妇科病案分析

2020年10月16日发(作者：卫中正)

病案分析
病例1
46岁女性，因月经周期延长半年、心悸出 汗1个月就诊。既往月经规律，近半年月经周期
延长为2~3个月，2个月前末次月经，经量较前略减少 。近1个月心悸明显，情绪低落，压
抑，有想哭的感觉，夜间出汗明显，睡眠差，表现为入睡难，早醒、 梦多。心内科检查提示
心电图大致正常，偶有室性期前收缩。查体：甲状腺Ι度增大，伴小结节。余无阳 性体征。
初诊时拟诊：围绝经期，甲状腺增大结节，并开立辅助检查化验单，复诊示性激素：FSH
22IUL,LH 52IUL,E
2
669pgml。甲状腺功能：FT
3
9.76pgml，FT
4
3.84pgml,TSH 0.007mIUL。
修正诊断为：甲状腺功能亢进，围绝经期待排。将此 患者转至内分泌科治疗甲亢，并提示监
测月经情况。内分泌科予甲巯咪唑片治疗后，月经规律，上述症状 消失。1年后复诊时月经
仍规律。再次修正诊断为甲状腺功能亢进。
点评：46岁女性，出现 月经周期变化，并伴有一系列症状，很容易考虑为围绝经期，
并将症状视为绝经相关症状。但事实上，在 其他年龄段可能出现的所有疾病在该年龄段仍有
可能发生，甚至有些疾病还会影响月经，因此，需认真询 问病史，全面检查，除外所有其他
器质性病变后方可按更年期综合征诊治。
病例2
48岁女性，因阴道大量出血3天就诊。既往月经规律，近1年多月经周期不规律，20~60
天不等； 经量时多时少，经期延长，7~15天不等。前次月经3个月前。本次月经5天前开
始，最初2天量少， 近3天血量明显增多，有大血块。单位有规律体检，无明显异常。查体：
中度贫血貌。急诊查Hgb 8 .2gdl，超声无明显异常。处理：急诊诊刮。病理提示子宫内膜单
纯增生。后续治疗：定期孕激素撤 退。
点评
1.临床上常见闭经一段时间后大出血情况，需重视围绝经期的月经异常的处理。 诊刮对
于围绝经期的月经异常是一个很好的工具，不仅可起到止血的目的，还可取内膜送病理检查。强调凡诊刮，必须送病理。根据病理结果，给予相应处理。但不可将诊刮滥用，临床上常可
见到反复 诊刮的患者，使患者遭受了不必要的痛苦，并且因未能及时对内膜病变给予内分泌
治疗，内膜病变进展。
2.对于该患者，急性期处理并不是诊疗活动的结束。强调应长期管理，并应重视患者是
否有其 他的症状。以月经异常为主诉，尤其是出血量多的妇女，其他症状易被其本人忽视，
更易被医生忽视。对 于这些症状的治疗，也是非常重要的。
病例3
43岁女性，潮热出汗3个月。月经一直规律 。至今无明显改变。近半年工作压力较大，
潮热出汗明显，伴记忆力下降，不明原因疲乏。各项检查无明 显异常。治疗：现代植物药。
点评：围绝经期的起点是以月经周期改变为定义，但临床上确有月经周期 仍正常，已出
现明显绝经相关症状者。这类患者的处理，要点是除外其他可能引起相关症状的疾病。具体
用药比较棘手，可以选择现代植物药，或者中药，或者其他非激素类制剂，也可以短时间尝
试小 剂量激素补充治疗。
病例4
47岁女性，因月经周期延长1年、潮热出汗半年就诊。既往月 经规律，近年多月经周
期逐渐延长，目前约2~3个月行经1次，经量较少。前次月经3个月前。近半年 潮热出
汗明显，伴有全身骨关节肌肉疼痛。1周前外院查性激素:FSH 79IUL,LH 35IUL,E
2

