人和狗交配会怀孕吗三级甲等、乙等眼耳鼻喉科专科医院评审标准(2019年版)可编辑版本

2020年10月16日发(作者：武衢)
上海市三级甲等、乙等眼耳鼻喉科专科医院评审标准（2019年版） 和平万岁整理


上海市三级眼耳鼻喉科专科医院评审标准

（2019年版）






上海市三级甲等、乙等眼耳鼻喉科专科医院评审标准（2019年版） 和平万岁整理
说 明
为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗 服务，提高
医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》要求 ，依据国家卫生健康行
政部门颁布的相关标准，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导 向，结合上海实际，制定《上海市
三级眼耳鼻喉科医院评审标准（2019年版）》。
本标准共有四类指标。
第一类指标为基本标准，评价医院公益性、依法执业和落实医改等内容 ，共20条，被评审医院必须逐条通过。
第二类指标为准入标准，评价医院运行、人员结构、重点学科 与人才梯队、科研教学能力等内容。满分为100分，
合格线：三级甲等眼耳鼻喉专科医院90分，三级 乙等眼耳鼻喉专科医院85分。
第三类指标为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。 共包括七个章节：医院功能与任务、医院
服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质 量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。第一章
至第六章共58节216条389款，用于医院现场 评价。现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C
为合格、D为不合格、E为不 适用（指卫生健康行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。判定
原则是要达到“ B”级者，必须先符合“C”级的要求，要达到“A”级者，必须先符合“B”级的要求。合格要求：
三 级甲等眼耳鼻喉科医院为“C级≥90%，B级≥60%，A级≥25%”，三级乙等眼耳鼻喉科医院为“C级≥ 80%，B
I

上海市三级甲等、乙等眼耳鼻喉科专科医院评审标准（2019年版） 和平万岁整理
级≥ 50%，A级≥15%”。第七章为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院的运行、医 疗质
量与安全指标的监测与追踪评价。
第四类指标为技术标准，评价医院的医疗服务能力。采 用“专科能力评价”的考核方法，满分1000分，合格线：
三级甲等眼耳鼻喉科医院为900分，三级 乙等眼耳鼻喉科医院合格线为800分。具体评价办法见技术标准的“评价方
法说明”。
在基 本标准通过的基础上，第二类、三类、四类标准均通过三级甲等眼耳鼻喉科医院合格要求的医院方可被评为
三级甲等眼耳鼻喉科医院，均通过三级乙等眼耳鼻喉科医院合格要求的医院方可被评为三级乙等眼耳鼻喉科医院 。
II


目 录
第一类 基本标准 .......... .................................................. ..................... 1
第二类 准入指标 ............. .................................................. .................. 2
第三类 管理标准 ................ .................................................. ............... 7
第一章 医院功能与任务 ............... .................................................. ........................... 7

一、依据医院的功能任务， 确定医院的发展目标和中长期发展规划................................. ......................... 7

二、坚持公立医院公益性，把社 会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务.............................. .................. 8

三、完成公立医院东西部扶贫协作与基层医疗机 构对口支援等政府指令性任务..................................... .......... 10

四、应急管理...................... .................................................. ............................... 11

五、承担突发公 共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治.......................... ........................... 13

六、开展健康教育与科普 宣传，普及疾病预防等相关知识.................................... ............................. 13

第二章 医院服务 .................................................. ............................................... 14

一、门诊服务管理............................... .................................................. .................. 14

二、预约诊疗服务............ .................................................. ..................................... 16

三 、入院、出院、转科、转院服务流程管理................................ ............................................. 16

四、基本医疗保障服务管理........................... .................................................. .............. 17

五、患者的合法权益............... .................................................. ................................ 18

六、投诉管理 .................................................. .................................................. ... 19

七、就诊环境管理........................... .................................................. ...................... 21

i


第三章 患者安全 ................................... .................................................. ........... 23

一、确立查对制度，识别患者身份............ .................................................. ....................... 23

二、确立特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序、步骤........................................ ......................... 24

三、确立手术安全核查制度， 防止手术患者、手术部位及术式发生错误................................ ..................... 25

四、执行手卫生规范，落实医院感染控 制的基本要求............................................ ......................... 25

五、高警示药物的管理，提高 用药安全.............................................. ................................... 26

六、临床“危急值”管理 .................................. .................................................. ........... 27

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生...... .................................................. ................. 27

八、防范与减少患者压疮发生........ .................................................. ............................... 28

九、医院安全（ 不良）事件管理........................................... ............................................ 29

十、患者参与医疗安全............................. .................................................. ................ 30

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ... .................................................. .......................... 30

一、质量与安全管理组织. .................................................. .......................................... 30

二、医疗质量管理与持续改进................................. .................................................. ...... 31

三、医疗技术管理........................ .................................................. ......................... 33

四、临床路径与单病种质量管 理与持续改进............................................ ................................. 35

五、住院诊 疗管理与持续改进.......................................... ............................................... 36

六、手术治疗管理与持续改进.......................... .................................................. ............. 40

七、麻醉管理与持续改进.............. .................................................. ............................. 43

八、急诊管理与持续 改进................................................ ............................................. 47

九、药事和药物使用管理与持续改进....................... .................................................. .......... 51

ii


十、临床检验管理与持续 改进................................................ ......................................... 60
< br>十一、病理管理与持续改进................................... .................................................. ...... 66

十二、医学影像管理与持续改进.................. .................................................. ................... 73

十三、输血管理与持续改进....... .................................................. .................................. 76

十四、医 院感染管理与持续改进........................................ ............................................... 82

十五、临床营养管理与持续改进......................... .................................................. ............ 88

十六、医用氧舱管理与持续改进............ .................................................. ......................... 89

十七、放射治疗管理与持续改 进................................................. ...................................... 91

十八、病历（案）管理与持续改进................................... .................................................. 94

第五章 护理管理与质量持续改进 ...................... .................................................. ........... 97

一、确立护理管理组织体系............... .................................................. .......................... 97

二、护理人力资源管理.. .................................................. ........................................... 98

三、临床护理质量管理与持续改进............................... .................................................. ... 100

四、护理安全管理.......................... .................................................. ...................... 102

五、特殊护理单元质量管理与监测 .................................................. .................................. 103

第六章 医院管理 ............................................. .................................................. . 106

一、依法执业.............................. .................................................. ...................... 106

二、明确管理职责与决策执行机制 ，实行管理问责制.......................................... .......................... 108

三、人力资源管理... .................................................. ............................................. 110

四、临床医学教育管理............................ .................................................. ................ 113

五、科研管理............... .................................................. ..................................... 113

iii


六、信息与图书管理................... .................................................. ........................... 114

七、财务与价格管理. .................................................. ............................................. 118

八、医德医风管理.............................. .................................................. .................. 121

九、后勤保障管理........... .................................................. ..................................... 122

十、医学装备管理.......................................... .................................................. ...... 127

十一、院务公开管理...................... .................................................. ........................ 132

十二、医院社会评价.... .................................................. .......................................... 132

第七章 医院管理统计指标 ................................. .................................................. ...... 134
第四类 技术标准 .......................... .................................................. .... 144




iv


第一类 基本标准
主 要 内 容
通过

服务范围覆盖多 个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。

承担专科急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域本专科急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。三级甲等眼 耳鼻喉科医院
医院功能

应立足本地、服务全国，面向世界。
规模与设置 医院规模和基本设置符合三级眼耳鼻喉科医院标准。

1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。全面实现药品零加成。
2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。
3．承担各级卫生健康行政部门指定的公共卫生任务。
医院公益性
4．积极参与落实分级诊疗政策，参与医联体建设。
5．执行政府指令，承担东西部扶贫协作、对口支援县医院及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。
6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。
7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。
8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度第三方评估的患者满意度≥85%。
1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况。 无公立医院绩效考核不合格。
2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。
3．卫生技术人员执业、大型医疗设备配置与使用、医疗技术应用无重大违规情况。
4．无重大违规收费情况。
依法执业
5. 无利用职务之便索取、非法收受患者财物或牟取其他不当利益等不正之风事件，并造成重大社会影响的行为。

6. 无因违反规定被市医疗保障部门中止定点医院医保结算关系或取消医保定点资格的情况。
7. 实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被通报或处罚的重大安全事故。
8. 无虚假医疗广告或属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。
9. 无一级甲等完全责任医疗事故或瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。








项 目
服务范围










1


第二类 准入指标
准 入 标 准（100分）
编号
1
评审项目
核定床位数
分值
5
评审标准
1.≥500 5分
2.＜500 0分
1.≥85% 10分
2.≥80% 9分
3.≥75% 8分
4.＜75% 0分
1.≤ 5天 10分
2.≤ 6天 9分
3.≤ 7天 8分
4.＞ 7天 0分
1.≥ 6.0：1 10分
2.≥ 5.0：1 9分
3.≥ 4.0: 1 8分
4.＜ 4.0：1 0 分
1.≥ 0.55 5分
2.≥ 0.50 4分
3.≥ 0.45 3分
4.＜ 0.45 0分
全院卫技人员总数：开放床位数
1.≥1.26：1 5分
2.≥1.20：1 4分
3.≥1.15：1 3分
4.＜1.15：1 0分
全院护理人员总数：开放床位数
1.≥0.6：1 3分
2.＜0.6：1 0分
2

2 床位使用率 10
3 出院患者平均住院床日 10
4 年门急诊人次：开放床日数 10
5 病例组合指数（CMI） 5
5
6 卫技人员配备比例
3

编号 评审项目 分值
2
评审标准
病区护理人员总数：开放床位数
1.≥0.4： 1 2分
2.＜0.4： 1 0分
1.临床科室科主任正高职称比例
（1）正高职称≥80% 3分
（2）正高职称≥70% 2分
（3）正高职称≥60% 1分
（4）正高职称＜60% 0分
2.医技科室科主任正高职称比例
（1）正高职称≥60% 2分
（2）正高职称≥50% 1分
（3）正高职称＜50% 0分
临床医技科室医师高级职称比例
1.高级职称≥20% 5分
2.高级职称≥18% 4分
3.高级职称≥16% 3分
4.高级职称＜16% 0分
1.硕士以上≥70% 6分
2.硕士以上≥60% 5分
3.硕士以上≥50% 4分
4.硕士以上≥40% 3分
5.硕士以上＜40% 0分
5
临床医技科室科主任职称配备和高级职
称医师比例
7
5
8 硕士及以上医师比例 6
3


编号 评审项目 分值 评审标准
重点学（专）科
1.国家级重点学科≥1个或国家级临床重点学（专）科≥2个 8分
2.国家级临床重点学（专）科1个或市医学重点学科≥2个 7分
3.上海市医学重点学科或上海市临床医学中心≥1个 6分
4.上海市医学重点专科≥2个 5分
为所在地区高等医学院校附属医院 3分
(教学医院不得分)
承担博士研究生教学工作
1.独立承担博士研究生教学工作，博士点数≥2个 3分
2.独立承担博士研究生教学工作，博士点数≥1个 2分
市级专科医师或住院医师规范化培训基地≥2个 2分
市级专科医师或住院医师规范化培训基地≥1个 1分
近3年承担国家级医学继续教育项目数
1.承担国家级医学继续教育项目数≥40个 2分
2.承担国家级医学继续教育项目数≥20个 1分
承担高等学校教材（教科书）编撰
1.副主编及以上 2分
2.编委 1分
9 重点学（专）科和专业质控中心 8
3
3
10 医学教育
2
2
2
4



编号 评审项目 分值 评审标准
近5年获得科研立项数（第一负责人为本单位）
1.国家级科研立项≥100项 3分
2.国家级科研立项≥50项 2分
3.国家级科研立项≥30项或市部级科研立项≥50项 1分
近5年获得科研成果奖项数（第一负责人为本单位）
1.国家级奖≥1项或市、部级一等奖≥2项 5分
2.市部级一等奖1项或二等奖≥2项 4分
3.市、部级二等奖1项或市、部级三等奖≥2项 3分
3
5
11 科研项目与成果
2
有国家药物临床试验机构 2分

2
市级及以上医学实验室
1.有市、部级医学重点实验室 2分
2.有市级医学实验室 1分
近5年获得专利项目数（第一获得者为本单位）
1.获发明专利≥3项 2分
2.获发明专利≥1项或实用新型专利≥5项 1分
有市级专业技术质量控制中心或牵头国家级重大科研项目（金额≥1000万）≥2项
+2分
2
附加分项
（三级甲等眼耳鼻喉科医院准入标准 合格线为90分，三级乙等眼耳鼻喉科医院准入标准合格线为85分）


5


6


第三类 管理标准
第一章 医院功能与任务

一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
1.1.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
1.1.1.1.C.1医院的功能与任务符合区域卫生发展规划和医疗机构设置规划。
1.1.1.1医院功能任务与目
标符合区域卫生规划。
1.1.1.1.C.2发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景。
1.1.1.1.B. 1医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院的宗旨、愿景、目标和功能任务。
1.1.1. 1.A.1持续改进有成效，医院的宗旨、愿景员工知晓，患者能感受，功能任务与区域发展规划同步。
1.1.2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。
1 .1.2.1.C.1医院制定中长期规划（内容包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年 度安排等）及
年度计划。
1.1.2.1根据医院的功能任
务，制定医院中长期规划 及
1.1.2.1.C.3医院的中长期规划及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共 同制定。
年度计划。
1.1.2.1.C.4医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会讨论通过。
1.1.2.1.B.1对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。
1.1.2.1.A.1持续改进有成效，中长期规划得到落实。
1.1.3医院有承担服务 区域内眼耳鼻喉科的急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1.C .1医院具备本区域眼耳鼻喉科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1. 3.1医院具备服务区域
1.1.3.1.C.2提供眼耳鼻喉科24小时急危重症诊疗服务。
内眼耳鼻喉科急危重症和
疑难疾病诊疗的设施设备、
1.1.3.1.B.1主管部门对眼耳 鼻喉科急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。
技术梯队与处置能力。
1.1.3.1.A. 1持续改进有成效，医院对眼耳鼻喉科急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。
7

1.1.2.1.C.2根据医院计划制定各部门、科室的年度计划。

二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务

1.2 .1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。公立医院资源主要用于公众服务， 控制公立医院特需服务规模。
1.2.1.1.C.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有“以 患者为中心”，优化质量、改进服务、降低成本、控制
费用的措施并执行。
1.2.1.1. C.2完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支1.2.1.1坚持公立医院公益
援社区等任务。
性，把社会效益放在首位，
1 .2.1.1.B.1科室对基本医疗服务、政府指令性任务完成情况有自查。
履行相应的社会责任和义
1.2.1.1.B.2主管部门有检查与监管。
务。
1.2.1.1.A.1持续改进有成效,医院住院床位有专门部门统一管理。
1.2.1. 1.A.2特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。
1. 2.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现 、救治、报告、预防等任务。
1.2.2.1.C.1有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点 传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，有专门部
门负责传染病管理工作。
1.2.2.1.C.2有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
1. 2.2.1根据《中华人民共
和国传染病防治法》和《突
发公共卫生事件应急条例》
等 相关法律法规，有健全的
传染病防治组织架构，承担
传染病的发现、救治、报告、
预防 等任务。
1.2.2.1.C.3有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相 对隔离的分诊点进行初诊，门诊、
住院诊疗信息登记完整。
1.2.2.1.C.4按照传染 病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
1.2. 2.1.C.5对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
1.2.2.1.C.6对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。
1.2.2.1.B.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。
1.2.2.1. A.1持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件。
8


1.2.2.2.C.1有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。
1.2.2. 2定期对全体医务人
1.2.2.2.C.2医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。
员进行传染病防治知识和
1.2.2.2.C.3根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。
技能的培训与传染病处置
演练。
1.2.2.2.B.1主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。
1.2.2.2.A.1持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。
1.2.3 按照《基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优 先合理使用基本药物。
1.2.3.1.C.1有贯彻落实《基本药物临床应用指南》和《基本药物处 方集》，优先使用基本药物的相关规定及监督体
1.2.3.1按照《基本药物临
系。

床应用指南》《基本和药物
1.2.3.1.C.2《基本药物目录》中的品种优先 纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”，有相应的采购、库存量。
处方集》及医疗机构药品使1.2.3.1.C.3使用基本药物的比例符合市级卫生健康行政部门的规定。
用管理有关规定，规范医师
1.2.3.1.B.1科室对医师使用基本药物情况有自查。 < br>处方行为，优先合理使用基
1.2.3.1.B.2主管部门定期对使用基本药物情况有检查、分 析、反馈。
本药物。
1.2.3.1.A.1持续改进有成效，基本药物在医院能够优先合理使用。
1.2.4实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
1.2.4.1.C.1实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并落实。
1. 2.4.1.C.2有与基层医疗机构双向转诊协议。医院门诊总服务台应设立“签约居民服务专窗”，为签约居 民提供咨
询、协调等服务。
1.2.4.1实行分级诊疗，医
1.2.4.1.C. 3建立基层医疗机构双向转诊信息平台，规范开展与基层医疗机构双向转诊工作，资料完整。
院应建立 与实施双向转诊
1.2.4.1.B.1主管部门对分级诊疗及双向转诊的管理有检查、分析、反馈。
制度与相关服务流程。
1.2.4.1.A.1持续改进有成效，分级诊疗及双向转诊工作落 实到位，为本市“1+1+1”签约居民提供的“两个50%”
专家（专科）门诊号源落实到位。 1.2.4.1.A.2与基层医疗机构建立双向转诊“绿色通道”，在落实号源管理的基础上，为经由家庭 医师转诊的签约居
民提供“优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院”等便利措施。
9



三、完成公立医院东西部扶贫协作与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务
1.3.1将对 口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负 责。
1.3.1.1.C.1对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情 况，双方制定具体的技
术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协议书。
1.3. 1.1.C.2将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，并与晋升、聘任、任用、评优等挂钩。
1.3.1.1.B.1主管部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。
1.3.1.1.A.1持续改进有成效，实现对口支援责任目标。
1.3.1.1将东西部 扶贫协
作、对口支援县医院和乡
镇卫生院（以下简称受援
医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任
制，有实施方案，有专人
负责。
1.3.2承担政府为 下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1. 3.2.1.C.1对政府指令的下级医疗机构骨干医师培训，社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施 予
以保障。
1.3.2.1.C.2有每年为指定的下级医疗机构骨干医师培训，社区、农村 培养人才项目的实施计划和培训方案，
并组织实施。
1.3.2.1承担政府为下级
医院卫生技术人员培养的
指令性任务，制订相关的
制度、培训方案，并有具
体措施予以 保障。
1.3.2.1.C.3有项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
1.3.2.1.C.4到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
1.3.2.1.B.1主管部门对培养效果有检查、分析、反馈。
1.3.2.1.B.2到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
1.3.2.1.A.1持续改进有成效，培养任务有效完成，培训效果达到相关要求。
1.3.2.1.A.2到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
10



四、应急管理

1.4.1成立医院应急工作领导小 组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1.4.1.1.C.1有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
1.4.1.1.C.2有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
1.4.1.1.C.3医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
1.4.1.1建立健全 医院应急
1.4.1.1.C.4有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和 协调人。
管理组织和应急指挥系统，
负责医院应急管理工作。
1.4.1.1.C.5相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1.4.1.1.C.6有信息报告和信息发布相关制度。
1.4.1.1.B.1主管部门对应急管理有检查与监管。
1.4.1.1.A.1持续改进有成效，应急管理责任落实到位。
1.4.2明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 < br>1.4.2.1.C.1有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确 各个部门及相关人员
1.4.2.1开展灾害脆弱性分
职责以及应急反应行动的程序。
析，明确医院需要应对的主
1.4.2.1.B.1主管部门定期进行灾害脆弱性分析、评估，有监管 。
要突发事件及应对策略。
1.4.2.1.A.1持续改进有成效，及时完善应急预案和调整应对策略。
1.4.3开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1 .4.3.1.C.1医院有应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应 急知识、技
能和能力的培训，组织考核。
1.4.3.1开展全员应急培训
1.4. 3.1.C.2各科室（部门）每年至少组织一次系统的应急演练。
和演练，提高各级、各类人
1.4.3.1.C.3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
员的应急素质和医院的 整
1.4.3.1.C.4培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要突发事件。
体应急能力。
1.4.3.1.C.5相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
1.4.3.1.B.1主管部门对应急培训和演练中存在的问题有检查与监管。
11


1.4.3.1.A.1应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
1.4.3.1.A.2持续改进有成效，医院应急能力不断提升。
1.4.3.2.C.1医院有停电的总体对策，主管部门及重点科室有应急预案。
1.4. 3.2.C.2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。
1.4.3.2.C.3员工知晓停电时的对策程序。
1.4.3.2.C.4供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录。有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，
1.4.3.2 医院有停电事件的
有处理人员的签名。
应急对策。
1.4.3.2.B.1对本院 备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
1.4.3.2.B.2定 期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维
护 记录。
1.4.3.2.B.3主管部门定期检查与监管。
1.4.3.2.A.1持续改进有成效，停电应急管理工作落实到位，预案有可操作性。
1.4.4合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.4.1.C.1有应急物资和设备的储备计划与紧急供应保障措施。
1.4.4.1 制订应急物资和设
1.4.4.1.C.2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
备储备 计划，且有严格的管
理制度及审批程序，有适量
1.4.4.1.C.3有必备物资储备目录， 有应急物资和设备的使用登记。有定期维护，确保效期，自查有记录。
应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应
1.4.4.1.B.1主管部门定期对应急物资和设备储备有检查与监管 。
渠道。
1.4.4.1.A.1持续改进有成效，应急物资和设备储备管理能够满足医院应急需求。
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五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治

