男性不育诊治指南

2020年10月16日发(作者：钱孟钿)
男性不育诊治指南
第一节 男性不育的定义、流行病学及预后因素
一、 男性不育的定义
世界卫生组织（WHO）规定，夫妇不采用任何避孕措施生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由
某一种或很多疾病与 因素造成的结果。
二、 男性不育的流行病学
据WHO调查，15%的育龄夫妇存在着不育 的问题，而发展中国家的某些地区可高
达30%，男妇双方原因各占50%。过去20年里，西方男子的 精子密度以平均每年
2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3% 。我国
人口和计划生育委员会科学技术研究所对1981年~1996年间公开发表的，来源
于 北京、上海、天津等39个市、县、256份文献共11726人的精子分析数据进
行研究后发现，我国 男性的精液质量正以每年1%的速度下降，精子数量降幅达
40%以上。
三、 男性不育的预后因素
影响不育的主要预后因素有：
1、不育持续时间：当未采取避孕措施而 不能生育的时间超过4年，则每月的怀
孕率仅约1.5%。
2、是原发还是继发不育：在一方 生育力正常的情况下，夫妇双方获得生育的机
会主要取决于将有绝对或相对不育的一方治愈。
3、精液分析的结果：精液分析是评估男性生育力的重要依据，结果异常提示存
在生育能力的减退，精液 参数中与生育力关系最密切的是精子数目与活力，
而精子的形态学检查对预测体外受精—胚胎移植（IV F-ET, In vitro
fertilization-Embryo transfer）的 成功率有重要参考价值。活动精子总数
大于等于4千万多数可以通过双方的性交怀孕；5百万到4千万可 以考虑采
取IUI怀孕；大于零、小于5百万者应争取采用IVF- ET和卵胞浆内单精子显
微注射（ICSI，Intra cytoplasmic sperm injection）怀孕。
4、妇方的年龄和生育能力：妇性在35岁时的生育力仅约25岁时的5 0%，在38
岁时下降到25%，而超过40岁时可能进一步下除到5%以下。在辅助生殖中，
女性的年龄是影响成功率的最为主要的因素。

第二节 男性不育的病因
男性不育 症状是很多疾病或因素造成的结果，通常根据疾病和因素干扰或影响生
针环节的不同，分为睾丸前、睾丸 和睾丸后三个环节，但是仍有高达60~75%的
患者找不到原因（临床称为特发性男性不育）。
一：睾丸前因素
睾丸前因素：男子不育的内分泌性病因，该类患者生育功能的损害系继发于体内
激素的失衡。
1．丘脑疾病
1．1促性腺激素缺乏
卡尔曼氏综合症（Kallmann
，
s syndrome）为低促性腺激素型性腺 机能低下
的一种综合征，本病于1944年由Kallmann报告。病变部位在下丘脑，由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRh）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺
机能减退。
1．2选择性LH缺乏症
该病又称生殖性无睾症，罕见，临床表现为不同程度的雄性化和男乳 女
化的类无睾体征，患者睾丸大小正常或略大，精液量少，偶见少许精子。镜
下可见成熟的生精 上皮，但间质细胞（Leydig cell）少见。
1．3选择性FSH缺乏症
该病极为 罕见，垂体FSH分泌不足，而LH正常，患者临床表现为有正
常的男子性征和睾丸体积，无精子症或极 度少精精子症。
1．4先天性低促性腺激素综合症
继发于数种综合症的性腺功能低下，如Prader-Willi综合症和
Laurence- Moon-Bardet-Biedl综合症。
2．垂体疾病
2．1垂体功能不足
由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射、浸润和肉芽肿性病变等影响垂体
功能所致。实验室检查提示：血 睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，
全垂体功能障碍者，血清皮质类固醇将下降，血FSH和生 长素水平下降。
2．2高催乳素血症
原发性高催乳素血症常见于垂体腺瘤。催乳素过高会引 起FSH、LH和睾
酮降低，导致性欲丧失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障碍，有时还伴有
其他激素代谢紊乱。
3．内源性或外源性激素异常
3．1雌激素和（或）雄激素过多 < br>外源性雄激素增多常见于口服类固醇激素、先天性肾上腺增生、有激素
活性的肾上腺肿瘤或睾丸间 质细胞肿瘤。而过度肥胖、肝功能不全是雌激素
增多的常见原因，还与一些能分泌雌激素的肿瘤如肾上腺 皮质肿瘤、睾丸支
持细胞（Sertoli cell）瘤或间质细胞瘤有关。
3．2糖皮质激素过多
过多的糖皮质激素能抑制LH的分泌，导致精子发生、成熟障碍。多见 于
库欣综合症（Cushing，s syndrome）或医源性摄入增加。
3．3甲状腺功能亢进或减退
甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精，甲亢或 甲减可
改变下丘脑激素的分泌和雌雄激素比值，甲状腺功能异常约占男性不育原
因的0.5%。

二：睾丸性因素
1．先天性异常
1．1染色体或基因异常
不 育男子中约6%存在遗传物质异常，随着精子计数的降低该比例逐渐增高，
精子计数正常者中为1%，少 精子症4%~5%，无精子中该比例最高达到
10%~15%。
1．1．1克氏综合症（Klinefelter syndrome）。克氏综合症遗传学特征为性< br>染色体非整倍体异常，90%为47，xxy，10%为47，xxy46，xy嵌合型。
1．1．2XX男性综合症（XX male syndrome又称性倒错综合症）。该病是由
于Y染色体上睾丸决定因区基因（SRY）在减数分裂时易位到了X染色体，
但控制生精的基因（AZ F）仍在Y染色体，因此导致无精子症。
1．1．3 XYY综合症（XYY syndrome）。该病是由于父亲精子形成的第二次减
数分裂过程中Y染色体没有分离的结果。
1．1．4 Noonan综合症（Noonan syndrome)。又称男子Turner综合症 ，染
色体核型大部分为正常46，XY，少数为（XXY）嵌合型。
1．1．5Y染色体微缺 失。约15%无精子症或重度少精子症患者存在Y染色体
微缺失，用PCR分析可以检测到。常见的微缺 失有：AZFa、AZFb、AZFc，最
近在AZFc近侧又划分出AZFd区，调节生殖细胞减数分 裂的DAZ基因就位于
AZFc区域。
1．2隐睾。隐睾是小儿极为常见的泌尿生殖系统先天 性畸形，早产儿隐睾发
病率约30%，新生儿为3.4%~5.8%，1岁时约0.66%，成人为0. 3%。
1.3雄激素功能障碍。主要为雄激素不敏感综合症，和外周雄激素抵抗，前
者主要为 雄激素信号传导过程中某一环节出现异常，后者包括主要有：5α-
还原酶缺乏（5α-reducta ses drficiency）和雄激素受体异常（abnormal
androgen receptor）。
1．4其他比较少见的综合症：肌强直性营养不良（myotonic dystrophy MD）、
无睾丸症（Vanishing testis syndrome ）、唯支持细胞综合症
（SCOS,Stertoli-cell-only syndrome）等。
2．生殖腺毒素（gonad-toxin）
常见的有射线、药物、食物、生活和工作环境因素等。
3．全身性疾病
全身性疾病 导致不育常是多因素综合作用的结果。常引起不育的系统型疾病
有肾功能衰竭尿毒症、肝硬化肝功能不全 、镰头细胞疾病等。
4．感染（睾丸炎）
青春期后的流行性腮腺炎30%合并睾丸炎，常为 单侧，双侧发病率为10%~30%，
睾丸萎缩是病毒性睾丸炎最常见的严重后果，但它较少见于细菌感 染。
5．睾丸创伤和手术
睾丸位置表浅，容易受伤，除导致睾丸萎缩外，还可激发异常免疫 反应，两
者均可导致不育；睾丸血管、输精管道的医源性损伤也会导致不育。
6． 血管性因 素：精索静脉曲张、睾丸扭转率达15%，90%位于左侧，在不育
症患者中的发病率近40%。精索静 脉曲张引起不育是多种因素综合作用的结果，
不过精索静脉曲张作为不育的病因，一直有争议，迄今为止 尚未能找到本病影响
生育的确凿证据。
睾丸扭转可引起睾丸缺血性损伤，损伤程度与缺血程度 和持续时间有关，现
在认为一侧扭转可引起对侧睾丸发生组织学变化。
7．免疫性因素：由于抗精子抗体阳性导致的男性不育症。

