王姬儿子儿童慢性咳嗽临床

2020年10月18日发(作者：夏东旭)

儿童慢性咳嗽临床浅析
【中图分类号】r635 【文献标识码】a 【文章编号】
1005-0515(2011)07-0340-01
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状, 有利于清除呼吸道分泌物和
有害因子, 但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成
严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广, 特别是胸部影像学
检查无明显异常的慢性咳嗽患者, 此类患者最易被临床医生所疏
忽, 很多 患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大
量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反 复进行各种检查,
不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。
慢性咳嗽的定义：目前认为咳嗽时间持续在 3周以上 ,（也有
学者认为咳嗽持续8周以上）又无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性
咳嗽 ,咳嗽往往是患者惟一就诊症状。慢性咳嗽的病因咳嗽是呼吸
系统常见的临床症状之一。
慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢
性咳嗽与感染无关, 无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能
除外感染时, 慎用糖皮质激素。
常见引起慢性 咳嗽有鼻后滴漏综合症、咳嗽变异性哮喘、胃食
道反流、嗜酸粒细胞性支气管炎、慢性咽喉炎、心因性咳 嗽等因等。
1 咳嗽变异性哮喘cva
1.1 定义: 咳嗽变异性哮喘cva是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是

其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道
高反应性。咳嗽为唯一症状 ，常在夜间和（或）清晨发作，多为干
咳；运动，冷空气和上感可诱发咳嗽或使其加重；有的病儿咳嗽有
季节性，如春、夏咳重；临床无感染症象，或经长期抗生素治疗无
效；使用支气管扩张剂可使咳 嗽缓解（基本诊断条件）；有个人过
敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；气道呈高反应< br>特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断。
4. 治疗: 咳嗽变异性哮喘cva治疗原则与哮喘治疗相同。大多
数患者吸入小剂量糖皮质激素加β激动剂即可, 很少需要口服糖
皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。
1.2鼻后滴漏综合症鼻后滴漏综 合征（pnds)，现称为上气道咳
嗽综合征（uacs）是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉 部,
甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。常表现
喉痒、疼痛，咳嗽，咯粘 液脓性痰，部份患儿喉部有分泌物流动感；
查体咽部淋巴滤泡增生，可呈鹅卵石样。常与急慢性、过敏性 或非
过敏性鼻炎、咽炎、鼻窦炎有关。经针对性治疗后咳嗽缓解。
治疗:依据导致uacs的 基础疾病而定。下列病因引起的uacs首
选第一代抗组胺剂和减充血剂: ①非变应性鼻炎。② 血管舒缩性
鼻炎。③全年性鼻炎。④普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马
来酸氯苯那敏, 常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始
治疗后数天至2周内产生疗效。各种抗组胺药对变应性 鼻炎的治疗

均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂, 常用药物为氯雷他
定或阿斯米唑等。鼻腔吸入 糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通
常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg 次)或等效剂量的其他吸 入糖皮
质激素,每天1～2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预
防作用,应用剂量2 0 m g 次,每天3～4次。改善环境、避免变应
原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫 治疗可能有效,
但起效时间较长。
抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠 佳
或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。
对慢性鼻窦炎的治疗,建议 采用下列初治方案应用对革兰阳性
菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。
内科治疗效果不佳时可行负压引 流、穿刺引流或外科手术。
1.3eb:定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支
气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。主要表现为慢性干咳，或晨咯少
许粘痰，痰嗜酸粒细胞常>0.03 , 但肺功能正常，无气道高反应性
的证据，pef变异率正常，糖皮质激素治疗效果好。
治疗: eb 对糖皮质激素治疗反应良好, 治疗后咳嗽消失或明显
减轻。支气管扩张剂治疗 无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗,二
丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量的其他糖 皮质激素,
每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可

联合应用泼尼松口服,每天10～20 m g,持续3～7 d。
1.4 gerc:1. 定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致
以咳嗽为突出的临床表现。gerc是慢性咳嗽的常见 原因。
①慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主②24 h食管ph值监测dem eester
积分≥12170, 和(或) sap≥75%。③排除cva、eb、pnds等疾病 。
④抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断gerc。
1.5治疗:①调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进
食, 避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕
卧位, 升高床头。②制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其
他类似药物) 或h2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物) 。③促
胃动力药:如多潘立酮等。④如有胃十二指肠基础疾病 (慢性胃炎、
胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相
应的治疗。⑤内 科治疗时间要求3个月以上, 一般需2～4周方显
疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。
以上 约占1岁以上儿童慢性咳嗽病因的80%以上。还有特异病原
感染、习惯性和心因性咳嗽呼吸道吸入、多 发性抽动症等原因。
2 慢性咳嗽病因诊断具体步骤如下:
2.1询问病史和查体,通过病史询问缩小诊断范围,有时病史可
直接提示相应病因, 如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用
acei类药物。
2.2 x 线胸片检查, 建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。x线胸

片有明显病变者, 可根据病变的形态,性质选择进一步检查。x线胸
片无明显病变者如有吸烟 、环境刺激物或服用acei,则戒烟、脱离
刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱 发因素,
则进入下一步诊断程序。
2.3 检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别 哮喘。通
气功能正常、激发试验阴性,进行诱导痰检查,以诊断eb。
2.4 病史存在鼻后滴流或频繁清喉时, 可先按uacs治疗,联合
使用第一代h1 受体阻断剂和鼻减充血 剂。对变应性鼻炎可加用鼻
腔吸入糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者,可摄鼻窦ct或行
鼻咽镜检查。
2.5 如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行
24 h食管ph值监测。无条件进行ph值监测, 高度怀疑者可进行经
验性治疗。
2.6 怀疑变应性咳嗽者可行spt、血清ige 和咳嗽敏感性检测。
2.7通过上述检查仍不能确诊,或 试验治疗后仍继续咳嗽者,应
考虑做高分辨率ct、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支
气管内膜结核及左心功能不全等疾病。
2.8 经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立另外部分 患者
可同时存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解, 应考
虑是否同时合并其他病因。
3 总结

小儿慢性咳嗽最常见病因为uacs和哮喘（包括cva），其次为
gerd，反复呼吸道感染 、特异性病原感染等；因年龄及地区而异。
全面可靠的病史和详细体格检查是正确诊断的前提；根据病史 选择
血常规、胸片、肺功能、痰嗜酸粒细胞计数及五官科检查（鼻窦ct）；
病因治疗为主，辅 以止咳和或化痰治疗。
作者单位：310000 杭州市萧山区党山镇卫生服务中心