1.5.1遵 守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与 紧急救治。
1.5.1.1.C.1根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突发事件和重大事故灾 害中的功能和承担的任务，制定本单
位应急预案。
1.5.1.1.C.2遵守国家法律、法 规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧
1.5.1.1遵守 国家法律、法
急医疗救援与紧急救治。
规，严格执行各级政府制定
1.5.1.1. C.3根据卫生健康行政部门指令，承担突发公共卫生事件相关工作。
的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害
1.5.1.1.C.4相关人员知晓应急预案相关内容。
的紧急医疗救援与紧急救
1.5.1.1.C.5定期组织应急预案培训与演练。
治。
1.5.1.1.B.1主管部门对培训和演练有检查与监管。
1.5.1. 1.A.1持续改进有成效，应急预案不断完善，相关人员应急管理工作能力和水平得到提升。

六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识

1.6.1开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。
1.6.1.1.C.1实行医防结合，有健康教育与科普宣传制度。
1.6.1.1针对本 地区人群健
1.6.1.1.C.2医院与科室采取多种形式开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防、 器官组织捐献、无偿献血等知识。
康状况特点，开展健康教育
与科普宣传，普及疾病预防1.6.1.1.C.3有医院自发组织或与社会团体合作开展的健康教育与科普宣传社会公益活动。
等相关知识。
1.6.1.1.B.1主管部门对健康教育与科普宣传工作有检查与监管。
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1.6.1.1.A.1持续改进有成效，健康教育与科普宣传工作落实到位。











第二章 医院服务

一、门诊服务管理
2.1.1优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
2.1.1.1优化门诊布局结2.1.1.1.C.1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
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构，落实便民措施，减少就
2.1.1.1.C.2有门 诊管理制度；有措施保障门诊重点区域和高峰时段诊疗的秩序和连贯性，缩短患者等候时间；有便
医等待 ，改善患者就医体
民措施。
验。
2.1.1.1.C.3有信息系统支持门诊分层 挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
2.1.1.1.B.1主管部门对改善患者就医体验工作有检查、分析、反馈。
2.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者对就医环境和就医过程满意。
2.1.2公开 出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效 就诊。
2.1.2.1.C.1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。
2.1.2 .1公开出诊信息，保
2.1.2.1.C.2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及 时告知患者。
障医务人员按时出诊。提供
2.1.2.1.C.3为患者提供咨询服务。
咨询服务，帮助患者有效就
诊。
2.1.2.1.B.1主管部门对出诊情况有检查与监管。
2.1.2.1.A.1持续改进有成效，患者能及时有效获知出诊变更信息。
2.1.3根据门诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。
2.1.3.1根据门诊就诊患者
流量调配医疗资源，做好门2.1.3.1.B.1主管部门定期检 查、分析、反馈。
诊各科室之间的协调配合。
2.1.3.1.A.1持续改进有成效，门诊流量实时监测，并得到有效控制。
2.1.3 .2.C.1有门诊突发事件应急处置预案，包括：人员职责、处理程序、通讯方式、保障措施等。
2 .1.3.2有门诊突发事件处
2.1.3.2.C.3抢救设施设备、物（药）品处于备用状态。
置预案，并有效实施。
2.1.3.2.B.1科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查。
2.1.3.2.B.2主管部门对门诊突发事件管理有检查与监管。
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2.1.3.1.C.1有根据门诊就诊患者流量，调配医疗资源的方案并落实。
2.1.3.2.C.2门诊医护人员熟悉相关处理程序，有演练。

2.1.3.2.A.1持续改进有成效，门诊突发事件处置能力不断提升。
2.1.4开展多学科综合门诊，方便患者就医。
2.1.4.1开展多学科综合门
2.1.4.1.B.1主管部门对多学科综合门诊工作有检查与监管。
诊，方便患者就医。
2.1.4.1.A.1持续改进有成效，多学科综合门诊服务能力不断提高。
2.1.4.1.C.1有开展多学科综合门诊的相关制度与流程，并落实。
二、预约诊疗服务
2.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2.2.1.1.C.1有预约诊疗工作制度和流程，并有具体的管理措施。
2.2.1.1.C.2方便患者及时获取预约诊疗信息，对变动出诊时间提前公告。
2.2 .1.1有预约诊疗工作制
2.2.1.1.C.3有专门部门和专职人员负责统一预约管理和协调工作 。
度和规范，有可操作流程，
2.2.1.1.B.1有信息化预约管理平台，实现预约号源 统一管理与动态调配。
逐步提高患者预约就诊比
2.2.1.1.B.2主管部门对预约诊疗 工作有检查、分析、反馈。
例。
2.2.1.1.A.1门诊预约率≥60
％
。
2.2.1.1.A.2持续改进有成效，患者预约就诊比例逐步提高。
2.2.2实施多种形式的预约诊疗与分时段预约服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2.2.2.1.C.1医院至少提供两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场、诊间预约等形式 。
2.2.2.1实施多种形式的预
2.2.2.1.C.2门诊实行分时段预约。
约诊疗与分时段服务，对门
2.2.2.1.C.3专家门诊、专科门诊、普通门诊均开展预约诊疗服 务，出院复诊患者实行中长期预约。
诊和出院复诊患者实行中
2.2.2.1.B.1主管部 门对预约诊疗与分时段服务有检查、分析、反馈。
长期预约。
2.2.2.1.A.1持续改进有成效，多种形式预约有效落实，分时段预约比例不断提升。
三、入院、出院、转科、转院服务流程管理
2.3.1完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 < br>2.3.1.1完善患者入院、出
2.3.1.1.C.1有入院、出（转）院、转科管理制度与 流程，并落实。提供24小时服务。
院、转科、转院服务管理工
2.3.1.1.C.2能分时段或床边办理出（转）院。
16


作制度和标准，床位统筹管
2.3.1.1.C.3能为 特殊患者（如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等）提供多种服务及便民措施。
理，改 进服务流程，方便患
2.3.1.1.C.4有部门或专人负责协调全院床位。体现“以患者为中心”， 增加入院患者管理的透明度。
者。
2.3.1.1.B.1主管部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管。
2.3.1.1.A.1持续改进有成效，全院床位做到信息化统筹管理，优化服务流程，方便患者。
2.3.2为急诊患者入、出院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。急诊、危重患者应优先及时办理 入院手续。
2.3.2.1.C.1有急诊、危重患者优先及时办理入院的制度与程序。
2 .3.2.1为急危重症患者提
2.3.2.1.C.2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
供办理入、出院手续个性化
2.3.2.1.B.1主管部门对急危重症患者入、 出院工作有检查与监管。
服务和帮助。
2.3.2.1.A.1持续改进有成效，优化急危重症患者入、 出院服务流程，方便患者。
2.3.3加强转科、转院患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.3.3.1.C.1有转科、转院流程，实施患者评估，履行知情同意。
2.3.3.1加强转科、转院患
2.3.3.1.C.2有病情和病历等资料交接。
者的交接，及时传递患者病
2.3.3.1.C.3相关医务人员熟悉并执行上述流程。
历与相关信息，为患者提供
2.3.3.1.B.1主管部门有检查与监管。
连续医疗服务。
2.3.3.1.A.1持续改进有成效，保障转科（院）患者获得连续性医疗服务。
2.3 .4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
2.3.4.1加强出院患者健康
教育和随访管理，提高患者
健康知识水平和出院后医
疗、护理及康复措施的知晓
度。
2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育相关制度，并落实。
2.3.4.1.C.2有 出院患者随访管理相关制度，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。
2.3.4.1.C.3患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施。
2.3.4.1.B.1主管部门对上述工作有检查、分析、反馈。
2.3.4.1.A.1持续改进有成效，出院患者随访率不断增加。
四、基本医疗保障服务管理
2.4.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。
2.4.1.1有各类基本医疗保2.4.1.1.C.1有基本医疗保障管理制度和相应措施。
17


障管理制度和相应保障措
施，严格服务收费管理。
2.4.1.1.C.2有相关部门负责基本医疗保障管理工作。
2.4.1.1.C.3相关人员熟悉并遵循上述制度和措施。
2.4.1.1.B.1主管部门对上述工作进行检查与监管。
2.4.1.1.A.1持续改进有成效，基本医疗保障管理制度得到有效落实。
2.4.1.2.C.1公开基本医疗保障服务收费标准。
2.4.1.2保障各类参加基本
医疗保障人员的权益，公开
医疗价格收费标准和基本
医疗保障支付项目，强化参
保患者知情同意。
2.4.1.2.C.2公开医疗保险支付项目和标准。
2.4.1. 2.C.3向患者提供基本医疗保障相关信息和咨询服务，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参
保患者的知情同意。
2.4.1.2.B.1主管部门对基本医疗保障管理情况有检查、分析、反馈。
2.4.1.2.A.1持续改进有成效，基本医疗保障费用信息及时准确，参保患者权益得到保障。

五、患者的合法权益
2.5.1医院有相关制度保障患方（患者或其近亲属、授权委托人）充分了解其权利。
2.5.1.1.C.1有保障患者合法权益的相关制度并落实。
2.5.1.1患方对病情 、诊断、
2.5.1.1.C.2对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案进行告知。
医疗措施和医疗风险等具
有知情选择的权利，医院有2.5.1.1.C.3患方对医务人员的 告知情况能理解并在病历中体现。
相关制度保证医务人员履
行告知义务。
2.5.1.1.B.1有主管部门对医务人员履行告知义务进行检查与监管。
2.5.1.1.A.1持续改进有成效，患者合法权益得到保障。
2.5.2应向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录。
2.5.2.1向患方说明病情、2.5.2.1.C.1对医务人员有知情同意和告知技能的培训。
18


治疗方案、特殊治疗及处2.5.2.1.C.2医务人员能根据 医患沟通的制度、流程，用患者易懂的方式、语言与患方进行沟通，并履行书面同意手
置，并获得其同意 ，说明的续。
内容应有记录。
2.5.2.1.C.3实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特 殊检查、特殊治疗（如化疗、放疗）、使用血液制品、贵重药品、
耗材等，医务人员能够使用患者易懂的 方式、语言，与患方进行沟通并履行书面知情同意手续。
2.5.2.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。
2.5.2.1.B.2主管部门对患方知情同意工作的管理有检查、分析、反馈。
2.5.2.1.A.1持续改进有成效，患方知情同意权益得到维护，满意度逐渐提高。
2.5.3保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2.5.3.1.C.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2.5.3.1.C.2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
2.5.3.1 保护患者的隐私
2.5.3.1.C.3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗 教患者的不同习惯。
权，尊重民族习惯和宗教信
2.5.3.1.C.4医务人员自觉保护患 者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
仰。
2.5.3.1.B.1主管部门对患者隐私保护有检查与监管。
2.5.3.1.A.1持续改进有成效，患者隐私保护落实到位。
2.5.4有保护患者隐私的设施和管理措施。
2.5.4.1.C.1有私密性的诊疗环境。
2.5.4.1.C.2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
2.5.4.1有保护患者隐私的
2.5.4.1.C.3多人病室各病床之间有间隔设施。
设施和管理措施。
2.5.4.1.B.1有私密性的医患沟通及知情告知场所。
2.5.4.1.B.2主管部门对保护患者隐私的设施和管理措施有检查与监管。
2.5.4.1.A.1持续改进有成效，保护患者隐私的设施和管理措施健全。
六、投诉管理
19


2.6.1贯彻落实《医院投诉管理办法 （试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工投诉，及时处理并答复
投诉人。
2.6.1.1.C.1有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
2.6.1.1.C.2有专门部门统一受理、处理投诉。
2.6.1.1设立或指定专门部
2.6.1.1.C.3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
门统一接受、处理患者和员
2.6.1.1.C.4实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有投诉协调处置机 制。
工投诉，及时处理并答复投
2.6.1.1.B.1投诉接待室配有录音录像设施。
诉人。
2.6.1.1.B.2主管部门对投诉工作的管理有检查、分析、反馈。
2.6.1.1.A.1持续改进有成效，各种投诉及时有效处理，患方满意度不断提升。
2.6.1.2.C.1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。
2.6.1.2.C.2有法律顾问、律师提供相关法律支持。
2.6.1.2妥善处理医疗纠
纷。
2.6.1.2.C.3相关人员熟悉流程并履行相应职责。
2.6.1.2.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。
2.6.1.2.A.1持续改进有成效，医疗纠纷处理制度落实到位。
2.6.2公布投诉 管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
2.6.2.1.C.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及上级部门投诉电话。
2.6.2.1建立患者投诉渠
道，健全投诉档案，规范投
2.6.2.1.C.3建立健全 投诉档案。
诉处理程序，持续改进医疗
2.6.2.1.C.4将投诉与绩效考核相结合。
服务。
2.6.2.1.B.1主管部门对投诉管理工作有检查、分析、反馈。
2.6.2.1.A.1持续改进有成效，投诉处理规范。
2.6.3对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
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2.6.2.1.C.2有投诉处理程序，有记录，体现投诉处理的全过程。

2.6.3.1.C.1对员工进行纠纷防范及处理的培训，有完整相关资料（每年至少一次）。
2.6.3.1对员工进行纠纷防
2.6.3.1.C.2开展多种形式典型案例教育。
范及处理的培训，有记录。
2.6.3.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。
2.6.3.1.A.1持续改进有成效，员工对纠纷防范和处理能力不断提升。
七、就诊环境管理
2.7.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.7.1 .1.C.1有就诊指南、建筑平面图、清晰易懂的服务标识、说明患者权益与义务的图文介绍资料等。有专人为 患
者提供咨询服务，相关人员熟知服务流程。
2.7.1.1.C.2有各种便民措施与服务 ，如：有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备；为老年人、有困难的患
者提供导医和帮助；提供 饮水、电话、健康教育宣传等服务或设施；有适宜的供患者停放车辆的区域。
2.7.1.1.C.3有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。
2.7.1.1为患者提供就诊接
2.7.1.1.C.4有预防意外事件的警示标识与措施。
待引导、咨询服务。
2.7.1.1.C.5配置专职医务社工人员，工作人员佩戴标识规范，便于患者识别。
2.7.1.1.B.1实行“首问负责制”。
2.7.1.1.B.2主管部门定期检查与监管。
2.7.1.1.A.1持续改进有成效，标识规范，“首问负责制”落实到位。
2.7.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识。
2.7.2.1.C.1有清晰、规范、醒目、易懂的标识，尤其与急救相关的科室与路径，并能使用规范的英文 标示。
2.7.2.1急诊与门诊候诊
区、医技部门、住院病区等
2.7.2.1. B.1根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。
均有清晰、规范、醒目、易
懂的标识。
2.7.2.1.A.1持续改进有成效，标识与服务区域功能或路径完全相符。
21


2.7.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.7.3.1.C.1医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
2.7. 3.1.C.2门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区，有候诊排队提示系统。
2.7.3.1.C.3住院病房整洁、安静，床单元面积符合相关标准要求。
2.7.3. 1就诊、住院的环境
2.7.3.1.C.4有卫生洗浴设施，有防止跌倒的安全设施，如走廊扶手、卫 生间及地面防滑，并配备应急呼叫及防滑扶
清洁、舒适、安全。
手装置。
2.7.3.1.C.5有安全的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
2.7.3.1.B.1主管部门对医院环境状况有检查与监管。
2.7.3.1.A.1持续改进有成效，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.7.4 执行《无烟医疗卫生机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2.7.4.1.C.1有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的具体
措施。
2.7.4.1执行《无烟医疗机
2.7.4.1.C.2组织实施禁止吸烟的宣传教育。
构标准（试行）》及《关于
2.7.4.1.C.3有禁止吸烟的醒目标识。
201 1年起全国医疗卫生系
2.7.4.1.C.4对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
统全面禁烟的决定》。
2.7.4.1.B.1主管部门有检查与监管。
2.7.4.1.A.1持续改进有成效，完全符合无烟医院标准。




22



第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
3.1.1对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农 村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3.1.1.1.C.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 < br>3.1.1.1对就诊患者身份施3.1.1.1.C.2对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用 医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
行唯一标识（医保卡、新型
3.1.1. 1.B.1重点部门使用“腕带”条码等技术识别患者（儿）身份。
农村合作医疗卡编号、身份
证号码、病历号等）管理。 3.1.1.1.B.2主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管。
3.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位。
3.1.2在诊疗 活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 。
3.1.2.1.C.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确 认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
3.1.2.1在诊 疗活动中，严
3.1.2.1.C.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、年龄、出生 年月、病历号、床号，禁止仅以房间
格执行“查对制度”，至少
或床号作为识别的唯一依据。
同时使用姓名、年龄两项等
项目核对患者身份，确保对
3.1.2.1.C.3相关人 员熟悉上述制度和流程并执行。
正确的患者实施正确的操
3.1.2.1.B.1主管部门对 查对工作落实情况有检查、分析、反馈。
作。
3.1.2.1.A.1持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。
3.1.3完善关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1落实关键 流程（急
3.1.3.1.C.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室之 间的转接。
诊、病房、手术室之间流程）
的患者识别制度，健全转科
3.1.3.1 .C.2科室有转科交接记录或登记。
23


交接登记制度。
3.1.3.1.B.1主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。
3.1.3.1.A.1持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位。
3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标示。
3.1.4.1.C.1住院患者、急诊 留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识（腕带
与床头卡），且有 明确制度规定。
3.1.4.1使用“腕带”作为
3.1.4.1.B.1主管部门有检查与监管。
识别患者身份的标示。
3.1.4.1.A.1持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实到位。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。
3.2.1.1.C.1有开具医嘱或处方的相关制度与规范。
3.2.1.1.C.2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱或处方，有明确的澄清流程并落实。 3.2.1.1按规定开具完整的
3.2.1.1.B.1主管部门对医嘱或处方开具有检查与监管 。
医嘱或处方。
3.2.1.1.A.1持续改进有成效，开具的医嘱或处方规范。
3.2.1.1.A.2医嘱、处方合格率≥95%。
3.2.2在实施紧急抢救的情况下， 必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。
3.2.2.1.C.1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。
3.2.2.1有紧急 抢救的情况
下使用口头医嘱的相关制3.2.2.1.C.2医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认， 双人核查后方可执行。
度与流程。
3.2.2.1.C.3所使用的口头医嘱应及时补充开具。
24


3.2.2.1.B.1主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。
3.2.2.1.A.1持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头医嘱管理规范。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
3.3.1有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.3.1.1.C.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
3.3.1.1.C.2涉及 双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位的手术时，对手术侧或部位有规范统一的
标识。
3.3.1.1.C.3对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明确的规定。
3.3.1.1有手术部位识别标
3.3.1.1.C.4患者送达术前准备室或手术室前，已完成手 术部位标识。
示相关制度与流程。
3.3.1.1.B.1主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。
3.3.1.1.A.1持续改进有成效，手术部位标识规范。
3.3.1.1.A.2涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。
3.3.2 有手术安全核查的管理制度与流程。
3.3.2.1.C.1有手术安全核查的管理制度与流程。
3.3.2.1.C.2手术医 师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核
3.3. 2.1有手术安全核查的
查”。
管理制度与流程。
3.3.2.1.C.3手术安全核查表填写完整。
3.3.2.1.B.1主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。
3.3.2.1.A.1持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核查。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》 ，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4 .1.1按照手卫生规范，3.4.1.1.C.1根据手卫生规范要求配置有效、齐全、便捷的手卫生设施。
25


正确配置有效、便捷的手卫
3.4.1.1.C.2有手 卫生相关要求（洗手方法、外科洗手操作规程等）的宣教图示。
生设备和设施，为执行手卫
3 .4.1.1.C.3重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设施。
生提供必 需的保障与有效
3.4.1.1.B.1主管部门对手卫生设施设备配置情况进行检查与监管。
的监管措施。
3.4.1.1.A.1持续改进有成效，全院手卫生设施配置满足医疗安全需要。
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中遵循《医务人员手卫生规范》有关要求。
3.4.2.1.C.1根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度。
3.4.2.1.C.2各相关部门为医务人员提供手卫生培训。
3.4.2.1根据《医务人员手
3.4.2.1.C.3医务人员能落实手卫生规范。 卫生规范》制定手卫生相关
3.4.2.1.C.4手术室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。
管理制度，医务人员在临床
3.4.2.1.B.1科室对手卫生执行情况有自查。
诊疗活动中应严格遵循。
3.4.2.1.B.2主管部门对手卫生规范执行情况有督查，有检查、分析、反馈。
3.4.2.1.A.1持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高。
五、高警示药物的管理，提高用药安全
3.5.1对高警示药物有严格的贮存要求，确保药品发放和使用安全。
3.5.1.1.C.1针对高警示药品有标识和贮存方法的规定并执行。
3.5.1.1. C.2对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药品的存放，全院有统一的“警示标识”。
3.5.1.1.C.3相关员工知晓警示标识含义和管理要求，能够识别和使用。
3.5. 1.1有高警示药品，听
似、看似等易混淆药品的贮
3.5.1.1.B.1主管部门定期对高 警示药品，听似、看似等易混淆药品有检查与监管。
3.5.1.1.A.1持续改进有成效，高警示药品及各类易混淆药品的贮存管理规范。
存与识别要求。
3.5.1.1.A.2做到全院统一“警示标识”，符合率 100%。
3.5.1.1.A.3执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品 等特殊药品的存放区域、
标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。
3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄（录）和执行者签名确认。 < br>3.5.2.1处方或用药医嘱在
3.5.2.1.C.1有用药处方或用药医嘱管理的相关制度 ，内容涵盖特殊情况下患者自带药品的相关规定并执行。
转抄（录）和执行时有严格
3.5. 2.1.C.2开具与执行注射剂的处方或用药医嘱时应注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
的核 对程序，并由转抄和执
3.5.2.1.C.3有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和演练记录。
26