三：睾丸后因素
8．输精管道梗阻
输精管道梗阻是男性不育的重要病因之一，梗阻性无精子症在男性不育患者
中约7%~10%。
1．1先天性梗阻。梗阻可发生于输精管道的任何部位，从睾丸网、附睾、输
精管直到射精管开 口。
1．1．1囊性纤维化（Cystic fibrosis）：属常染色体隐性遗传病，几乎所< br>有囊性纤维化男性患者都伴有先天性输精管缺如（CBAVD,Congenital
bilateral absence of the vas deferens）。
1．1．2扬氏综合症（Yong syndrome）：主要表现三联症：慢性鼻窦炎、支
气 管扩张和梗阻性无精子症。生精功能正常，但由于浓缩物质阻塞附睾而表
现为无精子症。手术重建成功率 低。
1．1．3特发性附睾梗阻（Idiopathic epididymis obstruction）：该病罕
见，13患者存在囊性纤维变性（CF,Cystic Fibrosis）基因突变，可能与
囊性纤维化有关。
1．1．4成人多囊肾疾病（Adult polycystic kidney disease , APKD）：属
常染色体显性遗传病，患者体内脏器多发性囊肿，当附睾或精囊腺有梗阻性
囊肿 时可导致不育。
1．1．5射精管阻塞（Ejaculatory duct blockage）：占无精子症病因的5%，
可以是先天性的如苗勒管肿（Mullerian duct cyst）、沃尔夫管囊肿
（Wolffian duct cyst）或闭锁，也可是获得性的如精囊结石或手术炎症的
疤痕。
1．2获得性梗阻。主要 为生殖系统感染、输精管结扎切除术、腹股沟区的手
术意外损伤输精管以及疝修补中应用补片后出现输精 管周围的炎症反应导
致输精管阻塞。
1．3功能性梗阻。干扰输精管和膀胱颈部神经传导的任 何因素都可导致不射
精或逆行性射精，常见的原因有如神经损伤和药物
2．精子功能或运动障碍
2．1纤毛不动综合症（Immotile cilia syndrome ）。该病是由于精子运动
器或轴突异常而导致其运动力的降低或丧失，从而导致生育障碍。
2．2成熟障碍（Maturation arrest ）。常见于输精管结扎再通后。由于结
扎后附睾管内长期高压损伤了附睾功能，再通后精子通过附睾时未获得正常
的成熟和运动能力，因此活 力低下，但精子数目可以正常。
3．免疫性不育
2%~10%的不育与免疫因素有关，抗精子抗体（AsAb,Antisperm antibody ）
是免疫性不育的重要原因。常见原因有睾丸外伤、扭转、活检、感染或输精
管者塞、吻合手术 后等。
4．感染
据服道，8%~35%不育症与男性生殖道感染性炎症有关，主要为感染导 致输精
管道阻塞、抗精抗体形成、菌精症、精液中白细胞的作用以及精浆异常。
5．性交或射精功能障碍
性欲减退、ED、射精功能障碍是不育症的常见原因，除部分器质性 原因外，
大部分通过性咨询可以治愈；尿道下裂等解剖学异常由于射出精液距宫颈过
远可导致不 育；糖尿病、膀胱尿道炎症、膀胱颈部肌肉异常、尿道下裂、手
术或外伤损伤神经也可导致不射精或逆行 射精；不良的性习惯如性交过频
繁、应用兴奋剂、润滑剂等也会影响生育。

四：特发性病因
男子特发性不育是指男性不育症找不到确切病因者，其干扰或影响生殖环节< br>可能涉及到睾丸前、睾丸、睾丸后的一个或几个环节。随着科学技术的进步，遗
传性或环境因素或 许能揭开多数病因。

