婴儿游泳有什么好处孕产妇健康管理档案表格填写示例

2020年10月18日发(作者：童咏)
第1次产前随访服务记录表
姓名： ××× 编号□□□－□□□□□
填表日期
孕妇年龄
丈夫姓名
孕 次
末次月经
既往史
家族史
个人史
妇科手术史
孕产史
身 高
体质指数
听 诊
2016年7月 14日
40岁
填表孕周10+1 10周
+1
×××

1
丈夫年龄
产 次0
37岁 丈夫电话 13
阴道分娩0 次 剖宫产 0 次
2017 年 1月 11日
1 □□□□□□
2016年5月4 日 或不详 预 产 期
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 无
1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他
无
3 □□

6 □□□□
1
46Kg
1无 ２有
1流产 0 2死胎 0 3死产 0 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0
167cm
16.49kgm2（体重身高2）
心脏：1未见异常2异常 1
外阴：1未见异常2异常 1
体重
血压 118 68mmHg
肺部：1未见异常2异常
阴道：1未见异常2异常
子宫：1未见异常2异常
1
1
1
1
妇科检查 宫颈：1未见异常2异常 1
附件: 1未见异常2异常
血常规
尿常规
血型
血糖*
肝功能
辅助检查
肾功能
阴道分泌物*
ABO
Rh*
血红蛋白值 120 gL 白细胞计数值4.6*10 L
9
血小板计数值 230*10 L 其他
尿蛋白 （-） 尿糖 （-） 尿酮体 （-） 尿潜血 （-） 其他
B型 RH（+）
12
4.2 毫摩尔L
血清谷丙转氨酶 30UL血清谷草转氨酶 32UL
白蛋白 45 gL总胆红素 15 μm o lL结合胆红素 11μm o lL
血清肌 酐 65 μm o lL 血尿素氮 3.5 毫摩尔L
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 1 □□
阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 1
乙型肝炎表面抗原 （-） 乙型肝炎表面抗体 （+）
乙型肝炎e抗原 （-） 乙型肝炎e抗体 （-）
乙型肝炎核心抗体 （-）
1阴性 2阳性 1
1阴性 2阳性 1
早孕约10周
乙型肝炎五项
梅毒血清学试验*
HIV抗体检测*
B超*
总体评估
保健指导
1 未见异常 2异常 1
1个人卫生 2心理 3营养 4避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知 6其他 1 2 3 4 5
转诊 1无 2有 1
原因： 机构及科室：
下次随访日期 2016 年8月 28日 随访医生签名 ×××
第2～5次产前随访服务记录表
姓名： ××× 编号□□□－□□□□□
项 目
随访日期
孕周(周)
主 诉
体 重
增 1-12周 1 kg
长 13-24周 5 kg
情 25-36周 5 kg
况 37-40周 1 kg
宫底高度
（cm）
腹 围
5个月76-89 cm
6个月80-91 cm
7个月82 -94 cm
8个月84 -95 cm
9个月86 -98 cm
胎位
胎心率
（120-160次分
钟）
血压（14060mmHg）
血红蛋白
（110-150gL）
尿蛋白
其他辅助检查*
分 类
120
（-）

1未见异常


1

2异常
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5其他

140 132
146
11070
112
（-）
B超
1未见异常
2

2异常：
偶及宫缩

11276 12670
110
（-）

1未见异常
1

2异常
152
13072
114
（-）
B超
1未见异常
2

2异常
双下肢浮肿

第2次
8.28
16+1 （
16～20周
）
无不适
48
第3次
10．8
22（
21～24周
）
偶有腹部坠痛
51
第4次*
11.19
28（
28～36周
）
无不适
54
第5次*
2017.1.20
37（
37～40
）
双腿浮肿
60
脐 耻之间 17-24.5 cm
28-31周23-31.5 cm
32-36周26-36.5 cm
29.5-38.5 cm
74 78
产
科
检
查
81 90

头位 头位
指 导
转 诊
下次随访日期
随访医生签名
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
7其他
卧床休息，注意
宫缩，腹痛加重随诊

1无2有
1
1无 2有
1

原因： 原因：
机构及科室： 机构及科室：

2016.10.8
×××
2016.11.19
×××
1.个人卫生 1.个人卫生
2.膳食 2.膳食
3.心理 3.心理
4.运动 4.运动
5.自我监测 5.自我监测
6.分娩准备 6.分娩准备
7.母乳喂养 7.母乳喂养
8其他
注意补钙
8
卧床时双下肢抬高

1无2有
1
1无2有
1

原因： 原因：
机构及科室： 机构及科室：

2017.1.20
×××
2017.1.27
×××
产后访视记录表
姓名： ××× 编号□□□－□□□□□
随访日期
体温
良好
一般健康情况
良好

110 70 mmHg
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
无
其 他
1

1

1

1

2017年3 月 14 日（出院3-7天）
36.5℃
一般心理状况
血压
乳 房
恶 露
子 宫
伤 口
分 类 1未见异常 2异常
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他
1


2


3


4


5

1无 2有
1

指 导
1

转 诊
原因：
机构及科室：
2017.3.25(产后42天)
×××
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为产妇出院后3
～
7天内由医务人员到产妇家中进行产后 检查时填写，产妇情况填写此表，
新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名： ××× 编号 编号□□□－□□□□□
随访日期
良好
一般健康情况
良好
一般心理状况
血 压
乳 房
恶 露
子 宫
伤 口
其 他
122 76
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常

mmHg
1

1

1

1

2017年 3 月 25日

分 类 1已恢复 2未恢复
1性保健
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他
1结案
2转诊
原因：
机构及科室：
×××
1

1


2


3
□□
指 导
1

处 理


随访医生签名
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。