行者签名确认。
3.5.2.1.C.4护士执行给药医嘱，执行核查制度，签字确认。
3.5.2.1.C.5住院患者治疗确需使用自带药品应符合医院相关规定。
3.5.2.1.C.6护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。
3.5.2.1.B.1主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监管。
3.5.2.1.A.1持续改进有成效，处方及医嘱执行规范。
六、临床“危急值”管理
3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
3.6.1.1.C.1有临床危急值管理制度与工作流程。
3.6.1.1根据医院实际情 况
3.6.1.1.C.2有医技部门“危急值”项目表，临床科室可查阅。
确定“危急值” 项目，建立
“危急值”管理制度与工作
3.6.1.1.C.3相关科室人员熟悉危急值项目， 并遵循上述制度和工作流程。
3.6.1.1.B.1主管部门对危急值管理有检查与监管。
流程。
3.6.1.1.A.1持续改进有成效，危急值项目及时更新，管理制度落实到位。
3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。
3.6.2.1.C.1医技科室相关人员按照危急值报告流程，及时向临床发出危急值信息。
3.6.2.1.C.2医护人员接获危急值报告后应记录患者信息、危急值内容和报告者的信息，及时向经治 或值班医师报告，
3.6.2.1严格执行“危急值”
并做好记录。
3.6.2.1.C.3医师接获危急值报告后应及时处置并记录。
报告制度与流程。
3.6.2.1.B.1主管部门对危急值报告管理有检查与监管。
3.6.2.1.A.1持续改进有成效，危急值处理及时、记录规范。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。
3.7.1 .1对患者进行跌倒风
3.7.1.1.C.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
险评估，主动向高危患者告
知跌倒、坠床风险，采取有
3.7.1.1.C.2对住院 患者进行跌倒、坠床风险评估，根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
27


效措施防止意外事件的发
生。
3.7.1.1.C.3主动告知患者跌倒 、坠床风险及防范措施，对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患
者，采取适当措施防 止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等，有记录。
3.7.1.1.B.1科室对跌倒和坠床安全管理有自查、分析、整改。
3.7.1.1.B.2主管部门对跌倒和坠床安全管理有检查、分析、反馈。
3.7.1.1.A.1持续改进有成效，跌倒和坠床管理规范，措施落实到位。
3.7.1.1.A.2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。
3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
3.7.2.1. C.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执行。
3.7. 2.1有患者跌倒坠床等
3.7.2.1.B.1科室对患者跌倒、坠床等报告制度与处置预案等的落实 情况有自查。
意外事件报告制度、处置预
3.7.2.1.B.2主管部门对跌倒和坠床等意 外事件报告有检查、分析、反馈。
案与工作流程。
3.7.2.1.A.1持续改进有成效，跌倒、坠床事件报告和处置管理规范。

八、防范与减少患者压疮发生
3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
3.8.1.1.C.1有压疮风险评估、报告制度与诊疗措施。
3.8.1.1.C.2有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规范。
3.8.1.1有压 疮风险评估与
3.8.1.1.C.3对患者进行压疮风险评估并能按风险程度及病情变化作出动态评估 。
报告制度，有压疮诊疗及护
3.8.1.1.B.1主管部门压疮风险管理有检查、分析、 反馈。
理规范。
3.8.1.1.B.2高危患者压疮的风险评估率 100%。
3.8.1.1.A.1持续改进有成效，每例入院患者均进行压疮评估。
3.8.2实施预防压疮的有效措施。
28


3.8.2.1.C.1有预防压疮的设备材料，医护人员能够正确使用。
3.8.2.1落实预防压疮及创
面处理的措施。
3.8.2.1.C.2医护人员根据压疮预防、创面处理规范，落实各项措施。
3.8.2.1.B.1主管部门对预防压疮管理有检查、分析、反馈。
3.8.2.1.A.1持续改进有成效，预防压疮及创面护理措施落实到位。

九、医院安全（不良）事件管理
3.9.1有主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制度与流程。
3.9 .1.1.C.1有医院安全（不良）事件主动报告激励机制，医疗机构发生的医疗质量安全事件或不良事件中， 如涉及
相应医务人员违反卫生法律规范的，卫生计生行政部门应当按照相应的法律规范予以处罚。
3.9.1.1.C.2有医院安全（不良）事件报告流程和方法的教育和培训。
3.9.1.1.C.3有途径便于相关人员报告医院安全（不良）事件。
3.9.1.1建 立健全主动报告
3.9.1.1.C.4有降低医院安全（不良）事件漏报的方法、分析和改进措施。
医院安全（不良）事件的相3.9.1.1.C.5每百张床位年报告≥4件。
关制度与工作流程并落实。
3.9.1.1.B.1有部门统一收集、核查医院安全（不良）事件，向相关机构上报。
3.9.1.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈。
3.9.1.1.B.3每百张床位年报告≥6件。
3.9.1.1.A.1持续改进有成效，建立医院安全（不良）事件直报系统及数据库。
3.9.1.1.A.2每百张床位年报告≥10件。
3.9.2与医院实际情况相结合，从 医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析。
3.9.2.1.C.1定期分析医院安全（不良）事件信息。
3.9.2.1定期分析医院 安全
3.9.2.1.C.2对重大安全（不良）事件进行根本原因分析。
（不良）事件信息，利用信
息资源改进医院安全管理。
3.9.2.1.B.1利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
3.9.2.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈。
29


3.9.2.1.A.1持续改进有成效，医院管理体系、运行机制与规章制度不断完善。
十、患者参与医疗安全
3.10.1主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
3.10.1.1主动邀请患者参
与医疗安全活动。

3.10.1.1. C.1鼓励患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、
或输液输血前，并有具体措施与流程。
3.10.1.1.B.1主管部门对患者参加医疗安全活动有检查与监管。
3.10.1.1.A.1持续改进有成效，患者参与医疗安全活动措施有效落实。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
4.1.1有质量与安全管理体系， 实行院、科两级责任制。院长是第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理，确保质量与安< br>全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科室 负责人是本科室医疗质量与安全管理
第一责任人。
4.1.1.1有质量与安全管理
体系，实行院、科两级责任
制。院长是第一责任人，负
责制定医院质量方针与目
标，策 划医院质量管理,确
保质量与安全管理体系所
需资源的获得，指挥与协调
医院质量管理 活动，定期专
题研究医疗质量和医疗安
全工作。
4.1.1.1.C.1院长是医院 质量管理第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理,确保质量与安全
管理体系所需 资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。
4.1.1.1 .C.2医院质量与安全管理组织机构健全、人员构成合理、职责明确，主要包括：医院质量与安全管理委员会、
各质量相关委员会（医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染 管理委员
会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等）、质量管理部门、各职能部门 、科室质量与安全
管理小组等。
4.1.1.1.C.3医院质量与安全管理委员会及各相关 管理委员会能在质量与安全管理中发挥决策作用。
4.1.1.1.B.1各相关管理委员会定期专题 研究质量与安全工作，有分析总结，有改进措施，有记录。
4.1.1.1.A.1持续改进有成效， 各医院质量与安全管理委员会能够执行三个层次的管理，职责落实到位。
4.1.1.2各主管部门与 职能4.1.1.2.C.1根据医院质量方针与目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与管理方案。
30


部门履行策划、指导、检查、
4.1.1.2.C.2各 主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能。有履行职责的工作记录。
监督、考核、评价和控制职
能。
4.1.1.2.B.1各主管部门与职能部门能运 用管理工具统计分析质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对
质量与安全工作实施监控，并 定期总结、分析、反馈，有记录。
4.1.1.2.A.1持续改进有成效，质量管理工作落实到位。
4.1.1.3.C.1科室负责人是本科室的医疗质量与安全管理第一责任人，负责本科室质量与安全 管理小组工作。
4.1.1.3科室负责人是本科
室的医疗质量与安全管理
第一责任 人，负责本科室质
量与安全管理工作。
4.1.1.3.C.2制定科室质量与安全工作计划 ，召开管理小组会议，研究解决本科室存在的质量与安全管理问题，有记
录。
4.1.1.3 .B.1管理小组对科室质量与安全进行定期检查、能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指< br>标进行分析，对存在的问题有改进措施与落实执行。
4.1.1.3.A.1持续改进有成效，科室对质量与安全工作计划、问题改进落实到位。
二、医疗质量管理与持续改进
4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 < br>4.2.1.1.C.1医院有医疗质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准 、考核办法等，以及
4.2.1.1医院制订有质量管
相配套制度。
理方案，包括：质量管理目
4.2.1.1.C.2有院科两级医疗质量管理与监督工作流程。
标、质量指标、考核项目、
4.2.1.1.B.1科室对质量指标考核项目自查，对存在问题 有分析和改进措施，并有记录。
考核标准、考核办法等，以
4.2.1.1.B.2主管部门 对考核存在的问题有检查、分析、反馈。
及相配套制度。
4.2.1.1.A.1持续改进有成效，医疗质量实现目标管理。
4.2.1.2.C.1 有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理制
度 与措施。
4.2.1.2有医疗质量关键环
4.2.1.2.C.2有重点部门（急诊科、手 术室、消毒供应中心等）的管理制度与措施。
节重点部门管理制度与措
4.2.1.2.C. 3相关人员知晓本岗位相关质量管理制度及措施，并落实。
施。
4.2.1.2.B.1科室有自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录。
4.2.1.2.B.2主管部门定期对各项管理制度与措施的落实情况有检查、分析、反馈。
31


4.2.1.2.A.1持续改进有成效，重点部门、关键环节医疗质量不断提高。
4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
4.2.2.1.C.1有医疗质量管理制度。
4.2.2.1.C.2有医疗质量安全核心制度的培训。
4.2.2.1建立并执行医疗质
4.2.2.1.C.3医务人员知晓本岗位相关制度。 < br>量管理制度，重点是医疗质4.2.2.1.C.4执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
量安全核心制度。
4.2.2.1.B.1科室对制度执行与落实情况有自查与整改。
4.2.2.1.B.2主管部门对制度执行与落实情况有检查与监管。
4.2.2.1.A.1持续改进有成效，科室对核心制度要求内容落实到位。
4.2.2.2.C.1临床诊疗工作遵循诊疗指南和规范。
4.2.2.2.C.2有临床诊疗指南和规范的培训。
4.2.2.2应用临床诊疗指南< br>4.2.2.2.C.3相关人员掌握临床诊疗工作的指南规范。
和规范，指导和规范临床医
4.2.2.2.B.1科室对制度执行情况有自查。
务人员的诊疗行为。
4.2.2.2.B.2主管部门对执行情况有监管，对落实中存在的问题进行分析和反馈。
4.2.2.2.A.1持续改进有成效，科室医务人员均能按照规范或指南开展医疗活动，无违规执业事件发生 。
4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训 与考核。
4.2.3.1.C.1医院有“三基”培训管理制度。
4.2.3.1坚持“严 格要求、
严密组织、严谨态度（三
严）”，强化“基础理论、
基本知识、基本技能（三
基）”培训与考核。
4.2.3.1.C.2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训计划。
4.2.3.1.C.3有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
4.2.3.1.C.4有相关部门负责实施“三基”培训。
4.2.3.1.B.1主管部门对培训完成情况和培训考核结果有分析和总结。
4.2.3.1.A.1持续改进有成效，全体参加“三基”考核的人员考核合格。
4.2. 4建立医疗风险防范机制，针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案，确保患者安全。
32


4.2.4.1.C.1医院针对医疗风险制定相应制度与流程。
4.2.4.1.C.2有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
4.2.4.1医院针对医疗风险
制定相应制度、流程与医疗
4.2.4.1.C.3 落实相关制度和流程。
4.2.4.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。
风险管理方案。
4.2.4.1.B.2主管部门对医疗风险的防范有检查、分析、反馈。
4.2.4.1.A.1持续改进有成效，有信息化的医疗风险监控与预警系统，跨部门的协调机制已经 建立。
4.2.4.2.C.1医院有医疗风险防范培训的计划。
4.2.4.2.C.2定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。
4.2.4.2开展防范 医疗风险
相关知识、技能的教育与培4.2.4.2.C.3有针对共性及各科室专业特点，制定相关教 育与培训的课程内容。
训。
4.2.4.2.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。
4.2.4.2.A.1持续改进有成效，培训计划落实到位，医务人员防范医疗风险知识普遍提升。
4.2.5定期进行全员医疗质量和安全教育，强化医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进 的参与能力。
4.2.5.1定期进行全员医疗
4.2.5.1.C.1根据年度质量与安全 管理目标，制定教育培训计划。
质量和安全教育，强化医疗
4.2.5.1.C.2定期开展 形式多样的院、科两级质量与安全教育和培训，有记录。
质量和安全意识，提高全员
4.2.5.1.B.1主管部门对教育和培训效果有检查与监管。
医疗质量管理与改进的参
4.2.5.1.A.1持续改进有成效，员工能够主动参与质量与安 全管理。
与能力。

三、医疗技术管理
4.3.1医院提供与功能和任 务相适应的医疗技术服务，运用的医疗技术服务符合法律法规、部门规章和行业规范的要求，并符合医院诊疗科目 范
围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
4.3.1.1.C.1医疗技术服务项目 符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。
4.3.1.1依据法律法规开展4.3.1.1.C.2有相关部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
医疗技术 服务，与医院功能
4.3.1.1.C.3管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。
任务相适应。
4.3.1.1.B.1主管部门对医疗技术服务有监管。
4.3.1.1.A.1持续改进有成效，相关医院技术管理资料完整，均在有效期内。
33


4.3.1.2.C.1医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是 器官移植、三类医疗技术与诊疗新技术等的审
4.3.1.2医学伦理委员会承
核。
担医疗技术伦理审核工作
4.3.1.2.C.2有医学伦理审核的回避程序。
（G CP按照相关伦理委员会
4.3.1.2.B.1主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施全程监管，对 问题及时反馈。
要求进行伦理审核）。
4.3.1.2.A.1持续改进有成效，医院开展 的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。
4.3.2建立医疗技术管理制 度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
4.3.2.1.C.1有医疗技术管理制度。
4.3.2.1.C.2一类技术经过医院审 核批准，限制类技术经医院审核后报送相关部门审核机构备案。
4.3.2.1建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国
4.3.2.1.C.3有医院医疗技术分类目录。
家相关规定与管理办法。不4.3.2.1.C.4有完整的医疗技术管理档案数据资料。
应用未经批准或已经废止
4.3.2.1.C.5无应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
和淘汰的技术。
4.3.2.1.B.1主管部门对医院开展的医疗技术临床应用情况有检查与监管。
4.3.2.1.A.1持续改进有成效，医疗技术临床应用做到分类、准入、中止有动态管理。 4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗 效、经济性等情况进行全程追踪管理和
评价，及时发现并降低医疗技术风险。
4.3.3.1.C.1有医疗技术风险处置与损害处置预案。
4.3.3.1.C.2当可 能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的
4.3 .3.1有医疗技术风险预
相关规定。
警机制和医疗技术损害处
4.3.3.1.C .3管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。
置预案，并实施。
4.3.3.1.B.1主管部门对预案起草和处置程序可行性有检查与监管。
4.3.3.1.A.1持续改进有成效，医疗技术风险防范与处置管理规范，监管资料完整。
4.3.3.2.C.1有诊疗新技术项目准入管理制度，包括立项、论证、风险评估、审批、追踪、评价等管 理程序。
4.3.3.2有诊疗新技术准入
4.3.3.2.B.1主管部门定期对诊疗新技 术项目实施情况进行动态的全程追踪评估管理。
与风险管理。
4.3.3.2.A.1持续改进有成效，诊疗新技术阶段总结、定期评估与监管等资料完整。
34


4.3.4对实施手术、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实 行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.4.1.C.1有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制度、流程及目录。
4.3.4.1.C.2有医疗技术资格初评、复评、取消及级别变更的标准。
4.3.4. 1医院建立医务人员
4.3.4.1.C.3医务人员知晓自身医疗技术资格许可的授权。
的医疗技术资格许可授权
4.3.4.1.C.4有医疗技术档案与授权动态管理的数据资料。
制度、程序及考评标准，对
4.3.4.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。
授权实施动态管理。
4.3.4.1.B.2主管部门对医疗技术资格授权有检查与监管。
4.3.4.1.A.1持续改进有成效，无医务人员越级或未经授权实施医疗技术的案例。
4.3.4.2.C.1有手术、麻醉等技术的医务人员授权目录。
4.3.4.2.C.2实施人员与授权名单完全一致。
4.3.4.2手术、麻醉诊疗等
4.3.4.2.B.1科室对权限使用有自查。
技术实行重点管理。
4.3.4.2.B.2主管部门对医疗技术实施权限实施全程监管。
4.3.4.2.A.1持续改进有成效，医疗技术在医院信息系统支持下对资质授权的权限做到动态管 理。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
4.4.1开展临床路径与单病种质量管理 作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一，实施临床路径与单病种质量
管理。
4.4.1.1.C.1有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责。
4.4.1.1.C.2根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本。
4.4.1.1实施临床路径管
理。
4.4.1.1.C.3对“临床路径”监测指 标包括：患者的入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用。
4.4.1.1.C.4临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。
4.4.1.1.B.1科室对临床路径有管理和对存在的问题有整改。
4.4.1.1.B.2主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。
35


4.4.1.1.A.1临床路径实施病种数量和总数量达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。
4.4.1.1.A.2实施临床路径管理的病例数达到医院出院病例数的30%
4.4.1.1.A.3对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。
4.4.1.2.C.1结合本院实际情况制定单病种管理要求和措施。
4.4.1.2.C.2建立有单病种质量指标数据库。
4.4.1.2.C.3有专人按规定负责上报单病种质量管理信息。
4.4.1.2实施单病种管理。
4.4.1.2.B.1科室对单病种管理中存在的问题有整改。
4.4.1.2.B.2主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。
4.4.1.2.A.1单病种管理达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。
五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.1由具有法定资质的医务人员按照制度、程序进行患者评估，为患者提供规范的同质化服务。
4.5.1.1.C.1有患者评估管理制度，至少包括：患者评估项目及内容、评估人及资质、时限及 记录要求等。
4.5.1.1.C.2有对医务人员进行患者评估的相关内容培训。
4.5.1.1由具有法定资质的
4.5.1.1.C.3患者评估结果作为诊疗方案的依据。
医务人员进行患者评估。
4.5.1.1.B.1科室对患者评估执行情况有自查，存在问题有改进。
4.5.1.1.B.2主管部门对患者评估落实情况有检查、分析、反馈。
4.5.1.1.A.1持续改进有成效，患者评估规范，质量不断提升。
36


4.5.2按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南来规范临床诊疗行 为；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊
疗，为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。
4.5.2.1.C.1医师的诊疗活动应遵从临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指导原则等 。
4.5.2.1按照医院现行临床
4.5.2.1.C.2对医务人员进行相关培训与教育。
诊疗指南、疾病诊疗规范、
4.5.2.1.C.3规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植 （介）入类医疗器械的行为。
药物临床应用指导原则来
4.5.2.1.B.1主管部门对临床诊疗工作有检查与监管。
规范临床诊疗行为。
4.5.2.1.A.1持续改进有成效，医务人员诊疗行为规范，诊疗能力和水平不断提升。
4.5.2.2.C.1根据病情，按照临床检验、影像学检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目 的适应证与禁忌
证，选择适宜的临床检查。
4.5.2.2.C.2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
4. 5.2.2根据病情，选择适
4.5.2.2.C.3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调 整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评
价意见应记录在病程记录中。
宜的临床检查。
4.5.2.2.B.1科室对大型设备检查的阳性率及临床检查适宜性有定期分析和评价。
4.5.2.2.B.2主管部门对临床技术应用情况有检查与监管。
4.5.2.2.A.1持续改进有成效，临床技术使用规范，患者满意度不断提升。
4.5.2.3.C.1有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。
4.5.2.3对疑难危重患者、
4.5.2.3.C.2为患者制订适宜的住院诊疗计划与方 案。
恶性肿瘤患者，实施多学科
4.5.2.3.B.1科室对多学科综合诊疗有自查，存在 问题有改进。
综合诊疗，为患者制订适宜
的住院诊疗计划与方案。
4.5.2.3.B.2主管部门对疑难危重患者、恶性肿瘤患者诊疗工作有检查、分析、反馈。
4.5.2.3.A.1持续改进有成效，多学科综合诊疗管理措施落实到位。
4.5.3住院诊疗工作实行分级负责制，加强住院诊疗工作质量管理。
4.5.3.1住院 诊疗工作实行
4.5.3.1.C.2根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
分 级负责制，加强住院诊疗
4.5.3.1.C.3诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组 收治患者的诊疗工作承担责任。
工作质量管理。
4.5.3.1.B.1科室对诊疗工作有自查，对存在问题有整改。
37