第三节 男性不育诊断
一、 男性不育诊断方法
（一）病史
采写男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其它对生育可能造成< br>影响的因素，还要简要了解女方病史，记录患者个人信息。病史采集要和病历书
写应当客观、真实 、准确、及时、完整，符合《病历书写基本规范》。对患者所
提出的病名、治疗用药良记录时要冠以引号 。不孕不育患者多数有心理压力。因
此，询问病史时更要有高度的同情心和责任感，态度必须和蔼、庄重 ，体贴耐心、
言语通俗。
1．主诉
男性不育症主诉多数是：不避孕XX月（继发）未育。
2．性生活史、婚育史是评估男性生育力的重要内容。
通过性生活史、性心理（性教育，性伴 侣间的感情，心理创伤和心理治疗）的咨
询，可初步了解是否为性功能障碍导致的不育。
应详 细了解患者的既往生育史。还要特别注意是否有其他性伴侣以及她们的性生
活史和生育史，这些问题以及 精神病史、性病史等一定要在隐私的场合中探询并
保守秘密，以得到真实的材料。尽管夫妇双方同时采集 病史非常有益，但这些问
题最好是单独询问。
要详细询问并记录既往是否因不育检查和治疗的 详细情况，尤其是精液的情况。
不育患者既往检查资料非常重要，因为这可能省去许多重复检查。应该注 明以前
的治疗方案如何、是否正确实施以及执行的结果等细节。
3．既往史
主要包括生长发育史、过去疾病史、传染病史、用药史等。
要重点询问与生育相关的疾病和因 素，主要包括腮腺炎、发烧、附睾睾丸炎等泌
尿生殖器官感染史、手术外伤史，内分泌病史等可能影响睾 丸生精功能、性功能
和附属性腺功能的疾病因素。还要了解用药史，对生育有影响的不良生活习惯、环境与职业因素等等。
4．家族史、遗传性疾病史：应充分了解有无影响优生优育的家族性遗传因 素并
描绘出家族系图。
5．过敏史、手术外伤史：有药物、试剂等过敏史的患者，选择进一步 治疗方案
时要考虑。除了明确的泌尿生殖系统手术外伤史以处，还要注意有无骨盆外
伤史等。
6．配偶病史：主要是了解年龄、月经史、生育史、避孕史（女方曾用宫内节育
器的可能会增加 不孕的可能）、妇科疾病和其他可能影响生育的疾病史和生活
工作因素。通过了解双方的病史可初步判断 不孕不育中男女的因素。可以参
考妇科医生的检查和记录。
（二）体格检查
对男性体检应在温暖的房间内进行，暴露良好并注意保护患者隐私。
1．全身检查：重点应注意体型及第二性征。
对身高、体重、血压的测量，可以提供一些全身 疾病的相关信息。总体重超标（体
重指数30kgm
2
）与睾丸容积减低有关，提示睾 丸生精功能受损可能。躯干肢体
比例，第二性征，体毛分布，男性乳房女性化发育的程度考虑有内分泌性 疾病。
2．生殖器官的检查：
应注意有无生殖器官器畸形，阴茎检查时应注意有否尿道下裂 、手术或创伤疤痕、
硬化斑块、皮疹、溃疡、赘生物、肿块或其它病理改变。包皮过长时，应该翻起包皮检查，确认尿道口位置。
检查睾丸时患者最好站立位。检查睾丸质地时，按压手法要轻柔，明 确睾丸的位
置，质地、体积，回缩性睾丸、隐睾和异位睾丸必须明确。
还要检查附睾和输精管 有无结节、疼痛或缺如等情-况，阴囊内有无精索静脉曲
张、鞘膜积液等异常，不能明确的可以作透光试 验。嘱患者作Valsalva动作检查
是否存在精索静脉曲张并予分度，对精索静脉曲张者还可作阴囊 测温和超声检
查。
如果发现睾丸、附睾肿块的，则要进一- 步作B超等检查，以明确其性质。-
3．直肠指诊
主要检查前列腺，精囊一般不易触及，如 果可触及并压痛，或有其它异常发现的，
可行直肠超声检查。
4．其他检查：
射精 功能障碍的患者，还可能进行以下检查：球海绵体肌反射；肛门括约肌张力；
阴囊、睾丸和会阴部的敏感 性；提睾肌和腹壁浅反射；腿部跟腱和足底反射。
（三）辅助检查
1．常规项目
根据检查病史和体格检查等情况，选择以下辅助检查：
1．1精液分析
在对不育夫 妇进行诊断时，至少必须进行一次精液分析。精液分析通常用来确定
是否有男性不育因素的存在，它包括 分析精子和精浆的特征与参数精液分析结果
有许多干扰因素，精液分析结果只能为我们提供一个判断男性 生育力的可能性。
精液采集与分析和质量控制必须按照《WHO人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验室检验手册》（第4版，1999）标准化程序进行。计算机辅助精子分析（CACA）
可以提 供精子动力学的量化数据，但是要有严格的质量控制程序。
如精液分析结果正常的，先尝试怀孕4个月 ，如果仍没有怀孕的，可以考虑重复
进行精液分析。4个月后再重复进行精液分析是因为精子发生周期大 约为3个月。
无精子症精液检查要特别慎重，所有显微镜检查未见精子的精液标本都应离心确
定沉渣中有无精子。推荐使用3000g离心15分钟后，倾去精浆后将沉渣重悬，
彻底检查后未发现精 子才能作出无精子的诊断。至少要进行2次以上严格的精液
采集和检查。
已确诊双侧输精管缺如的则毋须检查。=--
如果精液中白细胞检测异常，应该进一步行微生物学检测和精浆生化检测。
精液中不成熟生精细胞提示精子发生的异常，用以判断睾丸曲细精管功能，可用
Bran- Leishman染色法鉴别其不同类型。
精浆的生化检查，可用予判断附属性腺分泌功能。具体方法 ，请参阅中华医学会
男科学会分会男科实验室诊断指南。
为了得到最理想的精液分析的样本，应该强调精液采集时的禁欲，收集和运输的
注意事项。
表1 精液分析参考值范围
表1 参考值范围
外观
量
PH
液化
粘度
精子密度
精子总数
活力（采集后60分钟内）
存活率
形态

