十二月花开抽搐原因待查

2020年10月16日发(作者：乔振宇)
抽搐原因待查
入院记录
主诉：发热4小时，抽搐1次。
现病史：患儿于 入院前半天出现流涕，偶咳，无痰、无喘，4小时出现发热，体温最高达
38℃，无寒战，发热2小时口 服“退热药”约5分钟伴抽搐1次，表现为呼之不应，双眼紧闭，
口吐沫，四肢松软，无大小便失禁，持 续约3分钟自行缓解，抽后出现哭闹，无Todd麻痹。
无呕吐及腹泻，无皮疹及关节肿胀。未经治疗急 来院。患儿发病来精神可，进食可，大小便
正常。
个人史：母孕期健康情况：健康。 孕龄：足月。
分娩时情况：剖腹产。 出生时情况：无窒息。
发育史：出生时体重：3 Kg，抬头：3月，翻身：5月，独坐：6月，
行走：12月，说话：18月，出牙：8月。
喂养史：人奶√ 牛奶 混合 其他乳品代乳品
8-9 次日， 断奶 ：2岁， 辅食：五月增加米粉、蛋黄
目前饮食 主食：米、面食。 副食：水果蔬菜。
既往史：平时健康情况：健康，否认食物药物过敏史及传染病接触史。
曾否患过：麻疹（-） 水痘 （-） 腮腺炎 （-） 百日咳 （-） 肝炎 （-）
其他：（-）
预防接种：卡介苗 1次 婴儿瘫 3次 麻疹 1次 百白破 3次 肝炎 3次
其他：（-）
家族史：父健康情况：健康。
母健康情况：健康。 母孕次数：G2P2。
其他人健康情况：健康。
家族遗传病史：否认有家族遗传病史。
以上病情属实，监护人或其代理人已阅，签字为证：
体 格 检 查
T：37.5℃ P：120 次分 R：26 次分 体重：12.5 kg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，自主体位，睡眠中，呼吸平稳。
皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。
淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。
头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。
眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。
瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，眼球运动自如。
耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。
鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。
口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。
咽充血，扁桃体无肿大。
颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。
胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（-）。
肺：视诊：双肺呼吸动度一致。
触诊：语颤均匀。
叩诊：清音。
听诊：双肺呼吸音粗。
心：视诊：心前区无隆起。
触诊：无震颤。
叩诊：心界不大。
听诊:心音有力，律齐，心率 120次分，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肠鸣音存在。
肝：未触及。
脾：未触及。
骨骼系统：脊柱：无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。
四肢：指端无发绀，双下肢无水肿，未见杵状指（趾），关节无红肿、压痛
及畸形，运动功能正常，活动 不受限。
肛门外生殖器：女性外阴，无畸形，无溃疡及疤痕。
神经系 统：生理反射：腹壁反射一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，
自主体位，睡眠中，呼 吸平稳。
皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。
淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。
头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。
眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。
瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，眼球运动自如。
耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。
鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。
口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。
咽充血，扁桃体无肿大。
颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。
胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（-）。
肺：视诊：双肺呼吸动度一致。
触诊：语颤均匀。
叩诊：清音。
听诊：双肺呼吸音粗。
心：视诊：心前区无隆起。
触诊：无震颤。
叩诊：心界不大。
听诊:心音有力，律齐，心率 120次分，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肠鸣音存在。
肝：未触及。
脾：未触及。
骨骼系统：脊柱：无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。
四肢：指端无发绀，双下肢无水肿，未见杵状指（趾），关节无红肿、压痛
及畸形，运动功能正常，活动 不受限。
肛门外生殖器：女性外阴，无畸形，无溃疡及疤痕。
神经系统：生理反射：腹壁反射神经系统：生理反射：腹壁反射 左(+) 右(+)
膝腱反射 左(++) 右(++) 跟腱反射 左(++) 右(++) 膝腱反射
(++) 跟腱反射(++)
病理反射：克氏征(-) 巴氏征病理反射：巴氏征 左(+) 右(+) 布氏征 左
(-) 右(-)
克氏征 (-) 布氏征(-)

