襁褓什么意思早产临床教学查房记录(模板)

2020年10月20日发(作者：骆上翌)
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临床教学查房
承担科室（病区）：产科 时间：2016-03-09
地点： 产科病区 记录人：
教学对象：规培医生史丽萍 段长胜 孙新荣 陈虎 王金磊
主管住院医师：史丽萍
主查医师（姓名及职称）：李英副主任医师
其他人员（姓名、职称、职务、科室）
姓名：刘媛媛 职称：主治医师 职务：无 科室：产科
姓名：朱桂萍 职称：主治医师 职务：无 科室： 产科
姓名：郑玉洁 职称：住院医师 职务：无 科室：产科
姓名：周佳芳 职称：护士 职务： 无 科室：产科
教学查房题目：早产 preterm birth premature birth
病例情况（主管医师汇报资料）：史丽萍汇报病史
姓名 年龄27岁；性别：女 职业：无
主诉：停经28+6周，
病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：
已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP20 14-06-19，EDC2015-03-26，平素月
经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+ 月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，
持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在 光明新区人民医
院产检并建册。彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、
甲功三项、OGTT等检查。行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕27
周曾出现“阴道少 量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚
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期无头 晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出现阴
道少量流血，咖啡色，无下 腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤
史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前 置胎盘，脐带绕颈一周，晚
孕，单活胎，超声孕周约30W30D。门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆 早产”收
入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重
增加约 10kg.
入院情况诊断及治疗方案：
查体：T36.7℃ P99次分 R20次分 B p11770mmHg，发育正常，营养中等，心
肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科 检查：宫高25cm，腹围92cm，
胎方位ROA，胎心音140次分，胎儿估重1500g，偶有宫 缩，未妇检，扩阴器
下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。入院诊断： 1）孕
1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前置胎盘 3）脐带绕颈
住院后病 情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日:晚孕，单
活胎，ROA。BPD74mm ，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在
子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫 颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎
盘完全性前置。入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完 全性前置胎盘，待产、保胎、
手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫 ，胎
儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周
偏小，胎 儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字
要求在我院保胎治疗。予绝对卧床 休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要
时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿 脑细胞治疗，地塞米
松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。
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点评（对病例情况汇报进行简评，是否完整，补充汇报中遗漏的情况 ，重点补充
近期病情演变以及提出需要解决的问题。）：