白细胞数
圆细胞数
免疫珠试验
MAR试验
微生物培养
精子低渗试验
精浆锌
精浆柠檬酸
精浆中性α-葡糖酶
精浆酸性磷酸酶
粗浆果糖
均质、灰白色
≥2.0ml
≥7.2
＜60分钟（一般＜ 15分钟）
拉丝＜2cm
≥20×10
6
ml
≥40×10
6
每份精液
（a级+b级）精子比率≥50%
≥50%精子存活（伊红或者伊红-苯胺黑染色法）
≥30%正常形态（改良巴氏染色法，the modified
Papanicolaou staining）
＜1×10
6
ml
＜5×10
6
ml
附着珠上的活动精子少于50%
附着粒上的活动精子少于10%
菌落数＜1000ml
尾部肿胀精子＞50%
≥2.4μmol每份精液
≥2μmol每份精液
≥20U每份精液
≥200U每份精液
≥13μmol每份精液或者定性试验阳性
1．2尿液常规
可以初步判断有无尿路感染可能。
1．3生殖系统B超
对于生殖系统疾病尤其是隐 睾、精索静脉曲张、肿瘤、鞘膜积液等，B超检查很
有价值。因此生殖系统体格检查中可疑或有异常发现 的，应该作相关的B超检查。
2推荐项目
根据病史、患者生殖腺毒素接触情况、体格检查、 以及精液分析等检查结果，可
选择下列有关实验室检查：
2．1抗精子抗体检测
尽管由于检测方法的不同，抗精子抗体（AsAb,Antisperm antibody）的检出率
有很大差异，但在不育不孕患者中AsAb的检出率仍明显高于生育人群。大量研
究资料表明1 0%-30%的不育不孕患者血清或精浆中可检到AsAb .为排除免疫性因
素，AsAb检测已是男性不育症的重要检查项目之一。
目前AsAb的检测方法有：混合抗球蛋白试验（Mixed antiglobulin reaction
test ,MAR test）、免疫珠试验（Immunobead test,IB test）和酶联免疫吸附法
（Enzyme linked immunosorbent assay ,ELISA），还有明胶凝集试验（GAT）、
浅盘凝集 试验（TAT）、微量精子制动试验（SIT）、精子宫颈粘液接触试验（SCMC）、
改进的ELIS A法、流式细胞计数法（FCM）、间接荧光免疫法（IIF）、固相血凝法
Spermcheck法、 快速斑点免疫金渗滤法、精子细胞毒试验、固相放射免疫结合
法（RIBA）、试管凝集试验（TAST ）等。目前临床上常用的为MAR test、IB test、
ELISA三种方法。MAR test 和IB test 的样本为患者的新鲜精液，ELISA可以
取精浆或血清作为检测样本。
目前WHO推荐的AsAb检测方法为IB test和MAR test。IB test 可以定性 、定
量、定位、敏感性好、特异性强，但是操作复杂，人为因素多，并且目前仅有进
口的该试剂 ，价格昂贵。而MAR test操作简单、快速，可以和精液的常规化验
同时进行，也可以定量、定位。
公认的理想 的AsAb检测方法应该是既能确定免疫球蛋白类型，又可对抗体
定量和判断抗体与精子的结合部位，且 方法简便快捷、受检测者主观因素影响小、
灵敏度好、特异性强、重复性好等特点。
目前国内 许多男科、生殖医学实验室采用ELISA检测AsAb。由于ELISA法
带有严重的背景噪声、精子 表面和内部有些抗原与机体其他组织有交叉反应，导
致ELISA法的检测结果有假阳性等缺点，ELI SA法检测的结果与临床实际有偏差。
不是WHO认可的免疫性因素的诊断方法。
WHO认为 ，由于精液中的AsAb几乎全部属于IgA、IgG两种类型，而IgM
由于分子量大、在精液中极为 罕见。并且，如果没有IgG的存在，IgA几乎不可
能存在。由于IgG的存在的先决性，因此，常规 筛查AsAb只需要检测IgG已经
足够。
2．2内分泌检查
性激素水平反应睾丸功能，尤其是FSH、T和LH建议抽早晨血液检测性激
素。
男 子乳房女性化不育症者，需检测雌二醇。泌乳素高者，需要再次复查泌乳素，
如持续增高，则考虑患者是 否有垂体疾病以及摄入安定、舒必利及其他可能增加
泌乳素水平药物，是否有甲状腺功能减退。
必要时还可检测肾上腺或睾丸来源的雄激素的前体或代谢产物，如5α-双氢睾
酮、5α-3α-雄烷 二醇或雌二醇，但是其临床价值得讨论。
2．3染色体遗传学检查：
必要时可以进行染色体核型分析等遗传学检测，应注意实验室质控。
2．4精子- 宫颈粘液体内试验：
即性交后试验，如第一次检测结果不正常反应重复检测。但也有观点认为，由于< br>性交后试验与生育力关系不大；评判的参考值混乱；异常者也没有明确肯定的治
疗方法；也可以用 宫腔内人工授精的方法解决宫颈因素导致的不孕；因此性交后
试验缺乏临床意义。
2．5精子-宫颈粘液体外试验
取射精后1小时之内的新鲜精液和排卵期妇女的宫颈粘液（不 用润滑剂）做检测。
由于克罗米芬的抗雌激素作用可能对宫颈粘液有影响，因此不能取用克罗米芬诱发排卵的妇女的宫颈粘液作检测。毛细管试验法比较客观，但比较烦琐；简化后
玻片试验法比较方法 ，但常带有一定的主观性。
2．6精子处理技术：根据每份精液的具体情况选择上游法或密度梯度法。 Percoll
梯度密度离心法现在一般不用于临床，可用于科研。
2．7无精液或精液量少 者，射精后取尿液检查是否有精子可以辅助诊断逆行射
精或部分逆行射精。
2．8血常规、肝肾功能等血液检查有助于发现某些可能对生育造成影响的全身
疾病。
2．9影像学检查
输精管精囊造影和尿道造影用以检查输精管道通畅性；而头颅摄片用以排除 垂体
肿瘤和颅内占位性病变，尤其在在无法解释的泌乳素水平持续增高或者促性腺激
素不足病例 中更有必要，这些患者可能还要需要进行进一步的检查，如GnRH测
定和其他的垂体激素功能检查测定 。
2．10睾丸活检
无精子症患者因诊断和治疗需要，可考虑实施睾丸活检。常用的几种手术方法：
2．10．1开放手术活检
切口选在任何一侧睾丸的中线，切开皮肤和被膜、暴露白膜，用刀 锋将白膜切开，
轻轻挤压睾丸后用小直剪切下组织，标本放入Bouin氏液中而不能使用甲醛。标准的睾丸活检方法应同时作涂片细胞学检查以了解精子存在情况。
2．10．2经皮睾丸穿刺活检术
因该方法比睾丸开放活检要简单方便。但这种方法获取的标 本可能因太少而不够
做组织学检查，同时还可能出现血肿、附睾的损伤或取不到所需的标本。
2．10．3睾丸细针抽吸术
有些作者提倡在诊断性活检中使用睾丸细针抽吸术，而另一些作 者认为该技术不
象开放活检那样得到有效的病理诊断。
任何一种手术方法获得的精子可考虑冷 冻保存以备ICSI使用，如果这些精子尚
活动，ICSI后的受精率或种植率将更高。
睾丸活检病理结果推荐使用JOHNSEN评分法：
评分
10
9
组织学标准
生精功能正常
生精功能轻充改变，后期精子细胞较多，上皮细胞排列
紊乱
8
7
6
5
4
3
2
1
每小管小于5条精子，后期精子细胞较少
无精子或后期精子细胞，初期精子细胞较多
无精子或后期精子细胞，初期精子细胞较少
无精子或精子细胞，精母细胞较多
无精子或精子细胞，精母细胞较少
只有精原细胞
无生精细胞，只有支持细胞
无生精上皮
男性不育症病史、体格检查、辅助检查格式另请参见附件1：《男性不育症初期
病史》
3．可选择项目
3．1阴囊红外线温度测定法
亚临床型或I度精索静脉曲张等患者 ，可以进行阴囊红外线温度测定。要注意的
是，阴囊皮肤疾病或者皮下组织的炎症尤其是附睾炎，阴囊温 度也可能会增高。
假如检测发现阴囊皮肤温度正常，其精索静脉曲张的可能性很小。
3．2输 精管道探查术：为了鉴别梗阻性无精子症或睾丸生精功能障碍无精子症，
以及检查梗阻部位、范围及梗阻 原因，可选用输精管探查术。
另外，精液活性氧物质检测、人卵透明带结合试验、顶体反应、CASA 检测精子
形态等试验尚处于探索阶段，主要用于科研，可供临床选用。
二、男性不育诊断程序
（一）诊断流程
根据患者的病史、生殖腺毒素接触情况、辅助检查检查结果，按照以下诊断流 程
可以得出初步诊断。
男性不育诊断流程图





















睾丸体积FSH


睾丸活检
精子生成
发现
精子
未
发
现
精子密度
正常
活力
正常
形态
不完全
完全
梗阻性无精子症
全身性和（或）环境因素
无
致
病
因
素
是
先天性因素
是
获得性睾丸因素
是
精索静脉曲张
是
感染的标准
是
睾酮：低+FSH；不升
高或PRL升高
不正常
内分泌因素
特发性少精子症
或隐匿精子症
特发性弱精子症
特发性畸形精子症
特发性
无精子症
附属性腺感染
精索静脉曲张
获得性睾丸损伤
先天性因素
不正常
抗精子抗体
阴性
致病因子
阳性
免疫性因素
是
医源性因素
是
全身性因素
是
医源性病因
性功能和（或）
射精功能
正常
精子参数
不正常
正常
精浆检查
正常
不正常
无明确原因
单纯精浆异常
性功能和射精
功能障碍
不正常
不正常