4.5.3.1.C.1在科主任领导下完成住院诊疗活动，实行分级管理。

4.5.3.1.B.2主管部门对分级管理有检查与监管。
4.5.3.1.A.1持续改进有成效，分级管理措施得到有效落实。
4.5.3.2.C.1有住院病历质量管理制度。
4.5.3.2.C.2病历书写基本规范是医师岗前培训的必备培训内容，医师知晓其内容。
4.5.3.2.C.3将患者病情、重要检查结果、诊疗计划变更与调整等记录在病程记录中。 4.5.3.2根据《病历书写基
4.5.3.2.C.4病历质量评价结果用于临床医师技能考核 内容之一。
本规范》，对住院病历质量
4.5.3.2.B.1科室每月对病历质量进行自查 ，对存在问题有改进。
实施监控与评价。
4.5.3.2.B.2主管部门对住院病历质量有检查、分析、反馈。
4.5.3.2.A .1年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
4.5.3.2.A.2持续改进有成效，病历书写规范，质量不断提升。
4.5.3.3. C.1按照诊疗规范指南为患者制订适宜的诊疗方案，包括：检查、治疗、护理内容等。
4.5.3.3.C.2根据患者病情与检查结果，及时调整诊疗方案，并将调整原因录入病程记录中。
4.5.3.3住院患者有适宜的
4.5.3.3.C.3诊疗方案由诊疗小组组长负责检查审 阅签名，并在病历中体现。
诊疗方案，由诊疗小组组长
4.5.3.3.B.1科室有自查，对存在的问题及时整改。
负责审阅签名。
4.5.3.3.B.2主管部门对患者诊疗方案书写规范有检查与监管。
4.5.3.3.A.1持续改进有成效，每例诊疗方案均有上级医师审阅签字。
4.5.4 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量 和效率。
4.5.4.1.C.1有院内会诊管理相关制度与流程。
4.5.4.1.C.2根据病情对急危重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
4.5.4.1有院内会诊管理制
4.5.4.1.C.3相关人员知晓并执行。
度与流程。
4.5.4.1.B.1科室有自查，对存在的问题及时整改。
4.5.4.1.B.2主管部门对院内会诊管理有检查与监管。
4.5.4.1.A.1持续改进有成效，院内会诊制度得到有效落实。
4.5.4.2有医师外出会诊管
4.5.4.2.C.1有医师外出会诊管理的制度与流程。
理制度与流程。
4.5.4.2.C.2建立医师外出会诊管理档案。
38


4.5.4.2.C.3相关人员知晓并执行。
4.5.4.2.B.1主管部门对外出会诊管理有登记与备案。
4.5.4.2.A.1持续改进有成效，外出会诊制度得到有效落实。
4.5.5为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
4.5.5.1.C.1患者出院记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。
4.5.5.1出院患者有出院记
4.5.5.1.C.2向患者告知出院记录中主要内容。
录，主要内容记录完整，与
4.5.5.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。
住院病历记录内容保持一
4.5.5.1.B.2主管部门对病历书写有检查、分析、反馈。
致。
4.5.5.1.A.1持续改进有成效，每份出院记录符合规范。
4.5. 5.2.C.1有出院指导与随访工作管理相关制度。对特定患者随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家 访等，
并有记录。
4.5.5.2医院对患者的出院
4.5.5.2.C.2经治医 师为出院患者提供出院医嘱和康复指导。包括：服药指导、营养指导、康复训练指导及出院注意
指导与随 访有明确的制度，
事项等。
对特定患者（根据临床科
研需要）采用多种形式定期4.5.5.2.B.1科室对随访工作落实情况有记录，为患者提供连续性服务。
随访。
4.5.5.2.B.2主管部门对出院指导及随访工作落实情况有检查、分析、反馈。
4.5.5.2.A.1持续改进有成效，患者随访质量不断提高。
4.5.6对平均住院日 、住院时间超过30天等医院管理评价指标，实施管理与评价，优化医疗服务，提高工作效率。
4.5.6.1.C.1有缩短平均住院日的管理目标，对各临床科室平均住院日有明确的要求。
4.5.6.1.C.2有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施。
4.5 .6.1对各临床科室出院
4.5.6.1.C.3相关管理人员与医护人员均知晓缩短平均住院日的要 求。
患者平均住院日有明确的
4.5.6.1.B.1科室每月对平均住院日完成情况进行自查。
要求。
4.5.6.1.B.2主管部门定期对平均住院日完成情况进行分析，有反馈。
4.5.6.1.A.1持续改进有成效，平均住院日达到控制目标。
4.5.6.2对住院 时间超过4.5.6.2.C.1对住院时间超过30天的患者有明确管理规定，并有措施。
39


30天的患者进行管理与评
价。
4.5.6.2.C.2科室将住院时间超过30天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。
4.5.6.2.B.1主管部门对住院时间超过30天的患者有检查、分析、反馈。
4.5.6.2.A.1持续改进有成效，住院时间超过30天患者的管理达到目标。

六、手术治疗管理与持续改进

4.6.1实行手术患者评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案。
4.6.1.1.C.1有手术患者评估制度，内容包括：术前病史、体格检查、影像与实验室资料等。
4.6.1.1.C.2有术前讨论制度，内容包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险、术前准 备、临床诊断、拟施行
的手术方式。
4.6.1.1.C.3术前讨论内容记录在病历中。
4.6.1.1.C.4择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方 可下达手术医嘱。
4.6.1.1有手术患者评估与
4.6.1.1.C.5对相关岗位人员进行培训。
术前讨论制度。
4.6.1.1.B.1科室对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有自查、分析、整改。
4.6.1.1.B.2主管部门对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有定期的检查、分析、反馈。
4.6.1.1.A.1持续改进有成效，术前手术患者评估、讨论规范，记录完整。
4.6.1.1.A.2手术风险评估执行率 100%。
4.6.1.1.A.3术前准备制度落实执行率 100%。
4.6.1.2.C.1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
4.6.1.2.C.2 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
4.6. 1.2根据临床诊断、病
4.6.1.2.C.3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
情评估的结果与术前讨论，
制订手术治疗计划或方案。
4.6.1.2.B.1科室有自查、分析、整改。
4.6.1.2.B.2主管部门有检查与监管。
4.6.1.2.A.1持续改进有成效，手术方案完善。
4.6.2医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
40


4.6.2.1.C.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。
4.6.2.1.C.2有重大手术的审批目录。
4.6.2.1有重大手术报告审
4.6.2.1.C.3相关人员知晓上述制度与流程。
批制度。
4.6.2.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。
4.6.2.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈。
4.6.2.1.A.1持续改进有成效，重大手术审批资料完整规范。
4.6.2.2.C.1有急诊手术管理的相关制度与流程并培训。
4.6.2.2有急诊手术管理措
4.6.2.2.C.2相关人员知晓上述制度和流程。
施，保障急诊手术及时与安4.6.2.2.C.3有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。
全。
4.6.2.2.B.1主管部门有监管，对急诊手术管理措施落实情况有检查、分析、 问题反馈和改进建议。
4.6.2.2.A.1持续改进有成效，急诊手术管理规范，措施落实到位。
4.6.3手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学 检查，明确术后诊断。
4.6.3.1.C.1手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情 况下，由一助书写，主刀签名）。
4.6.3.1.C.2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
4.6.3.1按 规定完成手术记
4.6.3.1.B.1科室对手术记录与术后首次病程记录落实情况有自查、分析、及 整改。
录与术后首次病程记录。
4.6.3.1.B.2主管部门对手术与术后记录书写落实情况有检查与监管。
4.6.3.1.A.1持续改进有成效，手术记录和病程记录书写规范。
4.6.3.2.C.1有手术后标本的病理学检查的规定与流程。
4.6.3.2.C.2手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
4.6.3.2手术离体组织必须
有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。
做病 理学检查，明确术后诊
4.6.3.2.C.3对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时 ，
断，并记录。
4.6.3.2.B.1主管部门对手术后标本病理学检查规定与流程落实情况有检查与监管。
4.6.3.2.B.2肿瘤手术切除组织送检率100%。
41


4.6.3.2.A.1持续改进有成效，病理学检查的规定与流程落实到位。
4.6.3.2.A.2手术离体组织送检率100%。
4.6.4做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。
4.6.4.1.C.1有术后患者诊疗护理管理相关制度与流程。
4.6.4.1.C.2每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
4.6.4.1 制订患者术后医
4.6.4.1.C.3在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复 、或再手术或放化疗等措施。
疗、护理和其他服务计划。
4.6.4.1.B.1主管部门对手术后患者管理有检查与监管。
4.6.4.1.A.1持续改进有成效，术后患者诊疗护理相关管理制度落实到位。
4.6.4.2.C.1医务人员熟悉手术后常见并发症。
4.6.4.2.C.2手术后并发症的预防措施落实。
4.6.4.2手术后并发症的风< br>4.6.4.2.C.3对全喉切除术等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“ 肺栓塞”的常规与措
险评估和预防措施到位。
施。
4.6.4.2.B.1主管部门对术后患者并发症预防有检查、分析、反馈。
4.6.4.2.A.1持续改进有成效，术后并发症预防有效，并发症发生率降低。
4.6.5定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，对“非计划再次手术”与“手术并发症”等医院管理 评价指标，实施管理与评价，改进手术
质量与安全。
4.6.5.1医院对手术科室有
4.6.5.1.C.1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库，内容包括：住 院重点手术总例
明确的质量与安全指标，医
数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、手术 后并发症例数、手术后感染例数、围术期预防性抗菌药的使用。
院与科室能定期评价，有能
够 显示持续改进效果的记
4.6.5.1.B.1科室定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势有自 查、分析、整改。
42


录。
4.6.5.1.B.2主管部门对手术质量与安全指标有检查、分析、反馈。
4.6.5.1.A.1持续改进有成效，各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
4.6.5.2.C.1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
4.6.5.2.C.2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
4 .6.5.2有“非计划再次手
4.6.5.2.C.3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格 评价、再授权的重要依据。
术”的监测、原因分析、反
4.6.5.2.B.1科室对“非计 划再次手术”有自查、分析、整改。
馈、整改和控制体系。
4.6.5.2.B.2主管部门对“非计划再次手术”有检查、分析、反馈。
4.6.5.2.A.1持续改进有成效，手术管理措施落实到位，非计划再手术病例得到有效控制。
4.6.6开展日间手术，提高医疗卫生资源的利用，缩短住院患者等待时间。
4.6.6.1.C.1有开展日间手术相关管理制度与目录。
4.6.6.1.C.2日间手术纳入手术管理。
4.6.6.1开展日间手术，提
4.6.6.1.C.3对日间手术患者有随访。
高医疗卫生资源的利用，缩4.6.6.1.C.4相关人员知晓日间手术的制度与目录。
短住院患者等待时间。
4.6.6.1.B.1科室对日间手术有定期自查和评价，对存在问题有整改。
4.6.6.1.B.2主管部门对日间手术有检查、总结、问题反馈及改进建议。
4.6.6.1.A.1持续改进有成效，日间手术管理规范，措施落实到位。

七、麻醉管理与持续改进
4.7.1麻醉医师有专业理论和技能培训，手术麻醉人员配置合理。
4.7.1.1麻醉医 师经过严格
4.7.1.1.C.1有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训的制度。
的专 业理论和技能培训，完
4.7.1.1.C.2麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
43


成继续教育。
4.7.1.1.C.3麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
4.7.1.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。
4.7.1.1.A.1持续改进有成效，麻醉医师专业理论和专业技能不断提升。
4.7.1.2.C.1麻醉科主任具有副高级及以上、护士长具有中级及以上专业技术职务任职资格。
4.7.1.2.C.2有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.7.1. 2.C.3麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻
4.7.1.2手术麻醉人员配置
醉医师。
合理。
4.7.1.2.B.1主管部门对麻醉人员配置情况有检查监管。
4.7.1.2.A.1 有条件的医院设置麻醉科护理单元，协助麻醉医师完成麻醉相关操作，麻醉专科护士与手术台数量≥
0. 5:1
4.7.1.2.A.2持续改进有成效，手术麻醉人员配置满足临床需求。
4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，风险评估结果记录在病历中。
4.7.2.1.C.1有患者麻醉前访视和评估制度。
4.7.2.1.C.2有麻醉前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术等进行麻醉前讨论。
4.7.2.1有患者麻醉前访
视、评估和麻醉前讨论制
度。
4.7.2.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。
4.7.2.1.B.2主管部门对患者麻醉管理工作有检查与监管。
4.7.2.1.A.1持续改进有成效，麻醉前评估和讨论制度落实到位。
4.7.2.1.A.2麻醉知情同意书内容完整性100%。
4.7.2.2.C.1有麻醉意外与并发症处理规范与流程。
4.7.2.2有麻醉意外与 并发
4.7.2.2.C.2麻醉医师知晓规范和流程，落实并记录各项处理措施。
症处理规范。
4.7.2.2.C.3变更麻醉方法有明确的适应证，获得上级医师同意，家属知情，并记录。
4.7.2.2.B.1科室定期对麻醉意外和并发症有自查。
44


4.7.2.2.B.2主管部门对科室自查落实情况有检查与监管。
4.7.2.2.A.1持续改进有成效，麻醉意外、并发症、麻醉变更管理规范，质量不断提升。
4.7.2.3.C.1按规定内容书写麻醉单，麻醉的全过程在病历麻醉单上得到充分体现。
4.7.2.3麻醉的全过程在病
4.7.2.3.B.1科室有专门质控人员对麻醉相关医疗文书有 定期自查、分析、整改。
历麻醉单上得到充分体4.7.2.3.B.2主管部门对麻醉相关文书管理有检查与监管。
现。
4.7.2.3.A.1持续改进有成效，麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范。
4.7.2.3.A.2麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
4.7.2.4.C.1有麻醉效果评价的规范与流程，并落实。
4.7.2.4有麻醉效果评价。 4.7.2.4.B.1主管部门有检查、分析、反馈。
4.7.2.4.A.1持续改进有成效，麻醉效果评价规范。
4.7.3有麻醉后复苏室， 实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
4.7.3.1.C.1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1∶3。
4.7.3.1.C. 2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
4.7.3.1.C.3对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训。
4.7.3.1麻醉后复苏 室合理
4.7.3.1.C.4复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监护设备，配备呼吸 机、抢救车等设备，定期维护
配置，管理措施到位。
设施设备，有维护记录。
4.7.3.1.B.1科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。
4.7.3.1.B.2主管部门对麻醉复苏室配置和管理制度落实情况有检查与监管。
4.7.3.1.A.1持续改进有成效，麻醉全程管理规范，麻醉并发症减少，质量不断提升。

4.7.3.2.C.1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程。
4.7. 3.2有麻醉复苏室患者
4.7.3.2.C.2转出的患者有评价标准（Steward评分或Ald rete评分等），评价结果有记录。
转入、转出标准与流程。
4.7.3.2.C.3有患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录。
45


4.7.3.2.B.1科室对麻醉复苏患者出入标准执行有自查、分析、整改。
4.7.3.2.B.2主管部门对麻醉复苏患者标准落实情况有检查与监管。
4.7.3.2.A.1持续改进有成效，患者入、出复苏室管理到位。
4.7.4建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
4.7.4.1.C.1有术后疼痛患者的镇痛治疗规范。
4.7.4.1.C.2对相关人员进行定期培训。
4.7.4.1建立术后镇痛治疗
4.7.4.1.C.3麻醉医师掌握术后镇痛治疗规范与流程，镇痛治疗效果有评价，有记录。
管 理的规范与流程，能有效
4.7.4.1.B.1科室对术后镇痛治疗规范执行有自查，对存在的问题有 分析和整改。
地执行。
4.7.4.1.B.2主管部门有检查与监管。
4.7.4.1.A.1持续改进有成效，术后镇痛治疗管理规范。
4.7.5建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
4.7.5.1.C.1有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
4.7.5.1.C.2有麻醉科与输血科沟通的流程并落实，保障术中输血及时、合理、安全。
4.7.5.1.C.3有术前用血评估和用血疗效评价制度。
4.7.5.1建立麻醉科与 手术
科室和输血科的有效沟通，
4.7.5.1.C.4相关人员知晓术中用血的制度与流程， 并严格执行。
严格掌握术中输血适应症，
4.7.5.1.B.1科室定期对手术中用血有自 查、分析、整改。
合理、安全输血。
4.7.5.1.B.2主管部门对手术用血管理有检查与监管。
4.7.5.1.A.1持续改进有成效，手术用血管理规范，自体输血率不断提高。
4.7.5.1.A.2术中合理用血率达≥95%。

4.7.6定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。
4.7.6.1定期分析麻醉管理4.7.6.1.C.1有麻醉质量监测指标并采集相关数据。
46


评价指标，开展麻醉质量评
4.7.6.1.B.1科室 定期开展麻醉质量评价，根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。
价，确保患者麻醉安全。
4.7.6.1.B.2主管部门对麻醉质量有检查、分析、反馈。
4.7.6.1.A.1持续改进有成效，监测指标健全，数据资料收集规范、完整。
八、急诊管理与持续改进
4.8.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设 备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
4.8.1.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置符合《急
4.8.1.1.C.2急诊科的辅助检查、药房、收费等区域的距离利 于急诊抢救。
诊科建设与管理指南（试
4.8.1.1.B.1主管部门有检查与监管。
行）》的要求。
4.8.1.1.A.1持续改进有成效，急诊科建设与管理规范，满足急诊临床服务需求。
4.8.1.1.C.1急诊科按照相关要求独立设置，其功能、布局、人员和设备配备、及药品配置符合要求。
4.8.1.2.C.1急诊科主任由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任；急诊科护士 长由主管护师及以上任
职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。
4.8.1.2.C.3急诊手术室有专职手术护理人员、或由病房手术室统一管理。
4.8 .1.2急诊科应当配备足
够数量，受过专门训练，掌
握急诊医学的基本理论、基
础知 识和基本操作技能，具
备独立工作能力的医护人
员。
4.8.1.2.B.1主管部门对急诊医护人员配置、任职资格、知识技能有检查与监管。
4.8.1.2.B.2急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。
4.8.1.2.B.3急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。
4.8.1.2.A.1持续改进有成效，急诊科医护人员配置、技术能力不断提升，满足临床需求。
4.8.1.2.A.2急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥75%）。
4.8.1.2.A.3急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥75%）。
4.8.1 .3仪器设备及药品配
4.8.1.3.C.1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理的基本标准。
置符合急诊科建设与管理
的基本标准。急救设备处于
4.8.1.3.C.2保障急救 用的仪器设备及药品满足急救需要。
47


应急备用状态，有应急调配
4.8.1.3.C.3各种抢救设备操作规程随设备存放，方便使用。
机制。
4 .8.1.3.C.4急救设备有专人保养维护，急救药品有专人管理，急救设备处于应急备用状态，有应急调配 制度。
4.8.1.3.B.1科室对应急设备状态有自查，问题及时整改。
4.8.1.3.B.2主管部门对急诊设备药品配置和维护情况有检查与监管。
4.8.1.3.A.1持续改进有成效，应急设备使用、维护和管理规范。
4.8.2急诊 医务人员按计划进行技术和技能专业培训，能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能。
4.8.2.1.C.1有急诊医务人员技术和技能的年度培训计划，并组织落实。
4.8.2.1急诊医务人员经过

专业培训，考核达到“急诊
4.8.2. 1.C.2急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录 。
医师、护理人员技术和技能
4.8.2.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。
要求”。
4.8.2.1.A.1持续改进有成效，急诊人员诊疗水平不断提高。
4.8.2.2.C.1医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。
4.8 .2.2医护人员能够熟
练、正确使用各种抢救设
4.8.2.2.C.3急诊护理人员除具备 常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。
备，掌握各种抢救技能，包
括高级心肺复苏技能。
4.8.2.2.B.1主管部门对医护人员抢救技能有检查与监管。
4.8.2.2.A.1持续改进有成效，医护人员抢救技能不断提升。

4.8. 2.2.C.2急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、电复律、呼 吸机
使用和专科创伤急救等技能。
4.8.3急诊服务及时、安全、便捷，建立院前急救、院 内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程，提高急诊服务能力。
48

< br>4.8.3.1.C.1有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。有各部门、各科室职责分工与服务时限要 求。
4.8.3.1.C.2医院能提供眼、耳鼻喉科“24小时×7天”连续不间断的急诊服务。
4.8.3.1急诊服务及时、安
全、便捷，提高急诊服务能4.8.3.1.C.3 眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。
力。
4.8.3.1.B.1主管部门对急诊抢救工作有检查与监管。
4.8.3.1.A.1持续改进有成效，急诊抢救流程顺畅，诊疗服务满足急诊患者救治需求。
4.8.3.2.C.1有院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程。
4.8.3.2.C.2有急诊患者病情分级分区相关管理规定。
4.8.3.2建立院前急救、院
4.8.3.2.C.3按照患者病情实施分级、分区救治。
内急诊与住院或转诊的连
4.8.3.2.C.4有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、 复合伤、疑难病例的抢救治疗。
贯性医疗服务工作流程。
4.8.3.2.B.1科室有自查，对存在的问题及时整改。
4.8.3.2.B.2主管部门对急救实施情况有检查、分析、反馈。
4.8.3.2.A.1持续改进有成效，急救工作管理规范、患者救治有序，急诊服务能力不断提升。
4.8.4建立急诊“绿色通道”，加强急诊检诊、分诊，有效分流非急危重症患者，及时救治急危重症 患者。
4.8.4.1.C.1有急诊检诊和分诊制度，有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非 急危重症患者。
4.8.4.1.C.2检诊、分诊人员经过培训。
4.8.4.1加强急 诊检诊、分
诊，有效分流非急危重症患
4.8.4.1.C.3急诊患者得到及时救治，时间节 点记录清晰，有去向登记。
者，及时救治急危重症患
4.8.4.1.C.4急诊患者病历资 料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
者。
4.8.4.1.B.1主管部门对急诊检诊、分诊制度落实情况有检查与监管。
4.8.4.1.A.1持续改进有成效，急诊患者有效分流，急危重症患者及时有序地得到救治。