目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：1、硫酸镁是否继续使
用？2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？3、病人问什么时候出院？
体格检查情况记录：测Bp1 1770mmHg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕
7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25 cm，腹围92cm，胎方位ROA，
胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次分,规则。
主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关
的体检，纠正学 生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：1、测量血压时
手臂袖带与心脏位置置于同一水平；2、 摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双
膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。
主查医师归纳
规培医生发言：
1、逐条归纳病例特点：
史丽萍：该病例特点：1、孕30周无诱 因阴道流血病史符合前置胎盘典型病
史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态；3、妇科检 查排除宫颈炎
宫颈糜烂引起的出血；4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅
助 检查均明确该诊断。
段长胜：1、孕早期提示胎盘前置，孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病
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史；2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；3、无性生活及腹部受撞伤史，排除
胎盘早剥；4、无阴道壁及宫颈出血；5、体查未发现子宫强直收缩。
孙新荣：同意两位学姐总结的病 历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用
扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未 开，所以卧床休息
后未在继续出血。
2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。
陈佳：该病人诊断：1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前
置胎盘 3） 脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：①已婚育龄女性，孕1产0,平素
月经规则，因“停经30+1周， 阴道少量流血1天入院。②查体：宫高25cm，
腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次分，胎 儿估重1500g，偶有宫缩，未妇
检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血 块。③辅助
检查：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV3 7mm，
AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内
口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。鉴别诊断：1、胎盘早剥：支持点：
阴道流血病史；不 支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，
彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑 。治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正
贫血和预防感染。
韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前
置胎盘 3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。
3、主查老师提出问题：
问题1：早产的分类，该病人属于哪一类？
问题2：先兆早产 threatened preterm labor和早产临产pretermlabor的概念
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问题3：早产的治疗原则
问题4：使用地塞米松的剂量和时机？
问题5：抑制宫缩的药物
主管住院医师生发言：
1、针对实习学生的观点及看法进 行初步评价：同学们总结的非常到位，从病史
到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确， 治疗到位有效。
2、问题分析
该患者属于自发性早产
2、早产临产：1.规律宫缩伴宫颈管的进行改变 2.宫颈扩张1cm 3.宫颈展
平>80% slxgs:不规律无痛感不伴有宫颈管的缩短
3、若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下保胎到34周。
4、使用地塞米松的剂量和时机？ 孕34周前1周内有早产可能的病人都要用
药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。Q12小时停用。
5、1.肾上腺素能受体激动剂2.硫酸镁 3.阿托西班 4.钙通道阻滞剂 前列腺素
合成酶抑制剂
回医生办
向实习学生提问。
提问实习生：
问题1：早产的定义是什么？
早产的定义是：
问题2：早产的分类？自发性早产 未足月胎膜早破的早产 治疗性早产
问题3：早产的高危因素有哪些？
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答：多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感
染， 多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态，
妊娠中期彩超提示前置胎盘 等。
主查医师：大家回答很正确，有几个问题： 1、硫酸镁是否继续使用？2、病
人未做过糖尿病筛查，是否要做？3、病人问什么时候出院？
主查医师梅苏副主任医师发言：
1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的
提问。
首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的
诊断非常重要，这一点大家 都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位，
准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意 ，经过上级医师的指导相信以
后工作中能注意到。上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解 答都
非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。首先1、硫酸镁是否继续使用的
问题，书上 并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前置胎盘是无痛
性阴道流血，严格来说没有应用硫酸 镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，
使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥 离引起的出血，目前
宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。2、病人未做过糖尿病筛查，是否要
做？这个问题是肯 定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期
糖尿病。
3、病人问什么时候 出院？建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不
得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时 再次发生大出血，所以住院观察最
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为安全。
阐述查房疾病 相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），
向实习学生提问。
现在问 同学们几个问题，问题1：这个病人的前置胎盘类型是什么？依据是
什么？韩小薇答：完全性前置胎盘， 依据是：B超1月17日:晚孕，单活胎，胎
盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨 过宫内口约42mm，
胎盘完全性前置。
问题2：这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有 ，陈子馨补充：有，孕
早期近中期彩超提示胎盘前置。
问题3：检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么？
陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免 刺激宫口再次大出血”叶应青答：
“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送”
问题4：该病人治疗上要注意什么？
陈佳答：“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中 毒的情况，还要注
意饮食及睡眠，保证休息”
韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因
素，病因等给大家做个讲 解，前置胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中
期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖 宫颈内口机会较多，妊娠晚期
胎盘占据子宫壁减少到13或者14，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与 胎盘
边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。所以，中期B超
提示胎盘前置 者，不能诊断前置胎盘。分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖
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的 为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。高
危因素很多，大家都总结到 了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示
胎盘前置。检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫 颈会再次出血，只能用扩阴
器打开看看出血情况。
2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括 病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。
向住院医师提问。
针对病人情况请问住院医师几个问题 ，问题1：前置胎盘病因至今不清楚，
但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？答：高危因素有与子宫 内膜病变或损
伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜
血 管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫
下段，剖宫产疤痕可能妨碍 胎盘上移。增加前置胎盘可能性，在者，胎盘异常，
如双胎，巨大胎及副胎盘是前置胎盘高危因素，这个 病人虽没有上述情况明确的
因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。
问题2：该病人辅 助检查中还要注意观察什么？答：血常规有没贫血，贫血
者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧 气，提高胎儿血氧供应，要病人
自数胎动，发现异常立即上报医师。
问题3：前置胎盘的分娩 方式怎么选择？这个病人的终止妊娠方式？答：根
据前置胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都 是剖宫产，顺产适用于边
缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。
问题4 ：如何预防该病的发生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流
产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠 的妇女戒烟戒毒，加强产前检查和正确的孕
期指导，早期诊断前置胎盘，及时正确处理。
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以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
梅苏副主任医师发 言：骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病
变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关 。因为子宫内膜受损或病变导
致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养 ，胎
盘增大面积，延伸到子宫下段，辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平，
使子宫内 膜与胚胎发育不同步，导致前置胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能
导致前置胎盘，前置胎盘发生率双 胎较单胎妊娠高一倍，副胎盘的位置容易接近
宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前置胎盘选择 剖宫产时注意切口的
选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前备血，做好随时抢救的准备，尤其考虑凶险性前置胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与，术中发现胎盘
植入必要时切除子宫 。
4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）
梅苏副主任医师：该病的难点是疾病的处 理，原则上是：抑制宫缩，止血，
纠正贫血，预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间，包括 用药止血
及预防感染，每个病人的情况不同，要根据病情变化随时调整。该病重点是疾病
的分类 和诊断，因为不同类型的前置，处理和终止妊娠的方式是不一样的。所以
一定要掌握。
5、病 情评估：［①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相
关问题进行危险分层；②外科 患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者
一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。）］ 向实习学生及住院医师提问。
下面就终止妊娠讨论几个问题：
问题1：该病人什么时候终止妊娠？
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答：无阴道流血，无宫缩可以待产至足月后剖宫产。
问题2：术前要做什么准备？
答：术前讨论，备血及请上级医师参与手术。
问题3：术后注意事项有哪些？
答：注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染。
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
前置胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚，这个病人完全性前置胎盘，肯定
是手术结束妊娠， 只要不在继续出现阴道流血情况，待产至胎儿足月，若出现再
次大量出血，或者胎儿宫内缺氧，34周前 就促胎肺成熟后手术分娩，术前备血
及请上级医师参与手术。术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产 褥感染，术
中出血多及时输血治疗，能进食后口服补血药，子宫收缩差及时应用缩宫素。术
后抗 生素可以用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。
6、介绍新进展（诊断或和治疗）：
前置胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗上 将终止妊娠
的时间提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到36周，检查提示
胎肺 成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至36周自然临产者。所以给大家今
天讲的都是最新内容。 7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断
和治疗需要进行的检 查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风
险等：
这份病例诊疗上目 前没有发现什么不足之处，提出表扬，接下来要注意
观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复 查彩超了解胎儿成熟情况。
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胎儿成熟则择日手术。待产过程中出现异常随时手术。
8、确定下一步的治疗方案，根据患者 情况，进行健康指导。（①近期治疗方案：
治疗手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； ②远期治疗方案：治疗
目的和预期目标）：目前病情平稳，继续留院观察，胎儿成熟则择日手术。 主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结
要点：①通过本病例实习 医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容；②关于本病
例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还 存在的目前不可解释的问题，
需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题 ）：
通过这次学习大家对前置胎盘有了较深刻的认识，要求掌握其概念，分
类，临床 表现及治疗，要求了解高危因素及预防，关于相关资料建议参考《第八
版妇产科学》及《中华妇产科学》 。给大家布置的任务是前置胎盘手术中什么情
况下切除子宫？切子宫的时候要注意什么？

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