（二）男性不育症诊断注意事项
根据上述的WHO男性不育诊断流程，可把男性不育症简要分为4大类16小类
1、性功能障碍
2、精子和精浆检查异常与否
1）不明原因性不育；2）单纯精浆异常；3）男性免疫性不育。
3、病因明确的
1）医源性因素；2）全身性因素；3）先天性异常；4）获得性睾丸损伤；5）精
索静脉曲张；6）内 分泌原因。
4、其他病因
1）特发性少精子症；2）特发性弱精子症；3）特发性畸形精子 症；4）梗阻性无
精子症；5）特发性无精子症。
分别叙述如下：
1、性功能障碍 ：勃起功能障碍请参阅《中化医学会男科学会会勃起功能障碍诊
疗指南》射精功能障碍引起的不育包括不 射精、逆行射精、严重早泄。
2、精子和精浆检查异常与否
2．1男性免疫性不育： 抗精子抗体（AsAb）可致不育不孕早已受到医学界的关注，并且得到了证实。大
量研究资料表明 10%-30%的不育不孕者血清或精浆中可检到AsAb。
2．2不明原因性不育
不明原因性不育是指病史和体检以及精注解精浆检查都无异常发现的男性不育
患者。
2．3单纯性精浆异常。
单纯性精浆异常是指男性不育患者精液分析的精子检测指标正，但精浆的检测有
异常发现。
3、病因明确的
这些诊断首先要求患者必须有正常的性功能和射精能力，精浆检查正常，但精 子
指标有异常。根据病史、生殖腺毒素接触史、体检和辅助检查可以得出明确原因
的。
3．1医源性因素
医源性因素是指由于用药、放疗或者手术因素（某些大手术、可能导致逆行 射精
手术或不射精、损伤输精造成部分或完全性输精管梗阻。）导致的男性不育。
3．2全身性原因
消耗性疾病和生殖腺毒素接触导致精子质量异常、生育力降低。
3．3先天性异常
由于睾丸下降不全、先天性输精管缺如或其他先天生殖管道发育异常、染色 体核
型异常等遗传性病因会导致的精子质量异常乃至无精子症。
3．4获得性睾丸损伤 腮腺炎、梅毒、结核引发睾丸炎会导致精子质量下降乃至无精子症。睾丸外伤、
睾丸肿瘤也会降低生 育力。
3．5精索精脉曲张 精索静脉曲张引起的不育是指由于精索静脉曲张扩张扭曲
瓣膜功 能障碍，导致静脉血液回流障碍，影响到睾丸功能，出现精液参数和精子
功能异常所引起的男性不育。
3．6附属性腺感染性不育
男性附属性腺感染是导致男性不育的原因之一。但要注意的是，男 性附属性腺感
染不一定会导致生育力降低或不育。关于前列腺炎与不育关系仍存在许多争议。
3．7内分泌原因
下丘脑-垂体-性腺轴系的任何一个环节的异常均可导致睾酮水平降低即性 腺功
能低下，有的会导致精液分析异常而降低生育力，有的会出现性功能障碍而导致
男性不育。
必性腺功能低下主要包括：（1）继发性性腺功能低下；（2）原发性性腺功能低下。
具体见表 3。

