颈IV区两肿大淋巴结，考虑LNM。患者
要求进一步治疗来我院就诊，经门诊检查以 “颈部淋巴结转移，甲状腺癌术
后”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正 常，
体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病 、
脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防
接种史不详。
***
医院

***
HOSPITAL
入院记录

姓名：
***


住院号:
***

个 人史：生于
***
，工作来
***
，久居
***
市，无疫区 、疫情、疫水接触史，无
牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质< br>接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：，月经周期规则,月经量中< br>等，颜色正常。无血块、无痛经；26岁结婚，育有1子，配偶及子女体健。
家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
病史及个人信息已阅，属实： 2020年
02月04日
体格检查
T：36.1℃ P：82次分 R：18次分 BP：11177mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如， 自主体位，神志清楚，查体
合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛
痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。无眼
睑水肿，结膜正常 ，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正
常。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力 正常。鼻外形无异常，鼻通气良
好，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏 斜、
震颤，齿龈正常。咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈部查体见专科检查。胸廓
正常，胸骨无 叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，
语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊清音，肺 下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿
性啰音胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩 擦感，心
浊音界正常，心率82次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
桡动脉 ：脉率82次分，脉律规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管
***
医院

***
HOSPITAL
入院记录

姓名：
***


住院号:
***

搏 动征，无股动脉枪击音。腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动
波，腹部柔软，无压痛、反跳 痛，腹部无包块。肝脾肾未触及，Murphy氏征阴
性。腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间， 肝肾区无叩击痛，腹部无移
动性浊音。肠鸣音正常，4次分。未听到血管杂音。外生殖器无异常。肛门及
直肠无疤痕及溃疡，无痔核。脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸
形，活动自如， 肌力、肌张力未见异常，关节正常，运动正常，浮肿部位下肢
无水肿，无静脉曲张。痛、温、触觉正常， 肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失
调。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正 常，
双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：颈部对称，可见横行手术瘢痕，甲状腺未扪及。颈部未扪及明显肿
大淋巴结。
辅助检查
检查日期
[检查日期]
[检查日期]
[检查日期]
项目 检查号 结果 检查单位
[检查单元]
[检查单元]
[检查单元]
[甲状腺彩超] [检查号] [结果]
[项目]
[项目]
[检查号] [结果]
[检查号] [结果]


初步诊断
1、颈部淋巴结继发恶性肿瘤
2、甲状腺术后
[初步诊断]


***
医院

***
HOSPITAL
入院记录

姓名：
***


住院号:
***

***