辅 助 检 查

时间 项目 结果 检查医院 检查编号
2010-9-8 头颅CT 颅脑CT平扫未见明显异常。
本院

初步诊断: 1.抽搐原因待查：
(1)颅内感染？
(2)热性惊厥？
2.上呼吸道感染

首程
一、病例特点：
1．流行病学情况:患儿近期未到过外地，否认传染病接触史。
2.现病史 摘要：患儿于入院前半天出现流涕，偶咳，无痰、无喘，4小时出现发热，体温
最高达38℃，无寒战， 发热2小时口服“退热药”约5分钟伴抽搐1次，表现为呼之不应，
双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，无大 小便失禁，持续约3分钟自行缓解，抽后出现哭闹，
无Todd麻痹。无呕吐及腹泻，无皮疹及关节肿胀 。未经治疗急来院。患儿发病来精神可，
进食可，大小便正常。
3．查体：T37.5℃ P 120次分 R 26次分 睡眠中，呼吸均匀，未见皮疹及出血点，瞳
孔对光反射迟钝，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂
音，腹软， 不胀，肠鸣音存在，双侧巴氏征阳性。
4．化验及辅助检查：查头CT（2010-9-8）示：颅脑CT平扫未见明显异常。
二、拟诊讨论：
1.抽搐原因待查：
1）颅内感染：患儿系2岁8月幼儿 ，主因发热4小时伴抽搐1次入院，表现为呼之不应，
双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，持续约3分钟自行 缓解，查体双侧巴氏征阳性,不除外此诊
断，待腰穿结果以助诊。
2）热性惊厥： 患儿系2岁8月幼儿，主因发热4小时伴抽搐1次入院，表现为呼之不应，
双眼紧闭，口吐沫，四肢松软 ，持续约3分钟自行缓解，抽后精神可，不除外此诊断。
3）颅内占位及出血：患儿虽有抽搐，但查体无定位脑征，头CT示：未见明显异常，不
支持此诊断。
4）瑞氏综合症：患儿虽有发热伴抽搐，但无呕吐等消化道症状，抽后精神好，此诊断可
能性不大，待肝功能以除外之。
5）细菌性痢疾：患儿虽有发热伴抽搐，但无腹泻，无呕吐及脓血便，不支持此诊断。
2，上 呼吸道感染：患儿流涕，偶咳，发热，体温38℃，查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，
支持此诊断。
三、初步诊断:1.抽搐原因待查：
(1)颅内感染？
(2)热性惊厥？
2.上呼吸道感染
四、诊疗计划：
1、检查项目：血尿便常规，肝功能，电解质、血糖、CRP,RSV- IgM，肺炎支原体抗体，
EB病毒抗体，心电图，胸片。
2、诊疗计划：（1）控制惊厥：肌注苯巴比妥钠。
（2）退热：必要时口服布洛芬混悬滴剂。
（3）控制感染：患儿发热，不除外细菌感染静点头孢噻肟钠、静点更昔洛韦抗病毒。

病程记录
2010-09-08 11:00
在无菌操作下行腰椎穿刺术，患 儿取左侧卧位，常规消毒铺孔巾，用1%利多卡因局部浸润
麻醉，取腰椎3～4间隙进针，穿刺顺利，脑 脊液外观清亮，取3ml送检生化、常规、涂片
找菌、培养药敏。操作后局部纱布包扎固定，嘱患儿去枕 平卧6小时。观察患儿病情变化，
注意CSF化验结果回报。术者：王金珠，助手：孟祥达。
2010-09-08 14:39
脑脊液常规：外观无色、透明，蛋白定性（-），细胞总数 阴性，白细胞 阴性。脑脊液生化：
糖 4.6mmolL,蛋白 0.15gL,氯化物 124.0mmolL。
2010-09-09 15:17
MP-IgM(-),EB-IgM(-),柯萨奇 病毒IgM（-)。可除外上述病原菌感染。脑脊液涂片找菌未发现
细菌。尿便常规正常。