表3 男性性腺功能低下类型
类型
继发性性腺功能低下
（下丘脑-垂体性性腺功能低下）
内容
特发性促性功能低下（包括卡尔曼氏综合症）
垂体肿瘤
高泌乳素血症
药物类固醇合成代谢障碍
无睾丸
先天性因素（睾丸发育不良）
后天因素（睾丸外伤、扭转、肿瘤、外科手术）
睾丸下降不全
克氏征（先天性曲细精管发育不全）
其他染色体改变
完全性和局灶生精细胞不发育
（如：唯支持细胞综合症、隐睾、射线、细胞毒药物）
生精阻滞
睾丸炎
外源性因素（药物、毒物、射线、热）
系统性疾病（肝硬化、肾衰竭）
睾丸肿瘤
精索静脉曲张
手术损伤睾丸血管
特发性因素
睾丸女性化
Reifenstein综合症
原发性性腺功能低下
（高促性腺激素性腺功能低下）
靶器官雄激素抵抗
4、其他病因
（1） 特发性少精子症（2）特发性弱精子症（3）特发性畸形精子症（4）梗阻性
无精子症（5）特发性无精 子症
4．1特发性少-弱-畸形精子症
很多男性不育患者仅仅只有精液分析的异常而没有上 述的各种异常。临床上可以
诊断为特发性少精子症、特发性弱精子症或特发性畸形精子症。有的还可以同 时
具备这三个诊断的两个或三个以上。
4．2梗阻性无精子症
梗阻性无精子症是指 由于双侧输精管道梗阻导致精液或（和）射精后的尿中未见
精子和生精细胞。
4．3特发性无精子症
特发性无精子症临床上均表现为非梗阻性无精子症，其病因不明，诊断往往依靠
排除法。
第四节 男性不育治疗
一、一般治疗
1、不育夫妇双方共同治疗
不育 症是诸多病因作用的结果，生育力与夫妇双方有关。因此，不育症治疗
时要特别注意夫妇共同治疗。即使 是绝对不育男性（即不作治疗不能获得生育者，
如不射精症、无精子症等）在男方进行治疗前也应对检查 女方的生育力。男性生
育力降低如特发性或继发性少精子症，精子活力低下症和畸形精子增多症，根据< br>WHO多中心临床研究，约26%女配偶也同时存在生育问题。
2、宣传教育和预防性治疗
不育症的发生与生活、工作、环境、社会、心理等许多因素有关，而且会影
响到患者心 理、婚姻、家庭等。因此，治疗时要进行生殖健康知识教育，详情请
参阅本指南第五节《男性不育患者教 育要点》章节。
为预防男性不育还应着重注意以下几点：（1）预防性传播性疾病；（2）睾刃
下降不完全者，应在儿童期作出相应处理；（3）安全的环境，避免对睾丸有害因
子及化学物品的接触 ；（4）采用有损睾丸功能的治疗，包括某些药物如肿瘤化疗
等，在治疗前将患者的精子作超低温保存。
二、药物治疗
辅助生殖技术的发展为男性不育症的治疗提供了一片新天地，但是，由于它不是对病因的治疗，存在一定的局限性，如：遗传学方面问题、对不育人群的放
大效应等，因此，使 等通过药物治疗自然受孕仍然是许多医生和患者的追求。
当病因诊断明确，并且也有针对病因的治疗性 措施，治疗效果就将较为满意，
如促性腺激素治疗；脉冲式GnRH治疗；促进内源性促性腺激素分泌； 胰激肽
释放酶治疗；睾酮反跳治疗（Teslosterone rebound therapy）；其他内分泌疾病治
疗等。
当引起不育的病因比较明确，但这种病因引起不育机理尚未阐明的，治疗效
果往往不够满意。
目前临床上治疗男性不育常用的药物简介如下：
1、促性腺激素治疗：主要药物为人绒毛膜促 性腺激素（hCG）和人绝经期
促性腺激素（hMG），适用于：各种促性腺激素分泌不足性腺机能障碍 （原发性、
继发性）。促性腺激素替代治疗前应常规行性激素检测，排除高泌乳素血症，对
于怀 疑垂体肿瘤应行MRI检查，激素替代治疗可用外源性促性腺激素或GnRH。
自上世纪六十年代就开始 应用hCG和hMG治疗特发性少精子症。但疗效不确切。
后天性促性腺激素分泌不足的治疗：hCG 2000IU，皮下注射，2-3次周。原
发性（先天性）促性腺激素分泌不足的治疗：上述基础上另加 用FSH，可用hMG
或纯的重组人FSH。FSH37.5-75IU，肌注，3次周*3月[28] 。当精子密度接受正
常时停用FSH[28]。
单独LH缺乏hCG治疗可提高睾丸内和血清睾酮。
单独FSH缺乏，可用hMG或纯的重组人FSH治疗，也可用克罗米芬治疗。
2、甲状腺素：甲状腺机能减退者补充甲状腺素可能改善生育力。
3、糖皮质激素：继发于先 天性肾上腺皮质增生的男性不育症可用糖皮质激
素治疗。补充糖皮质激素可减少ACTH和雄激素水平、 促进促性腺激素释放、
睾丸内甾类物合成和精子生成。不推荐对抗精子抗体患者使用皮质类固醇治疗，< br>因为可能会导致严重的副作用和其它未知后果。
4、多巴胺受体激动剂（如：溴隐亭）：泌乳素 过高的排除垂体肿瘤后采用多
巴胺受体激动剂溴隐亭（Bromocriptine）治疗。剂量范围： 2.5-7.5mgd，2-4次
天，要避免胃肠道副反应。约需3个月疗程，效果较好[30]。较新 的药物卡麦角
林（Cabergoline）的疗效与溴隐亭相仿，但服药次数和副反应较少。
5、雄激素及睾酮反跳治疗法：雄激素可通过下丘~垂体~性腺轴抑制精子生
成。临床治疗男性特发性 不育存在诸多副作用，并且疗效不肯定。
6、促性腺激素释放激素（GnRH）：GnRH是增加垂体 内源性促性腺激素来
代替hCGhMG的方法。基于与促腺激素同样的原因，目前也不推荐该类药物治< br>疗特发性不育。
7、抗雌激素类药物（如：克罗米芬、它莫西芬）：最常用于特发性不育的治< br>疗。机制为药物在下丘脑、垂体水平与雌激素受体竞争结合而导致GnRH、FSH、
LH分泌增 加。主要能刺激Leydig细胞产生睾酮，其次也促进精子生成，抗雌激
素类药物相对便宜，口服安全 ，然而疗效仍存在争议[28、31]。
克罗米芬（Clomiphene）是合成的非甾体类雌激素 ，结构与己烯雌酚相仿，
表现出较显著的雌激素效应。常用50mgd，口服。剂量过大易抑制精子生成 。
必须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。约5%出现副作用但通
常程度较轻。 疗效不确切。
它莫西芬（Tamoxifen 三苯氧胺）的雌激素效应较克罗米芬弱，剂量范围
10-30mgd，口服。
8、胰激肽释放酶（pancreatic kallikrein）：据认为胰激肽激放酶可刺激精子 的
活动力和精子生成。其他机制还可能包括提高精子代谢、增加睾血供、刺激Sertoli
细 胞功能、提高性腺输出道的功能等。疗效存在争议。
9、重组人生长激素（recombinant hu-man-growth，rh-GH）rh- GH可以增强
睾刃间质细胞功能并增加精液量[33]、rh-GH可刺激激释放胰岛素样生长因子-1
（IGF-1），IGF-1可作为精子生长过程中自分泌旁分泌生长因子而发生作用于。
其剂 量为2-4IUd，皮下注射。其疗效目前尚无令人信服的大规模研究。
10、己酮可可碱（Pent oxifyline）：为磷酸二酯酶抑制剂，常用于血管疾病的
治疗。其用于治疗特发性不育的治疗的 机制是可能会改善睾丸的微循环、减少 c
AMP的降解、增加细胞内糖分解和ATP的合成并因此增 加精子的活力。常用剂
量：1200mgd[34]。
11、肉碱（Carnitine）： 其可提高精子的活力和附睾功能，因此用于男性不育
的治疗。常用剂量：1-2gd，每日2-3次，口 服，疗程6月-2年，疗效不确切[35、
36]。
12、其他药物：
氨基酸、抗 生素、锌、维生素A、C、E、前列腺素合成酶抑制等均有报道的
经验，可能有助于提高精子的参数和受 孕率，但均缺乏足够的说服力。
13、中医中药治疗：
根据中医脏腑、气血和八纲辨证，男 性不育可分为肾阳不足、肾阴亏虚、脾
肾阳虚、气血两虚、肝气郁结，痰湿蕴阳、湿热下注、瘀血阳滞八 个证型。
中医中药治疗男性不育历史悠久，积累了丰富的经验，但对其疗效仍需作进
一步的总结探讨。
三、手术治疗
男性不育是一个复杂而较难解决的问题。在诊断时首先要找到不育的原因，然后进行治疗，男性不育症的治疗有病因治疗，然后进行治疗，男性不育症的治
疗有病因治疗，内分 泌治疗、非特异性治疗等，有一些男性不育症患者的器质性
病变，无法通过药物解决，只能采取手术治疗 的方法。手术治疗指证主要有以下
几类：
1、生殖器畸形或发育异常：常的有隐睾、尿道狭窄 、尿道瘘、尿道下裂、
尿道上裂、严重的阴茎硬结症等。
隐睾或睾丸下降不全者可行睾丸下降 固定术。手术最好在2岁前完成。当精
索或血管太短而不能固定在阴囊位置时，可以分期实施睾丸固定术
（Fowler- Stephenson手术）。可应用的技术包括开放手术、腹腔镜手术和微创手
术。
尿道上 下裂：尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常见的先天性畸形，治疗目