4.8.4.2有急危重症抢救患4.8.4.2.C.1有急危重症抢救患者优先住院的制度。
49


者优先住院的制度与措施，
4.8.4.2.C.2急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
保证急诊处置后需住院治
疗的患者能够及时收入相
4.8.4.2.C.3有拟收住院 科室无床位时的应急保障措施，滞留急诊观察比例下降。
应的病房。
4.8.4.2.C.4急危重症抢救患者经处置后，需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。
4.8.4.2.B.1主管部门对急危重症患者住院管理制度落实情况有检查与监管。
4.8.4.2.A.1持续改进有成效，急危重症患者优先住院有效落实。
4.8.4.3.C.1有急诊留观患者的管理制度与流程。
4.8.4.3有急诊留观患者 管
4.8.4.3.C.2对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。
理制度与流程，控制留观时
间原则上不超过72小时。
4.8.4.3.B.1主管部门对急诊留观患者管理有检查与监管。
4.8.4.3.A.1持续改进有成效，急诊留观管理制度落实到位，患者得到有效分流。
4.8.5落实首诊负责制，与120急救中心、挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
4.8.5.1.C.1有首诊负责制度，医务人员熟知并执行。
4.8.5.1.C.2急诊患者、留观患者、抢救患者有急诊病历，记录急诊救治的全过程。
4.8.5.1落实首诊负责制，
4.8.5.1.C.3有急诊科与120急救中心,保障患者得到 连贯抢救治疗。
与120急救中心、挂钩合作
的基层医疗机构建立急诊、
4.8.5 .1.C.4转送急危重症患者均有病情资料交接。登记资料能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯。
急救转接服务制度。
4.8.5.1.B.1主管部门对首诊负责制执行情况、急诊病历书写等有检查与监管。
4.8.5.1.A.1持续改进有成效，首诊负责制、急诊、急救转接服务得到有效落实。
4.8.5.2针对重大突发事件
4.8.5.2.C.1急诊科有根据重大突发事件应急医疗救援特点 制定的大规模抢救工作流程。
应急医疗救援，制定大规模
50


抢救工作流程，保证绿色通
4.8.5.2.C.2相关部门组织实施和协调应急医疗救援，有记录。
道畅通。
4.8.5.2.B.1科室对大规模抢救有总结分析，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 4.8.5.2.B.2主管部门对应对重点突发急诊医疗救援工作有检查、演练存在问题有分析、有改进建 议。
4.8.5.2.A.1持续改进有成效，医院应急医疗救援工作流程科学、合理，绿色通道畅通 有保障。
4.8.6建立气道异物、喉梗阻等重点病种的急诊服务流程与规范。
4.8.6 .1.C.1对气道异物、喉梗阻等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供 支
持。
4.8.6.1对气道异物、喉梗
4.8.6.1.C.2有急诊服务体系中 相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）
职责。
阻等重点病种的急诊服务
4.8.6.1.C.3急诊人员知晓急诊服务流程与规范。
流程与服务时限有明文规
定，能落实到位。
4.8.6.1.B.1主管部门对急诊服务有检查与监管。
4.8.6.1.A.1持续改进有成效，重点病种救治流程畅通，质量安全得到保障。
4.8.6.2.C.1医院有急诊抢救和急会诊的相关制度。
4.8.6.2.C.2有明确的会诊时限规定。
4.8.6.2有保证相关人员及
4.8.6.2.C.3相关科室与人员均能知晓与执行。
时参加急诊抢救和急会诊
的相关制度。相关人员应当
4.8.6.2.B.1科室对存 在的问题有分析和整改。
在规定时间内进行急诊会
诊。
4.8.6.2.B.2主 管部门对急诊救治相关制度有检查、存在问题有分析和问题反馈，有改进建议。
4.8.6.2.A.1持续改进有成效，急诊抢救和急会诊制度落实到位，患者得到及时有效救治。
九、药事和药物使用管理与持续改进
51


4.9.1医院药 事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组 织。
4.9.1.1.C.1设立药事管理与药物治疗学相关组织，职责明确，有相应的工作制度。主 任委员符合《上海市医疗机构
药事管理与药物治疗学委员会管理规定》要求，药学和医务部门负责人任药 事管理与药物治疗学委员会（组）副主
任委员。
4.9.1.1.C.2药学部门负责药学专业技术服务与相关药事管理工作。
4.9.1.1医院设立药事管理
4.9.1.1.C.3药事管理工作有年度计划和总结。
与药物治疗学组织，健全药
事管理体系。
4.9.1.1.C.4医务部门指定专人 ，负责药物治疗相关的管理工作。医务管理部门与药学部门有协调机制。
4.9.1.1.B.1科室对药事管理工作制度、年度计划有自查，问题有分析和整改措施，并落实。
4.9.1.1.A.1持续改进有成效，医院药事管理有数据及结果分析，整改建议得到有效落实。
4.9.1.2.C.1有药事管理相应的工作制度、操作规程，并组织实施。
4.9.1.2.C.2有药品遴选制度和程序，动态管理医院“基本用药供应目录”。
4.9.1.2.C.3开展药事管理法律、法规及相关制度的宣传、教育、培训工作。
4. 9.1.2有药事管理工作制
4.9.1.2.C.4医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。
度。
4.9.1.2.C.5每季度评估用药金额排序前十位的药品，对变化有分析评价说明。
4.9.1.2.B.1主管部门对药事管理工作制度执行情况有检查与监管。
4.9.1.2.A.1持续改进有成效，药事管理工作规范、药品使用与医院功能任务相符合。
4.9.1.2.A.2药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。

52


4.9.1.3.C.1各级药学专业技术人员职责明确。
4.9.1.3.C.2各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。
4.9.1.3.C.3有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定，并有效执行。
4.9.1.3.C.4临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。
4 .9.1.3根据医院功能任务
及规模，配备药学专业技术
4.9.1.3.C.6配备5名以 上临床药师，专职从事临床药物治疗工作。临床药师应具有高等院校临床药学专业或药学专
业本科以上学 历，经过规范化培训。
人员，岗位职责明确。
4.9.1.3.B.1药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的4.5%。结构合理。
4.9.1.3.B.2主管部门对药学专业技术人员配备和任职情况有检查与监管。
4.9.1.3.B.3每90张病床与临床药师配比≥0．5。
4.9.1.3.A.1持续改进有成效，药学人员配备、培养、考核和管理符合规范。
4.9.1.3.A.2每90张病床与临床药师配比≥0．8。
4.9.2加强药品管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。
4. 9.2.1.C.1有药品采购供应管理制度与流程，供药渠道合法；药学部门统一负责药品采购供应；药品采购 规范，储
备量与功能、任务和服务量相适应。
4.9.2.1.C.2抗菌药物采购目录向卫 生健康行政部门备案，有临床采购《基本用药供应目录》外抗菌药物的制度和程
序，并落实执行。
4.9.2.1有药品采购供应管
4.9.2.1.C.4每年增减调整药品率≤5%。 理制度与流程，有适宜的药
4.9.2.1.B.1主管部门对药品采购供应及药品储备有检查与监 管。
品储备。
4.9.2.1.C.3根据药品用量金额评估药品储备情况，库存药品金额月周转1次以上。
4.9.1.3.C.5药学部门负责人应具有药学专业本科及以上学历、本专业高级技术职务任职资格。 < br>4.9.2.1.B.2定期评估药品储备情况，85％以上药品库存周转率少于9～15日，定期评估， 有分析报告和提出改进措
施。
4.9.2.1.A.1持续改进有成效，药品采购供应及药品储备管理规范。
4.9.2. 1.A.2“基本用药供应目录”品规数：500-800床，西药应≤900个品规，中成药≤200品规；8 00床以上：西
53


药≤1200品规，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。
4.9.2.2.C.1 有药品贮存管理制度，定期对库存药品进行养护和质量检查，定期盘点、账物相符。
4.9.2.2.C.2药品贮存设施与设备满足药品质量要求。
4.9.2.2.C.3设 置冷藏库、阴凉库、常温库，化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分类定位存放。按规定设置验
4. 9.2.2有药品贮存制度，
收、退药、发药等功能区域。
贮存药品的场所、设施与设
4.9.2.2.C.4药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品指定专人管理。执行药品有效期管 理相关制度与处
备符合有关规定。
理流程，有控制措施和记录。
4.9.2.2.B.1主管部门对药品贮存管理有检查与监管。
4.9.2.2.A.1持续改进有成效，药品供应、质量和数量管理制度落实到位。
4.9 .2.3.C.1依法建立麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品及药品类易制毒化 学品的
使用管理制度。
4.9.2.3依据法律法规，建
立和完善“麻醉药品、精神
药品、放射性药品、医疗用
毒性药品”等特殊管理药品
及药品类易制毒化学品的
使用与管理规章制度。
4.9.2.3.C.2执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性 药品等特殊管理药品及药品类易制毒化学品的存放
区域、标识和贮存方法的相关规定。
4.9.2.3.C.3对相关人员进行规范培训，并遵循管理要求。
4.9.2.3.B.1主管部门定期对特殊管理药品的使用与管理有检查与监管。
4.9.2.3.A.1持续改进有成效，特殊管理药品的管理与使用规范。
4.9.2.4 .C.1药库设置有“麻醉药品、第一类精神药品”专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；放射性药品< br>按有关规定执行。
4.9.2.4.C.2在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精 神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定的
4.9.2.4对“麻醉药品、第
数量。周转 库（柜）应当每天结算。
一类精神药品”等特殊管理
4.9.2.4.C.3对“麻醉药品、 第一类精神药品”实行批号管理；开具的药品可溯源到患者。
药品实施全程管理。
4.9.2.4.C.4有特殊管理药品的应急预案。
4.9.2.4.B.1药学部门定期对特殊管理药品进行检查，至少每月1次。
54


4.9.2.4.B.2主管部门对各相关科室特殊管理药品的制度执行情况有检查与监管。
4.9.2.4.A.1持续改进有成效，特殊管理药品的管理规范、措施落实到位，原始记录完整。

4.9.2.5.C.1存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急 救备用药品有管理和使用制度。
4.9.2.5.C.2各相关科室有急救备用药品目录及数量清单， 实行基数管理，专人负责；使用后及时补充，损坏或近效
期药品及时报损或更换。
4.9.2 .5对全院的急救等备
4.9.2.5.C.3各科室备用急救等药品统一储存位置、统一规范管理、统 一清单格式，保障抢救时及时获取。
用药品进行有效管理，确保
4.9.2.5.C.4药学 部门每月对各科室备用药品的管理与使用情况进行检查。
质量与安全。
4.9.2.5.B.1主管部门对急救等备用药品管理情况有检查与监管。
4.9.2.5.A.1持续改进有成效，医院急救备用药品管理规范。
4.9.2.6.C .1制定药品调剂制度和操作规程。药品调剂，必须设置处方、医嘱审核环节。有发药差错报告制度、差错
分析登记。
4.9.2.6.C.2发出的药品标示有用法、用量和特殊注意事项；发药时对患者进 行用药交代和用药指导，必要时为患者
提供书面用药指导资料。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签 字核对。
4.9.2.6落实药品调剂制
度，遵守药品调剂操作规
程，保障药品调剂 的准确
性。
4.9.2.6.C.3对因病情变化、医嘱调整而产生的病房（区）退药进行有效管理。
4 .9.2.6.C.4药品如需分装调剂，应有操作规程和记录。分包装上有药品名称、规格、剂量、批号、有效 期、分装日
期等信息。对病房（区）口服药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。
4.9.2.6.B.1主管部门对药品调剂质量管理有检查与监管。
4.9.2.6.B.2调剂室年出门差错率≤0．01%。
4.9.2.6.A.1持续改进有成效，药品调剂管理规范，制度得到落实，药品调剂质量得到保障。
4.9.2.7.C.1医院配置制剂，应持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号。
4 .9.2.7制剂的配制与使用
4.9.2.7.C.2有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规 定配备药学专业技术人员。
符合有关规定。
4.9.2.7.C.3执行医疗机构制剂配制 、使用规定。经市级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。
55


4.9.2.7.B.1主管部门对制剂配制和使用管理有检查与监管。
4.9.2.7.A.1持续改进有成效，制剂管理规范。

4.9.2.8.C. 1参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》制定病房（区）分散调配一
般静脉用药的管理制度，并执行。
4.9.2.8.C.2有静脉用药调配人员岗位培训制度和培训计划，并执行。
4.9.2 .8有肠外营养液和危
4.9.2.8.C.3有配制质量问题和严重不良反应报告相关规定，药学部对 临床出现的输液质量问题和患者应用输液后的
害药物等静脉用药的调配
严重不良反应有分析报告 。
规定，并执行。
4.9.2.8.B.1肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配 ，调配条件符合当地卫生健康行政部门的准入要求。
4.9.2.8.B.2主管部门对肠外营养液和危害药物等静脉用药管理有检查与监管。
4.9.2.8.A.1持续改进有成效，肠外营养液和危害药物等静脉用药管理规范。
4.9.2.9.C.1有药品质量管理组织，药品质量管理相关制度，职责明确。
4.9. 2.9建立药品质量监控
4.9.2.9.C.3对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行 分析、总结，落实整改措施。
体系，有效控制药品质量。
4.9.2.9.B.1主管部门对药品质量管理工作有检查与监管。
4.9.2.9.A.1持续改进有成效，药品质量相关制度落实到位，保障临床用药安全。
4.9.2.10.C.1制定药品（含医院制剂）召回管理制度；召回药品，妥善保存，保留原始记录。
4.9.2.10有药品召回管理
制度。
4.9.2.10.C.2有针对患者用药召回的处置预案与流程。
4.9.2.10.B.1主管部门对药品召回管理工作有检查与监管。
4.9.2.10.A.1持续改进有成效，药品召回管理规范。
4.9.2.11.C.1 药品管理信息系统与医院信息系统联网运行，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。
4.9.2.11建立完善的药品
4.9.2.11.C.2有完善药品查询功能。
管理信息系统，与医院整体
4.9.2.11.C.3有药库和调剂室药品进、销、存、使用等的实时管 理功能。
信息系统联网运行。
4.9.2.11.C.4有适宜的合理用药监控软件系统，并定期升级、更新。
56

4.9.2.9.C.2有药品验收管理制度与程序，保证各环节符合质量要求。

4.9.2.11.C.5有抗菌药物、麻醉、精神药品等处方权限与用药时限管理的监控功能。
4.9.2.11.B.1主管部门对药品管理信息有检查与监管。
4.9.2.11.A.1持续改进有成效，药品管理信息系统满足临床查询、监管和决策需求。
4.9.3依照《处方管理办法》，实行处方点评，促进合理用药。
4.9.3.1.C.1 制定医院处方管理制度，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。
4.9. 3.1.C.2医师处方签名或签章式样，分别在职能部门、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字 或签
章与留样一致。
4.9.3.1医师开具处方应按
4.9.3.1.C.4处方 开具规范、完整，使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品
照《处 方管理办法》的要求
名称和复方制剂药品名称。
执行。
4.9.3.1.B.1主管部门定期对处方质量进行评价，评价结果作为考核依据。
4.9.3.1.B.2不合理处方≤1%。
4.9.3.1.B.3处方药品通用名使用率达90%。
4.9.3.1.A.1持续改进有成效，处方质量管理制度得到有效落实。
4.9.3.2 .C.1依据《处方管理办法》的相关规定，药师及以上资质人员承担处方或医嘱的审核工作，对不规范处方、< br>用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。
4.9.3.2药师应按照《处方
4 .9.3.2.C.2门诊药房设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务,有咨询 记录，并针
管理办法》对处方进行适宜
对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。
性审核，对临床不合理用药
进行有效干预。医院有可行
4.9.3.2.B.1主管部门对处 方审核、不合理处方干预管理情况有检查与监管。
的监督机制与措施。
4.9.3.2.A.1持续改进有成效，处方开具规范。
4.9.3.3.C.1制定医院 处方点评制度及实施细则，处方点评组织健全，责任明确，对不合理用药进行干预。
4.9.3.3开 展处方点评，建
4.9.3.3.C.2每月定期对门、急诊处方和出院病历进行点评。
立药物使用评价体系。
4.9.3.3.C.3有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每年至少开展2项。
57

4.9.3.1.C.3对医务人员进行处方管理法规及相关管理制度培训。

4.9.3.3.C.4有超说明书用药管理的规定与程序。
4.9.3.3.B .1主管部门定期发布处方评价指标与评价结果，通报超常预警情况；点评结果纳入医院质量考核评价。
4.9.3.3.A.1持续改进有成效，运用信息化手段进行处方点评和数据分析，临床用药规范合理。 < br>4.9.4医师、药师、护理人员按照法律法规、卫生行政主管部门要求及行业规范，合理使用抗菌药物， 并有监督机制。
4.9.4.1.C.1医院药事管理组织设立抗菌药物管理工作组和临床应用管理专 业技术团队，人员构成、职责任务、管理
工作，符合《抗菌药物临床应用管理办法》相关要求。
4.9.4.1.C.2依据抗菌药物管理相关的法律法规及规章，制定抗菌药物管理制度、抗菌药物目录和目 录外抗菌药物临
时采购程序并实施。
4.9.4.1依据《抗菌药物临
床应用管理办 法》、《抗菌
药物临床应用指导原则》等
要求，建立抗菌药物临床合
理应用的组织，制 定章程和
管理制度，明确职责，确保
抗菌药物临床应用管理得
到有效行政支持。 4.9.4.1.C.3抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理 等部门负责人和具
有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，负责临床科室技术指导、咨询和专业培 训。
4.9.4.1.C.4医务、药学等部门共同负责日常管理工作。
4.9.4.1.C.4对医务人员进行抗菌药物合理应用相关知识培训。
4.9.4.1.B.1参加市或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
4.9.4.1.B.2主管部门针对临床科室抗菌药物合理用药工作落实情况有检查与监管。
4.9.4.1.A.1持续改进有成效，抗菌药物采购合法、使用规范合理，监管措施到位，无违规处方。
4.9.4.1.A.2根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不 超过国家卫健委抗菌药
物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2)住院患 者抗菌药物使用率≤60% （3）急诊患者
抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控 制在每百人天40DDDs以下”
4.9.4.2.C.1有抗菌药物临床应用和管理实施细则及抗菌 药物分级管理制度，有明确的特殊使用级抗菌药物临床应用
程序。
4.9.4.2.C.2有 抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度，有评价标准；有细菌耐药预警和通报机制,对监测结果
4. 9.4.2结合本院实际情况
有评价分析，对不合理使用有检查、干预和改进措施。
制定抗菌 药物临床应用和
4.9.4.2.C.3有检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报 告，至少每半年一次。
管理实施细则，对抗菌药物
4.9.4.2.B.1药学部门对抗菌药 物使用管理指标达标情况及处方点评结果有检查、分析、反馈。
使用实施分级管理。
4.9 .4.2.B.2相关部门对抗菌药物分级管理和使用情况进行全程联合监管，对存在问题有反馈，并实施监控和 干预。
4.9.4.2.B.3抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥7%。
58


4.9.4.2.B.4药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌 药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急
诊处方90张、住院病历30份，发现问题，及时整改。
4.9.4.2.A.1持续改进有成效，抗菌药物追踪评价、用药指标均达到相关规定。
4 .9.4.2.A.2每个月组织对24%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不 少于40份处
方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介 入诊疗病例。
4.9.4.3严格执行国家有关
围手术期预防性应用抗菌
药物管理的 相关规定，落实
各类手术（特别是Ⅰ类清洁
切口）预防性应用抗菌药物
的有关规定。
4.9.4.3.C.1有围手术期预防性应用抗菌药物管理制度，重点关注Ⅰ类切口手术的预防用药。
4.9.4.3.C.2Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
4.9.4.3.B.1科室对抗菌药物预防应用有自查，对存在问题整改。
4.9.4.3.B.2主管部门对全院各类手术及围术期抗菌药物临床应用情况有检查、分析、反馈。
4.9.4.3.A.1持续改进有成效，全院各类手术及围术期预防性应用抗菌药物管理措施落实到位 ，抗菌药物使用规范。
4.9.5有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定 报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
4.9.5.1.C.1有药物严重不良反应应急 预案及医疗救治药品目录。组织结构和人员职责具体明确，对突发事件善后工
作及应急能力有明确规定。
4.9.5.1有完善的突发事件
4.9.5.1.C.2应急药品储备数量和质量能够满足救 治需求。
药事管理应急预案，药学人
4.9.5.1.C.3有药物不良反应应急预案培训， 相关人员熟练掌握。
员可熟练执行。
4.9.5.1.B.1主管部门对对存在问题有检查与监管。
4.9.5.1.A.1持续改进有成效，药学人员不良反应事件应对能力不断提升。
4.9.6配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务。
4.9.6.1按《医疗 机构药事
管理规定》配备临床药师，
开展以患者为中心、以合理
用药为核心的临床药学 工
作。
4.9.6.1.C.1建立临床药师制，临床药师配备符合国家相关规定，为临床合 理用药提供药学专业技术服务。
4.9.6.1.C.2结合临床药物治疗实践，为患者提供药学监护。
4.9.6.1.B.1主管部门对临床药师工作模式及成效有检查与监管。
4.9.6.1.A.1持续改进有成效，临床合理用药服务的能力和水平不断提高。
4.9 .6.2.C.1临床药师按相关规定参与用药相关的临床工作。为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询，对 患者进
4.9.6.2临床药师按其职
责、任务和有关规定参与临
行用药教育。
床药物治疗。
4.9.6.2.C.2开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，工作记录完整。
59


4.9.6.2.C.3参加病例讨论，提出用药意见和个体化药 物治疗建议，参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。
4.9.6.2.C.4临床药师审核患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有记录。
4.9.6.2.B.1临床药师参与临床路径及单病种质量控制药学工作。
4.9.6.2.B.2主管部门有检查与监管。
4.9.6.2.A.1持续改进有成效， 临床科室及患者对临床药师所提供的临床药物治疗服务满意度不断提升。
十、临床检验管理与持续改进