15.7pgml。既往：超声诊断乳腺增生多年，经前乳腺胀痛明显，但近1年已明显好转。


单位有规律体检，包括血尿常规、肝肾功能、盆腔超声、乳腺钼靶、心电图、胸片和骨
密度检查，均无明显异常。拟诊：围绝经期，更年期综合征。治疗：黄体酮 20mgd，
肌注，连用 3天。停药4天后阴道出血6天干净，量较平时月经稍多。症状无明显缓解。
继以雌激素加孕激素周期序 贯治疗（克龄蒙每日1片，连用21天后停7天）。同时给予
钙剂和维生素D
3
。
点评：（1）这是一名围绝经期患者，有月经异常，并有明显的症状。治疗时应先用
孕 激素。若孕激素治疗仍不能缓解症状，建议予雌激素加孕激素周期序贯治疗。该患者
有明显症状，有HR T的适应证，同时无HRT的禁忌证，故可以HRT。（2）目前存在
超声过度诊断“乳腺增生”的倾向 ，这种所谓的乳腺增生并非HRT的禁忌证，但需向
患者说明，在用药早期，可能乳腺疼痛再次出现，属 治疗后的正常反应，如症状重，可
对症处理。
病例5
50岁女性 ，绝经1年半，心悸、出汗、易激动3个月。反复心悸，1个月内2次夜
间叫救护车看急诊，但均未发现 心脏方面的明显异常，经心内科医生提醒来妇科内分泌科就
诊。潮热7~8次日，夜间出汗严重，睡眠略 差。情绪变化明显，自觉易激动，总觉得委屈。
单位有规律体检，无明显异常。既往体健。查体无阳性发 现。盆腔超声示子宫内膜0.2cm，
乳腺超声正常。与患者交流后，患者愿意来月经，故雌激素家孕激 素周期序贯治疗（芬吗通
110每日1片，连用28天后停3天）。治疗约2周，上述症状均有显著改善 。
点评：（1）绝经相关症状多种多样，既有比较典型的症状，也有一些与器质性疾病共同
的 症状，如心悸。这种情况的诊治要点是排除器质性病变。当鉴别诊断困难时，可试验性治
疗。（2）绝经 时间较短、年纪较轻的妇女，HRT方案建议选择可有规律撤血的方案，如周
期序贯方案，一方面对患者 的心理是一种支持，另一方面，也可避免用药初期的异常出血，
提高患者的依从性。
病例6
55岁女性，绝经4年，潮热出汗2年，骨密度检查提示骨量减少。潮热出汗已较前减
轻，4~ 5次d。病史、体检和辅助检查除骨密度外均无明显异常发现。治疗：雌激素加孕激
素连续联合方案（戊 酸雌二醇1mgd+地区孕酮 5mgd）或替勃龙1.25mgd。
点评：该患者治疗的主要目的是 预防骨质疏松症，且无禁忌证，故可应用HRT。从预
防骨质疏松症的角度，各种全身用药的方案疗效相 仿。绝经较长，故选择连续联合方案。长
期应用，选择天然和接近天然的雌、孕激素，以提高安全性。
病例7
55岁女性，绝经4年，潮热出汗2年，骨密度减少。发现血压轻度增高1年，多数在
14090mmHg。血生化正常，盆腔超声、乳腺超声、颈动脉和椎动脉超声均正常。治疗：选
择含屈螺酮的雌激素加孕激素连续联合方案（安今益1片日）。
点评：屈螺酮为螺类酯的类似物，有 对抗水钠潴留的作用，可轻度降低血压。研究证明
即使血压的轻度降低（5mmHg），也可是心血管事 件的发生率显著降低。故对于次患者，选
择含屈螺酮的方案是一个很好的选择。
病例8
53岁女性，潮热出汗1年半。体胖（BMI 28.6kgm
2
）,血脂异常，慢性 胆囊炎。2年前
因子宫肌瘤行全子宫切除术，术前月经仍规律，术后约半年后出现潮热出汗，每日10次 以
上。母亲有血栓史。体检和辅助检查除血脂异常外无明显异常发现。治疗：经皮雌激素（松
奇 1贴周）。
点评：该患者有血栓高危因素和胆囊疾病，故选择无肝脏首过效应的经皮雌激素更安全。< br>因已切除子宫，故仅用雌激素即可，无须用孕激素。


病例9
5 6岁，绝经5年，乏力、兴趣缺失5年。既往：经前乳腺疼痛明显。病史、体检和辅
助检查均无明显异常 发现。治疗：替勃龙1.25mgd。
点评：替勃龙在体内的代谢产物具有雌、孕、雄三种激素活性， 这是我国目前唯一一种
有雄激素活性的药物，故对以乏力、抑郁或性欲降低为主的女性具有更好的疗效。 由于具有
组织选择性，对乳腺刺激很小，很少引起乳腺痛。
病例10
58岁女性 ，绝经8年，反复泌尿系感染1年余。无明显潮热出汗等不适。查体：外阴
（-），阴道黏膜苍白，皱褶 消失，宫颈光，子宫萎缩，附件（-）。治疗：阴道局部雌三醇软
膏0.5gd，2周后改为每2~3天 1次。
点评：该患者以局部症状为主，故选择局部用药，并可长期使用。
病例11
65岁女性，绝经18年，3年前有过1次腕部骨折，骨密度检查提示骨质疏松症。因看
过电视上的节 目，来门诊要求HRT。处理：（1）解释，已不宜HRT；（2）建议针对骨质疏
松症的治疗；（3） 追问，阴道干涩明显，反复老年性阴道炎发作，故予阴道局部雌激素（普
罗雌烯乳膏，0.5gd，2周 后改为每2~3天1次）。
点评：（1）这样的患者显然已经过了GRT的“潜力治疗窗”，不主张为 治疗骨质疏松症
在此时而开始HRT，但应该给予骨质疏松症的相关治疗，包括补钙和维生素D的基础治 疗，
和其他的骨质疏松症治疗如阿仑膦酸纳，或降钙素，或雷奈酸锶等治疗。（2）虽然多数患者
不会将泌尿生殖道的症状作为主诉来就诊，但患者来到医院，作为医生应主动询问。若患者
存在相应问 题，应予治疗。
病例12
35岁女性，G2P1，无自主已经5个月，伴潮热出汗。既往月 经规律，母亲38岁绝经。
查体无异常发现。我院查性激素水平：FSH 113IUL,E
2
21.3pgml。约一个月前外院性激素水
平与此类似。盆腔 超声：子宫内膜0.5cm。乳腺超声：（-）。诊断：卵巢早衰。治疗：雌、
孕激素周期序贯治疗（克 龄蒙1片日），补钙。
点评：（1）卵巢早衰的诊断需慎重，一般需停经4个月以上并至少两次化验才 能作出诊
断，两次化验间隔应在1个月以上；（2）卵巢早衰的妇女，因提早绝经发生心血管疾病和骨< br>质疏松症等的危险更大，故更需要HRT。这些妇女HRT时不要过分强调小剂量，可采用标
准剂 量甚至更大的剂量。