的一是矫正腹侧屈曲畸形，使阴茎抬 竖直；二是重建缺损段之尿道。治疗时机宜
在学龄之前完成最好，即在5-7岁时间为宜。手术治疗方法 繁多，基本原则是：
①力求一期完成手术治疗，即将阴茎下屈矫正与尿道成形两步手术一次完成；②分期完成手术治疗，第一期完成阴茎下曲矫正术，第二期完成尿道成形术。
2、梗阻性无精子症： 包括输精管、精囊先天缺如引起的梗阻性无精子症；
输精管节段性不发育；输精管医源性损伤或结扎；炎 症后硬阻；射精管口先天性
狭窄等。输精管道梗阻是造成男性不育的常见原因之一。对于输精管结扎等输 精
管道梗阻者应积极手术治疗。
在所有治疗梗阻性无精子症的方法中，输精管吻合术和输精管 —附睾吻合术
是治疗梗阻性无精子症常见和有效的方法。显示微外科手术有更高的复通率。
睾丸内梗阻：常用睾丸取精术（TESE Testicular sperm extraction）或睾丸细
针抽吸精子（TESA，Testicular sperm aspiration），获取TESE或TESA几乎适合
所有梗阻性无精子症。
附睾梗阻：CBAVD常用经皮附睾精子抽吸术（PESA，percutaneous epididymal
sperpaspiration）或显微外科附睾精子抽吸式（MESA，microscopic epididymal
sperpaspiration）获取精子，获取的精子一般用于ICSI治 疗。由获得性后天性附
睾梗阻引起的无精子症可行显示微外科附睾输精管端一端或端一侧吻合术。 显微外科复通率在60-87%，累计怀孕率在10-43%。从出生率来看，因输精
管结扎引起的 梗阻行显微外科吻合，成功率较高，比作ICSI更经济[37]。
近端输精管梗阻：输精管切除后的近端梗阻需要显示微外科输精管切除复
通，输精-输精管吻合 术只能用于少数患者，当术后的输精管液中未查到精子即
可证实继发附睾梗阻的存在，特别当近端输精管 液中有牙苞样（toothpaste）粘
稠液出现时，应行输精管附睾吻合术。
远端输精管 梗阻：儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致双侧面输精
管大范围缺失一般是不可重建的。这些病 例应在近端输精管抽取精子或TESE、
TESA、PESA、MESA用于ICSI治疗。大范围单侧 输精管缺失伴同侧睾丸萎缩
可考虑将其与对侧面作输精管--输精管吻合术或输精管—附睾吻合术。
射精管梗阻：射精管口梗阻可试行经尿道射精管切除术。
3、精索静脉曲张：精索静脉曲张导 致的男性不育症，采用精索内静脉高位
结扎治疗，腹腔镜精索内静脉高位结扎术或者栓塞治疗等，可使部 分患者恢复生
育能力[38]。
4、器质性性功能障碍：包括因阴茎严重创伤、骨盆骨折、血 管性因索（如
静脉瘘）或神经性疾病引起的ED，以及一些因器质性病变引起的逆行射精患者。
逆行射精的手术治疗的适应症为过去曾有膀胱颈手术史者，可作膀胱颈Y-V成
型术[39]。
四、辅助生殖技术
辅助生殖技术（ART，Assistant reproductive technology），指运用各种医疗措
施，使不孕者受孕方法的统称，包括人工授精、体外受精- 胚胎移植。其过程是
采用非性交手段受孕的方式，需要临床医师和实验室技术人员等相关人员联合操作治疗男女不孕不育的重要手段。人类精子库与精子超低湿保存也是辅助生殖技
术的一部分。人类辅 助生育技术前应对夫妇双方进行体格检查，必须是已婚，同
时符合我国计划生育条例和伦理原则。 对这些内容，我国卫生部有严格和具体文件规定，详情见附件2-附件4。现
将其主要内容介绍如下 ：
（一）、人类精子库与精子超低温保存
人类精子库通过建立超低温冷冻技术， 冷冻保存精子以治疗不育症，预防
遗传病和提供生殖保险[40]，为男科学的重要组成部分。根据精子 的密度和不同
的临床需求，采用冷冻管、冷冻麦管、冷冻环或人卵透明带等方法[41-43]。对精< br>子冷冻前，添加冷冻保护剂，需要特别的致冷容器，采用特殊程序将精子冻存于
液氮中。对精子进 行冷冻储存时随着储存时间的延长，尤其是反复暴露在室温中，
精子的存活率会逐渐下降。理想的储存时 间应不超过10年[44]。
组织捐精者进行精液冻存时，应在国家批准的人类精子库进行 ，严格按照
国家制订的人类精子库技术规范进行。精子库按要求建立计算机管理系统，对冻
存精 子进行严格管理。提供给合格的辅助生殖技术单位使用后，必须对妊娠结果
进行随访，保证每一捐精者的 精子不能使5名以上的妇女受孕[40]。
推荐对下列患者开展生殖保险：由于恶性疾病， 自身免疫性疾病需要化疗、
放疗或手术治疗前，应进行精子冷冻保存，防止因化疗、放疗对睾丸生精功能 或
精子造成损害；或因手术后不能射精而导致不育症。临床在治疗顽固性不射精症
时，也可采用 经直肠电刺激收集精液进行低温冻存。
临床对梗阻性无精子症或非梗阻性无精子症患者手术时，通过外 科手术从睾
丸、附睾或远端输精管取得的精子或睾丸组织，推荐进行超低温保存[45]。
（二）、人工授精
人工授精是指男方通过体外排精，待精子液化加入培养液采用上 游法或密
度梯度离心法处理后注入女方的体内、使精子和卵子结合促使妊娠的一种治疗措
施。
1、根据精子来源不同分为：
（1）夫精人工授精（AIH，Artificial insemination of husband）
（2）供精人工授精（AID，Artificial insemination of donor）
2、根据精液注入女方体内的部位不同，主要分为
（1）宫颈周围或宫颈管内人工受精（ICI，Intracervical insemination）：将
处理过的精液缓慢注入宫颈内，其余精液放在阴道穹窿，供精人工授精采用此法。
（2）宫腔内人工授精（IUI，Intra-uterine insemination），宫腔内人工授精
是人工授精中成功率较高且较常使用的方法，IUI的精子经过洗涤优化，用导管
通过宫颈，将 精子注入子宫腔内。
（三）、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）
这是避开输 卵管的受孕方法，通过阴道B超将女方的卵子取出放置在培养
皿中，4-6小时后将洗涤优化的男方精子 加入其中，使卵子受精，形成受精卵，
发育至4-8细胞的胚胎约需48小时，发育成囊胚需72小时移 植入女方的子宫腔
内，等待着床受孕。
治疗主要包括4个过程
1、超促排卵
以药物的手段可在控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟，目的可以取到
较多卵子。
2、取卵
目前常采用女方阴道B超引导下取卵，具有操作简单、并发症少和门诊操
作的优点，配合麻醉手术使患者减少了恐惧感，因为多卵泡发育取出易造成颗粒
细胞损失，因此应同时使 用黄体酮预防黄体功能不全和流产。
3、受精
卵子取出后需在解剖显 微镜下识别、放入培养箱（5%CO2，37℃）内平衡，
4-6小时后加入洗涤优化的精子，通常每个 卵子需要10-15万条精子，受精后20
个小时原核开始进入融核阶段，受精率不得低于65%，再经 过发育，取卵后48
小时可以观察到胚胎2-8细胞，72小时发育到囊胚期，均可进行胚胎移植。
4、胚胎移植
取卵后48小时或72小时可以进行胚胎移植入女方的子 宫腔内，在腹部B
超监护下，应用专制的胚胎移植管由实验室胚胎学家吸取胚胎后再由主治医生移
入子宫腔内，观察2小时后患者可离院，同时注射黄体酮支持黄体，术后随访同
人工授精。按照我国卫 生部要求，每周期胚胎移植总数不得超3个，其中35岁
以下妇女第一次助孕周期移杆胚胎不得超过2个 。
（四）IVF-ET衍生的助孕技术：
1、卵胞浆内单精子显微注射（ICSI，Intra-cytoplasmic sperm injection）：即
将一个精子通过透明带及卵细胞膜注入到形态正常并成熟的卵母细胞胞浆内。
拟行ICSI的男方必须排除遗传性疾病，必要时进行遗传咨询。
2、PGD 植入前遗传学诊断（PGD，Preim-plantation genetic diagn osis）指
从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因监测，排除致病基因的胚胎后才进行移
植， 可以防止遗传病基因的胚胎后才进行移植，可以防止遗传病的发生。其过程
包括激素诱导超排卵，获得卵 母细胞，用常规IVF-ET或ICSI受精，体外培养至
6-10细胞期，取1-2个细胞或者胚胎发 育到囊胚期取部分细胞，根据指征通过
PCR或FISH进行相应的监测，再将2-3个经分析正常的胚 胎移植入子宫。
五、诊疗策略