4.10.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合 《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
4.10.1.1.C.1全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，符合相关规定。
4.10.1.1.C.2开展的检验项目满足临床基本需要。
4.10.1.1临床检验项目满
足临床需要。
4.10.1.1.C.3根据临床各学科诊治病种需求，及时增加新项目。
4.10.1. 1.C.4对委托其他机构所开展的检验项目，应签署委托服务协议，并有质量保证条款。
4.10.1.1.B.1能为医院感染控制及合理用药提供微生物检验项目支持。
4.10 .1.1.A.1持续改进有成效,根据细菌耐药数据对医院感染控制及合理用药,每半年向临床科室通报细菌耐 药情
况。
4.10.1.2.C.1对急诊患者的临检项目（报告时间≤30分钟）、急诊患 者的生化和免疫项目（报告时间≤2小时）所
能提供具体项目有明确规定，并执行。
4.10 .1.2.C.2能提供急诊患者的心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。
4.10.1.2能提供24小时急
4.10.1.2.B.1科室对开展项目质控有自查。
诊检验服务。
4.10.1.2.B.2主管部门对急诊检验服务工作情况有检查与监管。
4.10.1.2.A.1持续改进有成效。
4.10.1.3检验项目、设备、4.10. 1.3.C.1检验项目符合准入范围，检验仪器、试剂符合国家有关标准和准入范围的相关资料。
60


试剂管理符合现行法律法
规及卫生健康行政部门标
准的要求。
4.10.1 .3.C.2对检验项目、设备和试剂管理所涉及现行法律法规及卫生健康行政部门标准的要求，有培训。 4.10.1.3.C.3对各项技术参数，包括准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围有规 定。
4.10.1.3.B.1科室定期对开展项目和仪器、试剂管理有自查。
4.10.1.3.B.2主管部门对检验项目、设备、试剂管理情况有检查与监管。
4.10.1.3.A.1持续改进有成效。
4.10.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
4.10.2.1.C.1科室主任为实验室安全责任人。各实验室设置安全员，负责安全工作。 4.10.2.1.C.2有实验室安全管理制度和流程，包括各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的 安全准则。
4.10.2.1有实验室安全管
理制度和流程。
4.10.2.1.C.3培训各岗位人员，使其知晓本岗位安全管理要求。
4.10.2.1.B.1科室定期进行安全自查。
4.10.2.1.B.2主管部门对实验室安全管理工作有检查与监管。
4.10.2.1.A.1持续改进有成效，实验室安全管理工作制度得到有效落实。
4.10.2.2.C.1实验室生物安全分区合理，标识明确。
4.10.2.2.C.2工作流程应避免交叉污染。
4.10.2.2.C.3分子生物学实验室和HIV初筛实验室需安装相关门禁识别装置。
4.10.2.2.C.4结核检测实验室应至少达到P2实验室标准。
4.10.2.2.B.1主管部门对实验室生物安全管理工作有检查与监管。
4.10.2 .2.A.1持续改进有成效，实验室生物安全分区合理、流程规范，符合预防交叉感染的要求。
4.10.2.3.C.1针对不同工作性质，按照行业规范制定个人防护管理制度。
4.1 0.2.3.C.2配备洗眼器或有效洗眼用具、冲淋装置及其他急救设施，并处于正常工作状态。
4.10.2.3实验室配置充足
的安全防护设施。
4.10.2.3.C.3对生物安全、易燃易爆危险化学品等有警示标识。
4.10.2.3.C.4有相关防护设施使用及安全防护培训。
4.10.2.3.C.5实验室出口处设有手部消毒设施。
4.10.2.3.B.1科室对相关安全设施有自查。
4.10.2.3.B.2主管部门对实验室配置的安全防护设施有检查与监管。
61

4.10.2.2实验室进行生物
安全分区并合理安排工作
流程以避免交叉污染。

4.10.2.4实验室应建立微
生物菌种、毒株的管理规
定，并安排专人进行监督。
4.10.2.4.B.1科室对微生物菌种、毒株管理有自查。
4.10.2.4.B.2主管部门有检查、分析、反馈。
4.10.2.3.A.1持续改进有成效，实验室安全防护设施配备合理，员工安全有保障。
4.10.2.4.C.1有微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
4.10.2.4.C.2微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。
4.10.2.4.C.3有样品收集、取用的过程记录。
4.10.2.4.C.4有相应的应急预案。
4.10.2.4.A.1持续改进有成效，实验室微生物菌种、毒株管理工作落实到位。
4.10.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4.1 0.3.1.C.1临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
4.10.3.1有明确的临床检
验专业技术人员资质要求。
4.10.3.1.B.1科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。
4.10.3.1 .C.2分子生物学、特殊岗位（ＨＩＶ初筛实验等）检验人员经培训考核后，持有卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。
4.10.3.1.B.2主管部门对临床检验专业技术人员资质进行监管。
4.10.3.1.A.1持续改进有成效，临床检验专业技术人员资质管理规范，无违规上岗情况。
4.10.3.2.C.1有相应人员管理制度，包括：上岗、轮岗、培训、考核、授权，并落实。 < br>4.10.3.2不同实验室组织
4.10.3.2.C.2依据资质、经验、技能确定检验质量 控制及结果解释负责人员。
有针对性的上岗、轮岗、定
4.10.3.2.B.1科室对人员资质和权限实施动态管理。
期培训及考核，对通过考核
4.10.3.2.B.2主管部门对实验室人员资质和权限有检查 与监管。
的人员予以适当授权。
4.10.3.2.A.1持续改进有成效。
4.10.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.10.4.1保证每一项检验
结果的准确性。
4.10.4.1.C.1有采用 量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式，保证每一项检验结果的
准确性。
4.10.4.1.B.1主管部门对开展室内质控与室间质评，保障检验质量有检查与监管。
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4.10.4.1.A.1持续改进有成效，室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。
4.10.4.2.C.1有检验报告双签字管理制度。
4.10.4.2.C.2有检验报告的审核者资质、技术水平和业务能力标准，并执行。
4.10.4.2严格执行检验报
告双签字制度。
4.10.4.2.C.3审核时，重点识别标本分析前阶段由于标本不规范所带来的结果错误。
4.10.4.2.C.4识别并保留分析前不合格标本和复检标本的相关记录。
4.10.4.2.B.1主管部门对检验报告管理有检查与监管。
4.10.4.2.A.1持续改进有成效，相关制度得到落实。
4.10.4.3.C.1 有检验报告出具的管理制度和时限（TAT)要求，包括常规检测项目和特殊检查项目。
4.10.4 .3.C.2临检常规项目≤30分钟出报告。生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。微生物常规项目≤4个 工
作日。
4.10.4.3检验结果的报告
时间能够满足临床诊疗的
需求。
4.10.4.3.C.3有“特殊检验项目”清单，报告时限原则上不超过1周时间；提供预约检测。
4.10.4.3.B.1科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。
4.10.4.3.B.2主管部门对检验报告时限管理有检查与监管。
4.10.4.3.B.3时限符合率≥90%。
4.10.4.3.A.1持续改进有成效，检验报告时限管理工作落实到位。
4.10.4.4.C.1有医院检验报告书写管理制度，格式规范、统一。
4.10.4.4.C.2报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，并符合相关规定。
4.10.4.4.C.3检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。
4.10.4.4检验报告格式规
范、统一。
4.10.4.4.C.4检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。
4.10.4.4.B.1科室定期自查。
4.10.4.4.B.2主管部门对检验报告书写管理有监管。
4.10.4.4.A.1持续改进有成效，检验报告管理规范。
4.10.5有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
63


4.10.5.1.C.1有试剂与校准品管理的相关制度，试剂与校准品符合国家标准，并有批准文号 。
4.10.5.1.C.2试剂与校准品有专人管理，有岗位职责及使用登记。
4.10.5.1有管理试剂与校
4.10.5.1.C.3医院统一采购，渠道合法。
准品制度，保证检验结果准
4.10.5.1.B.1科室对试剂与校准品管理定期进行自查。
确合法。
4.10.5.1.B.2主管部门对检验试剂及校准品管理使用有监管。
4.10.5.1.A.1持续改进有成效，检验试剂及校准品管理措施得到落实，保证检验结果准确合法。
4.10.6为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
4.10.6.1.C.1实验室 与临床科室有多种形式和途径的沟通，满足临床科室对检验项目的咨询。
4.10.6.1实验室与临床建
立有效的沟通方式。
4.10.6.1.C.2对新开展项目有宣传途径，解答临床对结果的疑问。
4.10.6.1.B.1主管部门对咨询情况和沟通信息有检查与监管。
4.10.6.1.A.1持续改进有成效，临床科室满意度不断提升。
4.10.7开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
4.10.7.1.C.1实验室、护理部和医院感染控制部门共同制订标本采集运输指南，临床相关工作人员 可以方便获取。
4.10.7.1.C.2实验室有标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。
4.10.7.1有完整的标本采
集运输指南.交接规范，检
验回报时间控制等相关制
度。
4.10.7.1.C.3对标本进行全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。 < br>4.10.7.1.C.4标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控 。
4.10.7.1.C.5对标本运输过程的相关人员进行规范培训。
4.10.7.1.B.1检验科对交接情况有自查。
4.10.7.1.B.2主管部门对标本采集运输管理有检查与监管。
4.10.7.1.A.1持续改进有成效，标本交接记录完整，标本保存符合规范。
4.1 0.7.2常规开展室内质4.10.7.2.C.1实验室全部检测项目及不同标本类型均有室内质控管理制度 。
64


控。
4.10.7.2.C.2每检测批次至少保证有1次室内质控结果，并有负责人签字。
4. 10.7.2.C.3重点室内质控流程，包括临床化学、免疫学、血液学和凝血试验；血涂片评价和分类计数； 细菌、真
菌检测；尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。
4.10.7.2.C.4用 质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果，病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
4.10.7.2 .C.5对于需要报告滴度的血清学检测，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。
4.10.7.2.B.1科室定期评估室内质控各项参数及失控率。
4.10.7.2.B.2主管部门对室内质控工作有检查与监管。
4.10.7.2.A.1持续改进有成效，室内质控文件齐全、记录完整。
4.10.7. 3.C.1有参加实验室室间质评或比对的管理制度，参加市级或市以上室间质量评价计划或能力验证计划。
4.10.7.3.C.2室间质评或能力验证应覆盖实验室内检测项目及不同标本类型。
4.10.7.3参加室间质评或
能力验证计划。
4.10.7.3.C.3有无法参加评价计划项目的目录或清单，并有替代评估方案。
4.10.7.3.C.4参加上海市或国家级临床检验中心室间质量评价计划或能力验证计划。
4.10.7.3.B.1主管部门对室间质评工作有检查与监管。
4.10.7.3.A.1持续改进有成效，室间质评或能力验证计划得到有效落实。
4.1 0.7.4.C.1制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。
4 .10.7.4.C.2对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
4.10.7.4保证检测系统的
完整性和有效性。
4.10.7.4.C.3有专人负责仪器设备保养、维护与管理。
4.10.7.4.B.1主管部门有定期校准、维修维护记录。
4.10.7.4.A.1持续改进有成效，仪器设备维护规范。
4.10.7.5.C.1医院制定有POCT 项目统一管理制度并落实。
4.10.7. 5所有POCT（现场
4.10.7.5.C.2检验科定期对POCT项目进行质控管理。
快速检测）项目均应开展室
内质控，并参加室间质评。
4.10.7.5.C.3对室内质控或比对结果有工作记录。
4.10.7.5.B.1主管部门对POCT项目工作有检查与监管。
65


4.10.7.5.A.1持续改进有成效，所有POCT 项目均进行室内质控及室间质评。
4.10.7.6.C.1建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。
4.10.7.6.C.2实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。
4.10.7.6实验室信息管理
完善。
4.10.7.6.C.3提供自助取化验报告单系统。
4.10.7.6.C.4实验室数据至少保留2年以上在线查询资料。
4.10.7.6.B.1主管部门对实验室信息管理工作有检查与监管。
4.10.7.6.A.1持续改进有成效，实验室信息系统支持检验项目的全程管理和服务。

十一、病理管理与持续改进

4.11.1病理科设置、布局、设备设施符 合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
4.11.1.1.C.1病理科设置满足医院功能任务需要，临床病理统一管理。
4.11 .1.1.C.2服务项目至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
4.11.1.1病理科应具有与
其功能和任务相适应的服
务项目。
4.1 1.1.1.C.3根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有 明确的
外包服务形式与质量保障条款。
4.11.1.1.B.1主管部门对服务项目和外包服务有监管。
4.11.1.1.A.1能够结合尸检结果开展临床病例讨论。
4.11.1.2.C.1 病理科布局合理，符合生物安全的要求。在有条件的情况下尽可能区分污染区、半污染区和清洁区，
有严 格的消毒及核查制度。
4.11.1.2.B.1主管部门有检查、分析、反馈。
4.11.1.2.A.1持续改进有成效，病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。
4.11.1.3病理科有必需的
4.11.1.3.C.1有专业技术设备、设施，重要设施 有目录表。
专业技术设备、设施，使用4.11.1.3.C.2病理科使用的仪器、试剂和耗材应当 符合国家有关规定。
的仪器、试剂和耗材应当符
4.11.1.3.C.3对需要校准的仪器 设备进行定期校准和维护，有记录。
66

4.11.1.2病理科应具有适
宜的工作场所。

合国家有关规定。 < br>4.11.1.3.B.1科室对专业技术设备、设施的维护保养，试剂和耗材的使用有自查，发现问题及 时整改。
4.11.1.3.A.1持续改进有成效，病理科设施设备管理和使用完全符合国家标准， 满足临床需求。
4.11.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（ 试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
4.11.2.1.C.1病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。
4.11.2.1人员配备和岗位
4.11.2.1.C.2相关人员知晓并履行本岗位工作职责。
设置应满足工作需要，岗位
4.11.2.1.B.1科室对履行本岗位工作职责有自查。
职责明确。
4.11.2.1.A.1持续改进有成效，人员配备每百张病床1-2名病理科 医师，技术（辅助）人员与医师配比合理，满足
临床日常工作需要。
4.11.2.2.C. 1出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过
病 理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。
4.11.2.2由具备病理学诊
4.11. 2.2.C.2快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
断所规定资质的医师从事
病理的诊断工作，由具备病
4.11.2.2.C.3科主任 具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
理专业资质的技术人员制
作各种病理切片和各种分
4.11.2.2.C.4由具备病理专业资质的技术人员制作各种病理切片和各种分子检测，有质量要 求与完成时限。
子检测。
4.11.2.2.B.1主管部门对病理诊断人员资质管理情况有检查与监管。
4.11.2.2.A.1持续改进有成效，人员资质达到国家标准，人才培养能够满足临床服务需求。
4.11.2.3.C.1有病理科医师人才培养计划，并落实。
4.11.2.3病理科有病理科
4.11.2.3.C.2有医师专业水平定期考核制度。
医师人才培养计划，以及病
4.11.2.3.C.3病理技术人员应当具有相应的专业学历， 并接受继续教育与技能培训。
理技术人员继续教育与技
能培训。
4.11.2.3.C.4对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。
4.11.2.3.B.1主管部门对人才培养、继续教育与技能培训落实有监管。
67


4.11.2.3.A.1持续改进有成效，人才培养计划得到有效落实，技术人 员能力满足临床服务需求。
4.11.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录 。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
4.11.3.1.C.1有定期对取材室、切片室等进行 甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，
每年至少有一次院外年度检测报告 。
4.11.3.1.C.2有废弃有害液体统一回收的制度与程序，用专用容器回收，由具有资质的 机构回收处理。
4.11.3.1有环境安全管理
4.11.3.1.C.3有完善的危险化 学品（易燃品和剧毒化学品等）的登记和管理规范。
程序与措施。环境保护及人
员职业安全防护符合规定。 4.11.3.1.C.4有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。接触有害品的工作人员定期体检。
4.11.3.1.B.2主管部门有监管，对存在问题与缺陷的提出改进措施。
4.11.3.1.A.1持续改进有成效，无环境污染事件和职业损害事件发生。
4.11.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
4.11.4.1.C.1有 病理诊断规范管理相关制度和诊断报告审核流程；对申请单疑问或书写不清楚内容有及时联系送检
医师规 定，并有记录。
4.11.4.1.C.2有上级医师会诊制度，科内疑难病例有高级职称人员参与，并签字。
4.11.4.1.C.3上级医师对疑难病例报告进行复核，并签署全名。
4.11.4. 1病理诊断应按照
相应的规范，有复查制度、
4.11.4.1.C.4因特殊原因迟发报告， 应发延迟病理报告或初步病理报告，并向临床医师说明迟发的原因。
科内会诊制度。
4.11.4.1.C.5病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
4.11.4.1.B.1科室有自查，对存在的问题进行整改。
4.11.4.1.B.2 主管部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
4.11.4.1.A .1持续改进有成效，病理诊断程序规范、质量不断改进、相关科室满意度不断提高。
68


4.11.4.2.C.1对病理诊断报告内容与格式有明确规定。
4.11.4.2.C.2病理诊断报告书一般项目填写完整，内容的表述和书写准确和完整。
4.11.4.2.C.3按照审核流程对低年资病理医师诊断报告进行审核签发。
4.11 .4.2病理诊断报告书
应准时、规范、文字准确，4.11.4.2.C.4病理诊断报告应在5个工 作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
字迹清楚。
4.11.4.2.B.1科室有自查，对存在的问题进行整改。
4.11.4.2.B.2主管部门对病理诊断报告有监管，并有记录。
4.11.4.2.A.1持续改进有成效，病理报告书写内容与格式全部符合规范。
4.11.4.3.C.1有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度和处理程序。
4.11.4.3有病理诊断报告
补充或更改或迟发的管理
制度与程序。
4 .11.4.3.C.2对各种原因（延迟取材、制片或是进行其他相关技术检测等）不能如期签发病理学诊断报 告书是，有
以口头或书面告知有关临床医师或患方规定，并说明迟发病理学诊断报告书的原因。
4.11.4.3.C.3发出的补充、更改或迟发病理诊断报告有原因说明和记录，并及时告知医生或患方。
4.11.4.3.B.1科室对补充、更改或迟发病理诊断报告有自查，分析和记录。
4.11.4.3.A.1持续改进有成效，病理诊断报告管理制度落实到位，报告发出管理规范。 < br>4.11.4.4.C.1有院际病理切片会诊管理制度，院际会诊需有相关部门批准，院际会诊资料保留 完整。
4.11.4.4.C.2接受院际的病理学会诊的病理医师应具有高级职称。
4.11.4.4建立规范的院际
病理切片会诊制度。
4.11.4.4.C.3书面诊断意见必须有会诊病理医师的签字。
4.11.4.4.B.1科室有自查，对存在的问题进行整改。
4.11.4.4.B.2主管部门对病理科院际会诊执行情况有检查与监管。
69


4.11.4.4.A.1持续改进有成效，持续改进院际会诊完全达到规定要求。
4.11.5临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。
4.11.5.1.C.1有病理医师与临床医师沟通的相关制度，并落实。
4.11.5. 1有病理医师与临
床医师沟通的相关制度，为
4.11.5.1.C.2每季度至少召开一次临 床病理联合病例讨论会。
促进病理工作服务临床提
4.11.5.1.B.1主管部门对制度落实有监管，有记录。
供保障。
4.11.5.1.A.1持续改进有成效，临床科室对病理科的满意度高。
4.11.6落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
4.11.6.1.C.1有病理技术规范、诊断规范和操作常规等质量管理文件。
4.11.6.1.C.2有科室医疗质量与安全控制指标。
4.11.6.1病理检查的质量
管理措施到位。
4.11.6.1.B.1科室对质量管理工作有自查，对存在的问题有分析和改进措施。
4.11.6.1.B.2主管部门对制度落实有检查、分析、反馈。
4.11.6.1.A.1持续改进有成效，技术诊疗规范，质量管理措施落实到位。
4.1 1.6.2.C.1病理申请单的填写符合要求，包括基本信息（如患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和 日期等）；
患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果；取材部位、标本件数、手术所见及临床诊断； 既往曾做过病理检查
者，需注明病理诊断结果；结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。
4.11.6.2病理检查申请单
4.11.6.2.C.2相关人员知晓，并正规填写。
必须完整填写患者相关的
资料，字迹清晰、内容完整。
4.11.6.2.B.1病理科对申请单书写质量进行监督，将存在的问题上报主管部门。
4.11.6.2.B.2主管部门有监管，定期对不合格申请单发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人 。
4.11.6.2.A.1持续改进有成效，病理检查申请单书写规范，质量不断提升。
4.11.6.3.C.1有标本采集、送达记录及标本交接的相关规定与程序。
4.11.6.3有制度保证从病
理标本采集到标本运送到
病理科不出现差错。 4.11.6.3.C.2有标本和申请单登记、签字和交接等相关制度，签字者包括核对人、标本的标记、 标本传送人和病理
科标本接收人等相关人员。
4.11.6.3.C.3不能接收的申请单和标本需当即退回申请科室。
4.11.6.3.C.4有标本交接登记资料，记录完整。
70