无精子症



男性不育症诊疗策略流程图
×隐匿精子症 严重少精子症（1~5
极严重少精子症（＜1×10
6
ml） 10
6
ml）
遗传学评估和遗传咨询
轻度或中度少精子症
（5~10~20）×10
6
ml或弱
精子症
FSH睾丸体积


正常

糖苷酶
异常
极度
严重
精子形态分析
严重畸精
子症
非严重畸
精子症
正常 睾丸活检


精子筛选
处理
精子筛选
处理
下降
不存在
精子
阴囊
存在
精子



＜0.3~2
×10
6

≥0.3~2
×10
6

＜0.3~2
×10
6

≥0.3~2
×10
6

矫正梗阻
接受绝育现实
收养孩子
供精人工授精
实验性精子细

胞ICSI

ICSI

IVF
IUI
最多4~6周期


第五节能男性不育患者教育要点
不育症是诸多病因作用的结果，它在病因、诊断、 治疗方面都存在自己独特特点，
不育症的发生与生活、工作、环境、社会、心理等许多因素有关，而且会 影响到
患者心理、婚姻、家族等，因此，将正确的生殖健康知识交给患者尤其重要。
一、 影响生育力的夫妻因素
50%以上的不育夫妇中，男性存在生殖功能缺陷。几乎14不育夫妇发现有双 方
因素，因此，在男性不育中，有50%可能也存在女性的因素。不育夫妇应该同时
咨询就诊。
近85%的夫妻在12个月内可自然受孕。应该在12个月经周期或者一年没有避孕
的性生活之 后或者35岁以上年龄的妇女在6个月经周期或者6个月的没有避孕
的性生活之后仍没有怀孕的，才能开 始考虑进行不育症的评估。有家族原因或配
偶任何一方怀疑有不育时，对不育症的检查不必推迟到12个 月以后进行。夫妇
之间，生育力强的一方还可以弥补生育力弱的一方。
自然不育的时间对于预 测其未来生育能力是重要的。那些不育病史接近3年或不
到3年的不育夫妇，有较好的自然受孕机会。如 果自然不育时间越长，存在的问
题越严惩在有些病例中，自然受孕率会错误被理解为治疗效果。所有治疗 方法成
功率的评估均应考虑自然受孕率。
性生活的时机、频率、是否存在性功能障碍都将影响受孕，性交时间应该选择在
排卵期间。
二、 影响生育力的生活环境和药物因素
1影响生育力的生活环境因素
环境因素对 不育危害的严重性，并且比遗传或医疗过程中的危险因素更明显。人
们接触环境中化学物的主要途径为饮 食、空气和水的污染，及家庭和工作环境的
污染。
生活工作环境中存在一些影响生育的因素， 如：长时间接触重金属（如铅、镉、
汞、铝、铜、锰等）、化学物质（如杀虫剂、除草剂、二硫化碳、二 溴氯丙烷、
甲基乙基酮、甲醛、汽车废气、含苯油漆、香烟烟雾、有毒的装饰材料和涂料、
家用 煤气等）、其他（如石墨、放射线、高温环境工作）可降低生育能力。一些
学者认为接触一些影响激素分 泌的物质如类雌激素、多氯联（二）苯、双酚A、
烷基苯酚、邻苯二甲酸盐或者雄激素拮抗剂可以导致生 殖道畸形，减少精子数量
和影响精子生成。
作用于生殖系统的生殖毒性物质通过遗传或遗传外 的方式，能够损害到下几代，
烯菌酮和甲氧氯杀虫剂引起男性生殖细胞遗传外的改变，导致下一代高显性 的精
子发生缺陷，生殖系统的遗传改变在产生突变病理表型中可以不很明显，但不过
是重要的。
生活习惯对和生育也会存在影响，如：吸烟、酒精、洗桑拿浴等；长期食用精制
棉籽油可以导致 不育；对久坐的男性来说，精子产生也会受到影响；生活中的微
波对男性生育力影响尚未确定。
2、影响生育力的药物因素
常用药物影响：如果曾经使用过这些药物，则应考虑是否可以停药 ，或者寻找不
影响性功能和精液质量的替代药物（例如用美沙拉嗪替代柳氦磺吡啶来治疗
Cro hn氏病和溃疡性结肠炎等肠道疾病），需长期用药并且没有替代品的以及放
疗患者可以考虑在治疗前冷 冻保存精液。肿瘤化疗药，安体舒通，柳氮磺胺吡啶，
秋水仙碱，别嘌呤醇，四环素，红霉素，西米替丁 ，钙离子拮抗剂，敏乐定，激
素治疗，呋喃妥英，尼立达唑。
三、 精液检查的教育要点 < br>精液分析的真正价值只是方便把前来就诊的患者分为低生育力、不确定的生育力
和良好的生育力三 类，它只能说明生育可能性的大小。
禁欲时间的长短会影响精液分析的参数。因此要在禁欲48小时~ 7天期间取精，
取精过程要不得使用安全套、润滑油或者唾液，精液标本不要被尿液、水、肥皂
等污染。
精液样本最好是在化验室附近的单独房间内取得，否则应该尽快（在取精后1
小时之 内）送到实验室。如果射出的精液有部分遗失，该标本不能反映患者精液
的真实情况。运送途中，精液样 本做好保温（20~40
0
C）。
如果要做精液微生物检查，要事先排尿并洗净阴茎 和双手，包皮过长者尤其要翻
转包皮进行清洗。包皮粘连或包茎者一定要先处理好这些问题然后才进行手 淫采
精。
四、 不育症治疗情况教育要点
一般来说，提高精液质量的疗程要三个月。
辅助生殖技术对新生儿健康可能有影响，预防多胎 妊娠是减少新生儿疾病发生的
最有效的预防措施。
在辅助生殖技术治疗中，ICSI治疗是不 育症的最终治疗，是最费力、最有创和
最贵的方式。ICSI治疗可能将染色体、基因和其他的遗传学缺 陷风险传递给子
代，因此，行ICSI治疗的夫妇双方应该进行染色分析。
在选择治疗策略时 ，应遵循“降级原则”，即首先应选择损伤小的技术（药物治
疗、IUI或IVF- ET），其次选择较复杂、昂贵、损伤性方法（ICSI）。



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