4.11.6.3.B.1病理科对标本进行检查，将存在的问题上报主管部门。
4.11.6.3.B.2主管部门对不合格标本有检查、分析、反馈。
4.11.6.3.A.1持续改进有成效，病理标本全程管理措施落实到位，无标本差错。
4.11.6.4.C.1取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。
4.11.6 .4.C.2取材前核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。
4.11.6.4.C.3标本检查和取材应按照有关的操作规范进行，取材结束后必须核对组织块。
4.11.6.4病理标本检查和
4.11.6.4.C.4有取材工作记录单，有标本观察的 文字记录。
取材规范、有质控措施和记4.11.6.4.C.5组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。
录。
4.11.6.4.C.6取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。
4.11.6.4.B.1科室定期对取材质量有自查与改进等记录。
4.11.6.4.B.2主管部门对标本全程管理有检查、分析、反馈。
4.11.6.4.A.1持续改进有成效，标本检查和取材规范，质控措施到位，整资完整。
4.11.6.5.C.1针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质 量。
4.11.6.5.C.2制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任 ，查清事实，采取相应的补救
措施。常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。
4.11. 6.5常规病理制片应
按照相应的规范、有质量控
4.11.6.5.C.3内镜小的活检、穿 刺等需连续切片不少于3片。
制措施和记录。
4.11.6.5.B.1科室对制片过程有自查，问题有分析和改进措施。
4.11.6.5.A.1持续改进有成效，常规切片质量均达到优良级。
4.11.6.6.C.1有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。
4.11. 6.6有制度保证术中
4.11.6.6.C.2有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定 与程序。
快速病理（含快速石蜡）诊
4.11.6.6.C.3有病理诊断报告在30分钟内 完成的规定与程序。
断的规范、准确。
4.11.6.6.C.4在术前向患者或近亲属告 知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。
71


4.11.6.6.C.5术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输）。
4.11.6.6.C.6从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由 病理医师签署
全名。
4.11.6.6.B.1对术中快速病理（含快速石蜡）诊断有自查，对诊断不准确病例有分析资料。
4.11.6.6.A.1持续改进有成效，术中快速病理诊断准确率不断提高。
4.11.6.7.C.1每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。
4.11.6.7.C.2每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。
4.11.6.7有制度保证特殊
染色操作规范。
4.11.6.7.C.3更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证。
4.11.6.7.C.4特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。
4.11.6.7.B.1科室对特殊染色有自查，问题及时改进。
4.11.6.7.A.1持续改进有成效，特殊染色技术操作规范、质量不断提升。
4.11.6.8.C.1有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。
4.11.6.8.C.2每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。
4.11.6.8.C.3建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程。
4.11.6.8有制度保证免疫
组织化学染色操作的规范
和准确。
4.11.6.8.C.4更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证。
4.11 .6.8.C.5免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如DAB）应专门回收，严禁随处倾倒。
4.11.6.8.B.1科室对免疫组织化学染色有自查。
4.11.6.8.A.1持续改进有成效，免疫组化染色操作规范和准确，质量不断提升。
4.11.6.10参加行业内组织
4.11.6.10.C.1有各种实验室质控活动计划与执行。
的各种实验室质控活动。
4.11.6.10.C.2有质控活动项目的目录清单。
72


4.11.6.10.B.1主管部门对实验室质控活动有检查与监管。
4.11.6.10.A.1持续改进有成效，实验室质控活动有成效，对病理科满意度不断提升。

十二、医学影像管理与持续改进

4.12.1医学影像（普通放射、CT 、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需
要，提供24小时急诊影像服务。
4.12.1.1.C.1医学影像服务与医疗机构执业诊 疗科目许可登记项目相符合，执业文件齐全并在效期内。
4.12.1.1医学影像服务通
过 医疗机构执业诊疗科目
许可登记，符合《放射诊疗
管理规定》，取得《放射诊
疗许可证 》，提供诊疗服务
满足临床需要。
4.12.1.1.C.2Ｘ线摄影、超声检查、CT提供 24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
4.12.1.1.C.3有明确的服务项目、报告时限规定，公示并能遵循执行。
4.12.1.1.B.1科室对诊疗服务开展的项目和服务情况有自查。
4.12.1.1.B.2主管部门对服务项目执业资质、服务内容和报告时限有检查、分析、反馈。
4.12.1.1.A.1持续改进有成效，服务项目合法合规，服务内容和质量满足临床服务需求。
4.12.1.2.C.1医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
4.1 2.1.2根据医院规模和
任务配备医疗技术人员，人4.12.1.2.C.3科主任具备副主任医师 及以上专业技术任职资格。
员梯队结构合理。
4.12.1.2.B.1主管部门对专业组设置与人员梯队结构和能力有检查与监管。
4. 12.1.2.C.2根据医院功能任务与设备的种类技术员设若干专业组，各专业组设置合理，人员梯队结构合 理。
4.12.1.2.A.1持续改进有成效，科室专业组设置与人员梯队结构合理，符合学科发展 和临床服务需求。
4.12.1.3.C.1科室有紧急意外抢救预案，科室配备有急救药品器材。
4.12.1.3科室有必要的紧
急意外抢救用的药品器材，
4.12.1.3.C. 2科室相关人员经过急救培训，具备紧急处理的能力。
相关人员具备紧急抢救能
4.12.1.3.B.1科室有专人自查急救药品器材和记录。
力。
4.12.1.3.B.2主管部门对科室应急管理有检查与监管。
73


4.12.1.3.A.1持续改进有成效，科室应急药品和器材准备规范，相关 人员应急救治能力达到要求。
4.12.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规 范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
4.12.2.1.C.1有各项规章制度和技术操作规范。
4.12.2.1.C.2有各级各类人员岗位职责。
4.12.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落
4.12.2.1.C.3有质量控制指标。
实岗位职责，开 展质量控
4.12.2.1.B.1科室有自查，对存在的问题有分析和改进措施。
制。
4.12.2.1.B.2主管部门对科室制度建设和落实有检查、分析、反馈。
4.12.2.1.A.1持续改进有成效，各项制度和岗位职责落实到位，质量控制工作有效开展。
4.12.2.2.C.1采取多种形式，开展图像质量评价活动。
4.12.2.2采用多种形式，
开展图像质量评价活动。
4.12.2.2.C.2有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
4.12.2.2.B.1主管部门对图像质量管理情况有检查与监管。
4.12.2.2.A.1持续改进有成效，图像质量评价管理规范。
4.12.3提供规范 的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4.12.3.1.C.1科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
4.12.3.1.C.2影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具，及审核医师签名。 4.12.3.1医学影像诊断报
4.12.3.1.C.3有影像报告时限要求。每份报告时间到 “分”。
告及时、规范，有审核制度
4.12.3.1.B.1科室每月对诊断报告质量检查 ，对存在的问题有改进措施。
与流程。
4.12.3.1.B.2主管部门对诊断报告质量管理情况有检查、分析、反馈。
4.12 .3.1.A.1持续改进有成效，诊断报告制度落实到位，临床科室对报告质量满意度不断提高。
4.12.3.2有影像疑难病例
4.12.3.2.C.1有影像疑难病例随访与反馈制度。
随访与反馈制度，有疑难病
4.12.3.2.C.2定期召开疑难病例讨论与读片会。
例讨论与读片会。
74


4.12.3.2.C.3疑难病例讨论与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。
4.12.3.2.B.1主管部门对影像疑难病例管理制度的落实有检查与监管。
4.12 .3.2.A.1持续改进有成效，疑难病例诊治和随访管理制度有效落实，诊断质量不断提高。
4. 12.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并 记录。
4.12.4.1.C.1有放射安全管理相关制度。
4.12.4.1.C.2有医学影像设备、场所定期检测制度和定期放射设备、场所检测报告。
4.12.4.1.C.3有放射废物处理的相关规定，放射废物处理有登记和记录。
4.1 2.4.1有医学影像设备
4.12.4.1.C.4在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。
定期检测、放射安全管理等
4.12.4.1.C.5医学影像科通过环境评估。
相 关制度，医学影像科通过
4.12.4.1.B.1科室至少每季度有一次常规安全检查，对存在的问题 进行整改。
环境评估。
4.12.4.1.B.2主管部门对放射安全管理制度落实有检查与监管。
4.12.4. 1.B.3有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率 ≥
60%
4.12.4.1.A.1持续改进有成效，放射管理相关制度落实到位，患者和员工安全得到保障。
4.12.4.2.C.1有完整的放射防护器材与个人防护用品。
4.12.4.2.C. 2影像检查前医务人员告知患方辐射对健康的影响，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
4.12 .4.2.C.3对员工有放射安全防护培训，对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
4.12.4.2有受检者和工作
人员防护措施。
4.12.4.2.C.4相关人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
4.12.4.2.C. 5相关人员按照规定每年进行健康检查，有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
4.12.4.2.B.1科室有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
4.12.4.2.B.2主管部门对相关人员培训效果和放射防护制度落实有检查与监管。
4.12.4.2.A.1持续改进有成效，放射防护制度落实到位，受检者和工作人员防护得到保障，无放射安 全不良事件。
75


4.12.4.3.C.1有放射安全事件应急预案。
4.12.4.3制定放射安全事
件应急预案并组织演练。
4.12.4.3.C.2有辐射损伤的具体处置流程和规范。
4.12.4.3.C.3各相关科室和人员熟悉应急预案和具体处置流程。
4.12.4.3.B.1按照放射安全事件应急预案，每年进行一次综合演练。
4.12. 4.3.A.1持续改进有成效，演练存在问题得到及时整改，相关人员熟练掌握应急处置流程。

十三、输血管理与持续改进

4.13.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机 构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
4.13.1.1.C.1有临床 输血管理相关制度和实施细则,内容覆盖本机构临床输血管理的全过程。
4.13.1.1依据输血管 理的
法律、法规和临床输血技术
4.13.1.1.B.1临床科室针对输血管理制度落实开展 自查。
规范制定输血管理文件。
4.13.1.1.B.2主管部门对输血管理制度落实有检查、分析、反馈。
4.13.1.1.A.1持续改进有成效，输血管理制度得到有效落实。
4.13.1.2.C.1 根据血液中心当月用血计划及手术需求计划用血
4.13.1. 2制定医院用血计
4.13.1.2.C.2有临床用血管理制度，内容包括：用血申请分级管理、临床 科室和医师临床用血评价及公示等。
划，实行用血申请分级管
4.13.1.2.B.1输血 科对临床用血和计划的符合性进行分析、评价，主管部门有考核。
理，建立临床用血评价公示
4.13.1.2.B.2主管部门有检查、分析、反馈，每季度对科室及医师用血评价公示。
制度。
4.13.1.2.A.1持续改进有成效，用血相关管理工作落实到位。
4.13.2医院 有输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。
4 .13.2.1设置输血科或血4.13.2.1.C.1输血科或血库设置与医院功能和临床科室诊疗需求相适 应。不具备条件设置输血科或血库的医疗机构，
库，职责明确并执行到位，应当安排专（兼）职人员负责 临床用血工作。
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4.13.1.1.C.2对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训，有考核。

开展质量与安全管理，持续
4.13.2.1.C.2有工作制度、岗位职责、相关 技术规范与操作规程，并对相关人员进行培训。
改进输血工作。
4.13.2.1.C.3配合临床用血事件及输血不良反应的调查。
4.13.2.1.B .1输血科或血库主动征求临床科室对输血管理工作的意见和建议，对问题有自查。
4.13.2.1.B.2主管部门对输血科或血库管理有检查、分析、反馈。
4.13.2.1.A.1持续改进有成效，临床对输血科或血库相关工作满意。
4.13. 2.2.C.1输血科或血库负责人具有输血技术工作五年以上，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核； 输
血科或血库工作人员无影响履行输血专业职责的疾病。
4.13.2.2.C.2输血科或 血库位置远离污染源，靠近手术室和病区，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，
至少应设置 血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料
保 存室。
4.13.2.2输血科或血库人
4.13.2.2.C.3配备2℃～6℃储血专用 冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱等必备的基本设备。
员结构、房屋设施和仪器 设
4.13.2.2.B.1输血科或血库实验室建筑与设施符合实验室生物安全通用要求，业务区域与 生活区域分开，业务用房
备均符合规定要求。
面积达到相关要求。
4.13.2.2.B.2主管部门对设备使用情况有检查、分析、反馈。
4.13.2.2.A.1持续改进有成效，输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合要求。 4.13.2.2.A.2输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1：100（床）或1：100 0单位（以红细胞成分计算）。
4.13.2.3.C.1根据血液中心当月用血计划及手术需求制订 临床用血储备计划与指定供血单位签订供血协议。无非法
定渠道用血、自采自供血液的行为。
4.13.2.3.C.2根据血液中心当月用血计划及手术需求制订临床用血储备计划，能24小时为临床提供 供血服务。有特
殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。
4.13.2.3.C.3有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。
4.13.2.3.B.1输血科与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血。
4.13.2.3.B.2主管部门对供血和应急用血的后勤保障情况有检查、分析、反馈。
4.13.2.3.A.1持续改进有成效，供血满足临床需要。
77

4.13.2.3具备为临床提供
24小时供血服务的能力，
满足临床工作需要。

4.13.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。
4.13.3.1.C.1输血科或血库主管部门每年至少一次为临床用血医护人员提供输血知识的教育与培训 。
4.13.3.1开展对临床医师
4.13.3.1.C.2临床医师合理用血的评价结果 用于个人业绩考核与用血权限的认定有管理规定，并执行。
输血知识的教育与培训，开
4.1 3.3.1.B.1输血科或血库主管部门和各临床用血科室每季度对医师合理用血、用血权限情况有自查。
展临床用血评价，促进临床
合理用血。
4.13.3.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈。
4.13.3.1.A.1持续改进有成效，临床用血合理程度不断提升。
4.13.3.2 .C.1具备为准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测能力，并开展相关检测。
4.13.3.2执行输血前相关
检测规定，输血前向患 者及
4.13.3.2.C.3有输血前医患双方共同签署的输血治疗知情同意书。
其近亲属告知输血的目的
4.13.3.2.C.4输血治疗知情同意书保存在病历中。 和风险，并签署“输血治疗
4.13.3.2.C.5对抢救生命垂危的患者等特殊情况下的紧急输 血有相关规定与批准流程。
知情同意书”。
4.13.3.2.B.1主管部门知情同意执行情况有检查、分析、反馈。
4.13.3.2.A.1持续改进有成效，每一例输血患者均有输血治疗知情同意书。
4. 13.3.3.C.1有临床用血前评估和用血后效果评价管理制度，内容应包括根据患者病情和实验室检测结果 ，进行输
血指征综合评估的指标。
输血前评估指征、检测指标、输血后效果评价等记录）有自查。
4.13.3.3有临床用血 前评
4.13.3.3.B.1科室对临床用血执行情况(输血适应证、
估和用血后效果评价制 度，
严格掌握输血适应证，做到
4.13.3.3.B.2主管部门对安全、有效、科学用血有 检查、分析、反馈。
安全、有效、科学用血。
4.13.3.3.B.3成分输血率100%。
4.13.3.3.A.1持续改进有成效，用血前评估和用血后评价工作落实到位。
78

4.13.3.2.C.2输血前检测率100%。

4.13.3.3.A.2输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。
4.13.3.4.C.1对开展围手术期血液保护等输血技术有管理规定。
4.13.3.4.C.2有支持开展血液保护相关技术的设备条件。
4.13.3.4医院 应当积极开
展血液保护相关技术，建立
4.13.3.4.C.3有开展血液保护相关技术的人 员并能开展工作。
围手术期血液保护等输血
技术管理制度。
4.13.3.4.B.1科室有异体输血管理情况自查，并有与上年度用血量比较的数据信息。
4.13.3.4.A.2持续改进有成效。
4.13.3.5.C.1有临床用血医学文书管理制度，并执行。
4.13.3.5.C. 2输血治疗病程记录至少包括输血原因，不同输血方式的选择，输注成分、血型和数量，输注起止时间，
输血过程观察情况，有无输血不良反应等内容。
4.13.3.5输血治疗病程记
录完整详细。
4.13.3.5.C.3输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
4.13.3.5. C.4手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中输血量与发血量要一致。
4.13.3.5.B.1主管部门对输血治疗病程记录情况有检查、分析、反馈。
4.13.3.5.A.1持续改进有成效，输血治疗病程记录完整、规范。
4.13.4开展临床用血全程管理，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
4.13.4.1.C.1有临床用血申请和申请审核制度，包括：申请备血量和医师权限、审核程序及紧急用 血报批手续等，
并执行。
4.13.4.1落实临床用血申
4.13.4.1.C. 2用血的申请单格式规范，书写符合要求，信息记录完整。
请、申请审核制度，履行用
血报批手续。
4.13.4.1.C.3对临床单例患者 用全血或红细胞超过1600ml（8U），有主管部门审核并批准。
4.13.4.1.B.1主管部门有检查、分析、反馈。
79


4.13.4.1.A.1持续改进有成效，用血申请和审核制度落实到位。
4.13.4. 2.C.1有输血管理信息系统，有制度对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理。
4.13.4.2.C.2血液储存、运送符合国家有关标准和要求。全血、红细胞的储藏温度应当控制在2～ 6℃，血小板的储
藏温度应当控制在20～24℃。有血液储藏温度的24小时监测记录。
4 .13.4.2建立输血管理信
4.13.4.2.C.3用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、 信息记录完整。
息系统，做好血液入库、贮
4.13.4.2.C.4血液的出入库和效期内 使用情况记录完整，并有出入库记录完整率和血液有效期内使用率等统计数据。
存和发放管理。
4.13.4.2.B.1血液接发的科室和部门有自查。
4.13.4.2.B.2主管部门对血液出入库及配发血的全过程实施有检查、分析、反馈。
4.13.4.2.A.1持续改进有成效，血液出入库及配发血工作符合规范。
4.13. 5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效 ）的方案，严格执行输血技术
操作规范。
4.13.5.1.C.1有血液贮存质量监测与信息反馈的管理制度，并执行。
4.13. 5.1.C.2输血科或血库有专人对血液贮存（存放方式、冰箱温度、标识、消毒、细菌监测等）有定期监测记 录。
4.13.5.1有血液贮存质量
监测与信息反馈的制度。
4.13.5.1.C.3一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
4.13.5.1.B.1科室对血液贮存质量监测与信息反馈的制度落实情况有自查、分析、整改。
4.13.5.1.B.2主管部门对血液贮存质量监测与信息反馈的制度落实情况有检查与监管。
4.13.5.1.A.1持续改进有成效，血液贮存质量与信息反馈制度落实到位。
4.1 3.5.2.C.1根据相关法律法规和临床输血技术规范制定输血全过程质量管理监控的管理制度、评价指标和 管理流
程。
4.13.5.2有临床输血过程
的质量管理监控及效果评
价的制度与流程。
4.13.5.2.C.2有输血科或血库对临床科室全过程管理的监控指标（包括：储血、发血、输血中、输 血后、输血室内
质控和室间质评等）和监测评价结果。
4.13.5.2.C.3血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～6℃保存至少7天。
4.13.5.2.C.4从发血到输血各个交接环节要有记录，时间应精确到分钟。
80


4.13.5.2.C.5所使用的输血器和辅助设备符合国家标准、操作规范与流程。
4. 13.5.2.C.6输血中实施全程监护，有输血反应处理预案报告与流程，输血不良反应发现和处理时间应精 确到分钟
记录在病历中。
4.13.5.2.B.1输血科或血库与临床用血科室对上述制度的落实情况有自查、分析、整改。
4.13.5.2.B.2主管部门对输血全过程制度的落实情况有检查、分析、反馈。
4.13.5.2.A.1持续改进有成效，每一例患者输血全过程管理规范、监管措施落实到位。 < br>4.13.5.3.C.1有输血相关应急预案：内容包括紧急用血的应对，控制输血严重危害（SHOT )、超常规用血量、关键设
备故障等。输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反 应时重新进行测试。
4.13.5.3.C.2有关键设备故障的应急措施，包括电话、负责人及替代方式。
4. 13.5.3医院有输血相关
4.13.5.3.C.3相关人员知晓应急预案处置流程，并能执行。
应急预案，并能得到落实。
4.13.5.3.B.1主管部门对紧急用血的执行情况（重点 夜间、节假日）和输血严重危害事件发生进行抽查或演练。职
能部门会同输血科对输血不良反应评价结果 的反馈率为100%。
4.13.5.3.A.1持续改进有成效，应急管理相关措施落实到位，无输血严重危害事件发生。
4.13.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
4.13.6.1.C.1有输血相容性检测实验室的管理制度，能提供输血前检验项目包括：血型ABO反正 定型、 RH(D)、交
叉配血、输血感染性疾病免疫标志物及不规则抗体等项目。
4.13.6.1有输血相容性检
测实验室的管理制度。
4.13.6.1.C.2 能够提供需要输血的患者、手术患者和有创诊疗操作应进行输血相容性检测检查。
4.13.6.1.C.3交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。
81


4.13.6.1.C.4用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。
4.13.6.1.B.1科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
4.13.6.1.B.2主管部门按照制度和流程落实有检查、分析、反馈。
4.13.6.1.A.1持续改进有成效，输血相容性检测相关制度得到落实。
4.13. 6.2.C.1有室内质控的管理规定，包括：质控品的技术规则定义，质控品常规使用前的确认，实施质控的频 次，
质控品检测数据分析方法，质控规则的选定等。
4.13.6.2.C.2有试验有效性判断和失控的判定标准。
4.13.6.2做好相容 性检测
4.13.6.2.C.3对失控的结果有调查分析、处理，并记录。
质量管理，开展 室内质量控
制，参加输血相容性检测室
4.13.6.2.B.1输血科对室内失控项目和室间 质评不合格项目有自查。
间质评。
4.13.6.2.B.2参加市级或国家级室间质评时 ，应按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，且
成绩合格。
4.13. 6.2.A.1持续改进有成效，室内质量控制和室间质评规范参加，输血相容性检测质量不断提高。

十四、医院感染管理与持续改进

4.14.1有医院感染管理组织，医院感染控制活 动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
4.14.1.1依据《医院感染
4.14.1.1.C.1建立“医院感染管理委员会- 医院感染管理部门-临床科室”三级医院感染监控体系，有制度及职责。
管理办法》建立医院感染管< br>4.14.1.1.C.2医院感染管理部门配备专（兼）职人员，负责人在院感工作五年以上专业技术人 员；临床科室有兼职
理组织，负责医院感染管理
的医院感染管理质量控制人员。
82


工作。
4.14.1.1.C.3医院感染管理纳入医院总体工作规划 和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染管理的有关
要求，制定工作实施计划并落实。
4.14.1.1.C.4有相关人员岗位职责，并履行。
4.14.1.1.C.5无重大医院感染责任事件。
4.14.1.1.B.1有对院科两 级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现
状进行分析，对 存在问题有反馈及改进措施。
4.14.1.1.B.2对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
4.14.1.1.A.1持续改进有成效，院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。
4.14.1.2.C.1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
4.14.1.2.C.2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
4.14.1.2.C.3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4.14.1.2.C.4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
4.14.1.2.B.1主管部门对科室医院感染管理工作有检查、分析、反馈。
4.14.1.2.A.1持续改进有成效，医院感染管理工作落实到位。
4.14.1.2 制订相应的规章
制度，将医院感染的预防与
控制贯彻于所有医疗服务
中。
4.14.2开展医院感染防控知识的培训与教育。
4.14.2.1.C.1有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。
4.14.2.1医院有感染管理
4.14.2.1.C.2按计划开展相关培训并有考核。
培训计划、培训大纲和培训4.14.2.1.C.3相关人员掌握相关知识与技能。
教材，实施全员培训。
4.14.2.1.B.1主管部门对培训效果进行追踪与成效评价，提出改进措施。
4.1 4.2.1.A.1持续改进有成效，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
4.14.3按照《医院感染监测规范》，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素，控制并降低 医院感染风险。
4.14.3.1口腔诊疗工作符
4.14.3.2.C.1根据《医院感染 管理办法》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等规章要求制订相关制度、流程。
合医院感染管理相关 法律
法规和《医疗机构口腔诊疗
4.14.3.2.C.2消毒隔离工作符合规范要求；医务人 员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。
83


器械消 毒技术操作规范》的
4.14.3.2.C.3医疗器械的清洁灭菌符合国家规范，提供安全的诊疗操作 。
要求。
4.14.3.2.C.4布局流程合理，符合规范。
4.14.3.2.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。
4.14.3.2.B.2主管部门对口腔科的医院感染管理有检查、分析、反馈。
4.14.3.2.A.1持续改进有成效，口腔诊疗工作符合医院感染管理规范。
4.14 .3.3.C.1根据《医院感染管理办法》《内镜清洗消毒技术操作规范》等规章要求制订相关制度、流程。
4.14.3.2内镜诊疗工作符
4.14.3.3.C.2消毒隔离工作符合规范要求；医务 人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。
合医院感染管理相关法律
4.14.3.3.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。
法规和《内镜清洗消毒技术
操作规范》的要求。
4.14.3.3.B.2主管部门对内镜清洗消毒流程有检查、分析、反馈。
4.14.3.3.A.1持续改进有成效，内镜诊疗工作符合医院感染管理规范。
4.14.3.4.C.1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
4.14.3.3实施重点环节、
重点人群与高危险因素的
监测。对下呼吸道、手术部
位、导尿管相关尿路、血管
导管相关血流等主要部位
感染有具体预防控制措施
并实施 。
4.14.3.4.C.2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的 控制措施。
4.14.3.4.C.3有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流 等主要部位感染的预防控制的相关制
度与措施，并落实。
4.14.3.4.B.1科室有自查，对存在的问题有总结、分析、报告机制，有改进措施。
4.14.3.4.B.2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改 建议。
4.14.3.4.A.1持续改进有成效，医院信息系统能够对重点环节、重点人群与高危险 因素监测及分析，医院感染得到
有效控制。
4.14.3.5医院有感染暴发
报告流程与处置预案。
4.14.3.5.C.1有医院感染暴发报告流程与处置预案。
4.14.3.5.C.2 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
84


4.14.3.5.C.3有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施，按要求上报。
4.14.3.5.C.4相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案。
4.14.3.5.C.5根据医院感染可能发生的暴发情况制定各类演练方案，并进行演练。
4.14.3.5.B.1有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。
4.14.3.5.B.2有医院感染暴发报告的信息核查机制。
4.14.3.5.A.1 持续改进有成效，演练中问题得到整改，医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
4.1 4.4医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病 率和（或）患病率及其变化趋
势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院 感染监测结果。
4.14.4.1.C.1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
4.14.4.1医院感染专职人
员和监测设施配备符合要
求，有医院感染监测指标体
系，按照《医院感染监测规
范》（ＷＳＴ312-1409）
开展目标性监测、全院综合性监测等监测工作并记录。
4.14.4.1.C.2有医院监测计划，按照医院感染监测规范要 求开展监测工作，监控应覆盖高风险科室和环节，监测的
目录清单范围符合要求。
4.14. 4.1.C.3科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
4.14.4.1.C.4有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。
4.14.4.1.B.1有医院感染监测记录与分析报告，定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论、总结 与反馈，对医
院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
4.1 4.4.1.A.1持续改进有成效，医院感染监测指标和医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析 ，满足
目标性监测和全院综合性监测等管理需求。
4.14.4.2.C.1按照卫生健康行政部门的要求上报医院感染监测信息。
4.14.4.2.B.1有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。
4.14.4.2.B.2主管部门针对市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息，分析 比较，提出改进建议。
4.14.4.2.A.1持续改进有成效，医院感染管理水平不断提高。 < br>4.14.5有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制， 对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。
4.14.4.2按照卫生健康行
政部门的要求上报医院感
染监测信息。
85


4.14.5.1.C.1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测 、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐
药菌感染管理的规章制度和防控措施。 < br>4.14.5.1.C.2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、 合理使用抗菌药物、
保洁与环境消毒的制度等。
4.14.5.1有多重耐药菌医
院 感染控制管理规范与程
序，有多部门共同参与的多
重耐药菌管理合作机制，对
多重耐药 菌医院感染实施
监管与改进。
4.14.5.1.C.3医院临床微生物实验室能开展临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性分析。
4.14.5.1.C.4有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管 理方面的协作机制，并
有具体落实方案。
4.14.5.1.B.1各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。
4.14.5.1.B.2主管部门对多重耐药菌医院感染情况有检查、问题分析及改进建议。
4.14.5.1.A.1持续改进有成效，多部门合作机制建立，每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌 株及其药敏情况，
包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
4.14.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
4.14.6.1.C.1有细菌耐药监测及预警机制，并每半年进行反馈。
4.14.6.1.C.2各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
4 .14.6.1有细菌耐药监测
4.14.6.1.C.3有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年 度统计分析。
及预警机制，各重点部门应
4.14.6.1.C.4有临床治疗性使用抗菌药 物种类与微生物检测种类年度统计分析。
了解其前五位的医院感染
病原微生物名称及耐药率。
4.14.6.1.B.1有上述细菌耐药监测变化趋势图。
4.14.6.1.B.2主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施。
4.14.6.1.A.1持续改进有成效，多部门对细菌耐药情况联合干预措施得到有效落实。
86


4.14.7消毒工作符合《消毒技术规范》（1402年版）（ 卫法监发〔1402〕282号）、《医疗机构消毒技术规范》（WST 367-1412）、《医院消
毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离 工作符合《医院隔离技术规范》
的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重 点部门、重点部位的管理符合要求。
4.14.7.1.C.1有全院和重点部门（如重症医学科、手 术室、内镜室、口腔科、消毒供应中心等）的消毒工作制度，
并执行。
4.14.7.1.C.2有对医务人员进行相关知识、消毒技术的教育与培训，有培训考核记录。 < br>4.14.7.1.C.3建立并执行消毒产品进货检查验收制度，有满足消毒要求的消毒设备、设施与消 毒剂，符合国家的有
关要求，质量和来源可追溯。
4.14.7.1根据国家法规，
4.14.7.1.C.4能根据医疗物品危险性选择正确的消毒、灭菌方法，确保消毒灭菌效果。
结 合医院的具体情况，制定
4.14.7.1.C.5定期针对消毒开展常规监测，包括消毒液的浓度监测 、紫外线灯的强度监测以及必要的消毒后生物监
全院和不同部门的消毒制
测等，并有记录。
度，并落实。
4.14.7.1.C.6相关人员知晓上述内容并落实。
4.14 .7.1.B.1有多部门与科室协作管理机制，对消毒工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施。 4.14.7.1.B.2主管部门对全院消毒工作进行监管，对存在的问题进行分析、总结、反馈，及时整 改。
4.14.7.1.A.1持续改进有成效，消毒工作制度落实到位，无因消毒不合格导致的感染 事件发生。
4.14.7.2.C.1有针对免疫低下、感染性疾病等患者的隔离制度及操作流程。
4.14.7.2隔离管理符合要
4.14.7.2.C.2医务人员掌握隔离的原则、标准、 技术。
求，医务人员防护用品使用
4.14.7.2.C.3隔离设施及物品配备能满足临床需要。
正确，针对不同传播途径疾
病的隔离与预防措施得当。
4.14.7.2.B.1主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题及时整改。
4.14.7.2.A.1持续改进有成效，隔离工作持续改进有成效。

87


十五、临床营养管理与持续改进

4.15.1营养科具备与其 功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相 关法律
法规。
4.15.1.1.C.1设置营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师 、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员，
有各级各类人员岗位职责。
4.15.1. 1.C.2营养医师和护士分别具有执业医师证书和执业护士证书，并具备相应的基本技能。
4.15 .1.1设营养科（室），
4.15.1.1.C.3肠内营养制剂的应用种类不少于6种。
并配备与其规模相适应的
（医师、技师、护士、厨师、
4.15.1.1.C.4具备开展临床 营养的设施、设备、空间等基本条件，并开展营养风险筛查和营养评估。
护理员等）营养专业人员，< br>4.15.1.1.B.1主管部门对开展营养风险筛查和营养评估有检查、分析、反馈。
开展临床营养工作。
4.15.1.1.B.2营养医师占专业人员的比例≥12.5%，有完整的人才梯队。
4 .15.1.1.A.1持续改进有成效，人员配备能够满足临床工作需求，临床营养专业人员与床位比不少于1 ∶200，科室
负责人应具备营养专业或医学专业学副主任医师职称。
4.15.1.2.C.1临床营养工作管理制度健全，进行岗位培训并落实相关制度。
4. 15.1.2营养科（室）有
临床营养工作管理制度，并
4.15.1.2.C.3有膳食医嘱 执行路径。
落实。
4.15.1.2.C.4有治疗膳食种类及制备技术。
4. 15.1.2.C.2住院医师遵循医院制定的“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”等规章制度的要 求，下达
膳食医嘱。
4.15.1.2.A.1持续改进有成效，“住院患者的各类膳食的适 应证和膳食应用原则”能够有效落实。
4.15.2对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重 及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良营养失衡患者的营养支持方案，按照《病
历书写基本规范》 的要求进行记录。
4.15.2.1.C.1营养医师定期查房，参与临床病例讨论，完成重点患者营养病历记录。 4.15.2.1对住院患者实施
4.15.2.1.C.2对有需求的住院患者实施营养评估，接 受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，并提供相应的
营养评估，接受营养会诊，
营养治 疗方案和膳食。
提供营养支持方案，按照

《病历书写基本规范》的要
4. 15.2.1.C.3为各类营养不良营养失衡患者提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范》的要求进行记 入病历。
求进行记录。
4.15.2.1.B.1主管部门有检查、分析、反馈。
88


4.15.2.1.A.1持续改进有成效，临床营养管理相关医 疗文书管理规范，符合病历书写规范要求。
4.15.3开展营养与健康宣传教育服务，为住院患者提 供膳食营养指导，定期评价营养诊疗质量与服务质量，促进持续改进。
4.15.3.1.C.1采取多种形式开展营养与健康宣传教育。
4.15.3.1开展营养与健康
4.15.3.1.C.2为住院患者提供疾病营养指导。
宣传教育服务，为住院患者
4.15.3.1.C.3定期听取并征求患者及家属的意见。
提供膳食营养指导，定期评4.15.3.1.C.4有营养诊疗质量与服务质量指标。
价营养诊疗质量与服务质
4.15.3.1.B.1科室对营养诊疗质量与服务质量有自查。
量，促进持续改进。
4.15.3.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈。
4.15.3.1.A.1持续改进有成效，住院患者对临床营养指导工作满意度不断提升。

十六、医用氧舱管理与持续改进

4.16.1依法获得《医用氧舱使用证》及《医用 氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等
国家颁 布的法律法规、技术标准。
4.16.1.1.C.1医用氧舱的准入、设置、布局及执业符合相关法 律法规要求，相关执业文件在有效期内。
4.16.1.1依法获得《医用
氧舱使用证》及《 医用氧舱
备案表》。执行《医用氧舱
安全管理规定》、《医用氧
气加压舱》、《医用空 气加
压氧舱》等国家颁布的法律
法规、技术标准。
4.16.1.1.C.2有医用氧舱使用的制度与流程符合相关规定和技术要求，并执行。
4.16.1.1.C.3人员配置、岗位职责及培训按规定执行，上岗人员（医师、操作人员、维护人员）应取 得相应资格证
书。
4.16.1.1.C.4医务人员掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执 行医嘱，有完整的工作流程及记录。
4.16.1.1.C.5对进舱人员实行安全宣教并有记录。
4.16.1.1.B.1主管部门有检查与监管。
4.16.1.1.A.1持续改进有成效，医用氧舱的使用与管理工作有成效。
4.16.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
4.16.2.1人员合理配置，
能履行岗位职责。
4.16.2.1.C.1有医 用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，组织培训，相关人员熟知并严格执行。
4.16.2.1.B.1主管部门有检查与监管。
89


4.16.2.1.A.1持续改进有成效，相关管理制度落实到位，人员配置满足需求。
4 .16.2.2.C.1在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗。
4.16.2.2对进舱人员进行
安全教育。
4.16.2.2.C.2有预防各种气源伤人的措施及应急预案。
4.16.2.2.B.1主管部门有分析总结，有改进措施。
4.16.2.2.A.1持续改进有成效，患者安全管理规范，相关制度落实到位。
4.1 6.2.3.C.1有控制氧浓度的制度与流程。空气加压舱内氧浓度不应超过23%；超过时必须进行置换，置 换3分钟
后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。
4.16.2.3.B.1主管部门有检查、分析、反馈。
4.16.2.3.A.1持续改进有成效，控制氧浓度管理相关制度有效落实，无违规情况发生。
4.16.3按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
4.16.3.1.C.1按照规定安排医用氧舱定期检验。
4.16.3.1按照规定定期检
验医用氧舱。
4.16.3.1.C.2有质量技术监督机构定期进行检验的记录。
4.16.3.1.B.1主管部门有检查与监管。
4.16.3.1.A.1持续改进有成效，各项定期检验资料完整，符合要求。
4.16.3.2.C.1制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。
4.16.3.2制定紧急情况时
4.16.3.2.C.2定期组织应急预案培训与演练。
的处理措施和方案，并定期
4.16.3.2.B.1主管部门有检查与监管。
演练。
4.16.3.2.A.1持续改进有成效，紧急情况处理规范，相关人员熟练掌握流程要求。
4.16.4加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
4.16.4.1有质量安全指标，
4.16.4.1.C.1有质量安全指标。
定 期开展高压氧治疗质量
4.16.4.1.C.2有适宜的评价方式与质量管理工具，定期开展高压氧治 疗质量评价。
90

4.16.2.3严格执行控制氧
浓度的制度与流程

评价。
4.16.4.1.B.1主管部门有检查、分析、反馈。
4. 16.4.1.A.1持续改进有成效，质量安全指标评价规范，评价结果能够应用于改进临床工作。
十七、放射治疗管理与持续改进

4.17.1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型 医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
4.17.1. 1具有卫生健康行
政部门核准的“放射治疗”
诊疗科目。机房建筑经卫生
计生行政部门 建设项目职
业病危害放射防护卫生审
核，放射治疗设备获得国家
卫生行政管理部门核准 的
《放射诊疗许可证》与《大
型医用设备配置许可证》。
4.17.1.1.C.1 具有卫生健康行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，相关执业文件核准与校验均在有效期内。
4.1 7.1.1.C.2机房建筑经卫生健康行政部门卫生竣工验收审核合格。具备开展放射治疗的基本设备，有基本 设备清
单。
4.17.1.1.C.3放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》。
4.17.1.1.B.1主管部门对设备的核准与校验有检查与监管。
4.17.1.1.A.1持续改进有成效，放射治疗科目执业资质管理规范、文件资料完整。
4.17.1.2.C.1根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术，技术项目包括：三维适形放疗或调强 放疗（占总治疗
患者例数的50%以上）、常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。
4.17.1.2.C.2有放射治疗的基本技术管理制度，符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。
4.17.1.2具备开展放射治
疗的基本技术。
4.17.1.2.C.3对相关 技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核，受训者掌握相应的放疗基本技术。
4.17.1.2.B.1主管部门对放射治疗技术管理情况有检查与监管。
4.17.1. 2.A.1持续改进有成效，放射治疗技术人员培训到位，所提供服务能够满足临床需求。
4.17.2有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。
4.1 7.2.1放射治疗前由主
管医生、物理师共同制定放
射治疗计划，并及时调整放
疗计 划。有放射治疗后患者
4.17.2.1.C.1有讨论放射治疗计划的制度，有放射治疗过程中根据患 者情况及时调整放疗计划的相关流程。
4.17.2.1.C.2有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。
4.17.2.1.C.3放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确。
4.17.2.1.C.4有对相关人员进行制度与程序的培训。
91


随访。
4.17.2.1.B.1科室对放射治疗相关制度的落实有自查，对存在问题有整改措施。
4.17.2.1.B.2主管部门对科室放射治疗管理情况有监管，对存在问题有整改意见。
4.17.2.1.A.1持续改进有成效，放射治疗管理规范，有效果评价及放射治疗后患者随访。
4.17.3实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。
4.17.3.1.C.1有放射治疗质量管理制度、放射治疗效果评价的规范与流程。
4.17.3.1.C.2有对放射治疗效果和毒副作用的评价。
4.17.3.1有放射治 疗质量
4.17.3.1.C.3根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。
管理制度和措施，保障质量4.17.3.1.C.4定期开展疑难、危重症病例讨论。
和安全。
4.17.3.1.B.1科室放射治疗质量有自查，对存在问题有整改。
4.17.3.1.B.2主管部门放射治疗质量管理工作情况有监管，对存在问题有整改意见。
4.17.3.1.A.1持续改进有成效，放射治疗质量不断提升，患者满意度新增。
4.17.4有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。
4.17.4.1.C.1有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度，有专人负责放射治疗装置的维护 、维修与检测，并有记
录。
4.17.4.1.C.2放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。
4.17.4.1有放射治疗装置
操作和维护维修制度与质
量保证和检测制度。
4.17.4.1.C.3放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。
4.17.4.1.C.4有对相关人员进行制度与流程的培训，受训人员知晓相关制度。
4.17.4.1.B.1科室对放射装置管理和人员培训计划落实有自查，对存在问题有整改。 4.17.4.1.B.2主管部门对科室放射装置管理和人员培训效果有监管，对存在问题有整改意见。
4.17.4.1.A.1持续改进有成效，放射装置操作和管理规范，有完整的使用、维护、检测、维 修记录。
4.17.4.2有患者与工作人
员放射防护制度。
4.17.4.2.C.1有患者与工作人员放射防护制度，工作人员佩戴个人放射剂量计。
4.17.4.2.C.2对相关工作人员放射防护有培训并有证书。
92


4.17.4.2.B.1科室放射防护管理制度落实情况有自查，对存在问题有整改。
4.17.4.2.B.2主管部门对科室放射防护管理有监管，对存在问题有整改意见。
4.17.4.2.A.1持续改进有成效，患者与工作人员防护管理规范，放射防护达到100%。
4.17.5有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。
4.17.5.1.C.1有放射治疗意外应急预案、预防处置措施、规范与流程。
4.17 .5.1.C.2有对相关人员进行预防放射治疗意外应急预案及处置措施的培训，相关人员知晓并掌握。
4.17.5.1加强对放射治疗
4.17.5.1.C.3有放射治疗意外应急演练。
意外事件管理，有放射治疗
意外应急预案及处置措施。
4.17.5.1.B.1科室对培训效果及预案演练问题有自查，对存在问题有整改措施。
4.17.5.1.B.2主管部门科室人员处置应急情况能力有检查，对存在问题有整改建议。 4.17.5.1.A.1持续改进有成效，对应急事件处置技能培训和演练管理有效落实，相关人员熟练掌 握。
4.17.5.2.C.1工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。
4.17.5.2放射诊疗工作人
员能掌握心肺复苏基本技
能。
4.17.5.2.C.2有对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，基本心肺复苏技能考核合格。
4.17.5.2.B.1主管部门对抢救配置、人员培训效果有检查，对存在问题有整改建议。 4.17.5.2.A.1持续改进有成效，相关配置（药、械）满足救治需求，所有员工均能掌握基本心肺 复苏基本技能。
4.17.5.3.C.1有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。
4.17.5.3放射诊疗工作场
所、放射性同位素储存场所4.17.5.3.C.3放射治疗设备和 场所设置醒目的警示标志。
的辐射水平符合有关规定。
4.17.5.3.B.1科室对工作场及辐射水平检测管理有安全检查记录，对存在问题及时改进。
4.17.5.3.B.2主管部门科室放射场所和辐射检测管理情况有检查与监管。
93

4.17.5.3.C.2定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。