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盐城市妇幼保健院
护理查房记录
科 室:新生儿科
日 期
主 持
参加者
查房内容
主持人:
今天护理查房的内容是733床李宝宝。诊断是:新生儿肺炎 、代谢性酸中毒 、高乳酸
血症。现在由责任护士武婷婷介绍以下病人在院情况。
(一)病例简介
患儿,男,2小时,因“呻吟两小时”于23::00收住入院,患儿系G3P2,胎龄
37+2周。因 其母“疤痕子宫、重度子痫前期、胎儿宫内窘迫”于2014-01-0121:00剖
宫产于射阳中医 院,出生体重2.6kg,Apgger评分1分钟10分,五分钟10分,脐带水
肿,绕颈一周,羊水 胎盘否认异常,患儿出生后即反应欠佳,呻吟不止,当地医院予清
理呼吸道后反应好转,但仍偶有呻吟, 为求进一步治疗由当地120转入我科。查体:足
月新生儿貌,营养发育中等,神清,反应尚可,口吐白 沫,无吸气性三凹征,T:36.0°
C 、P:140次分、R:45次分,Wt:2.6Kg,Bp 7147mmHg。入院后予保暖、心电监护、
抗感染,降低脑氧耗,脱水,降颅内压,预防出血,纠酸 等综合治疗。入院后监测血气
PH7.35,Lac3.4mmolL。胸片示:两中下肺纹理增多、增 粗,边缘模糊不清。血常规示:
WBC6.87*10
9
,01-04头颅CT示: 轻度HIE。病程中,患儿病情稳定好转中。疾病诊断:
1、新生儿肺炎2、代谢性酸中毒3、高乳酸血 症。患儿于01-12家属要求出院。
2014-1-16
新生儿科护理人员
733 李宝宝 新生儿肺炎 代谢性酸中毒 高乳酸血症
地 点 新生儿科
记录人
.
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护理计划单
评价
01-12 16:00
患儿住院期间
呼吸道通畅
01-02 16:00
PH7.4mmoll
01-12 16:00
患儿住院期间
维持酸碱平衡
01-02 02:00
测体温36.5°C
01-12 14:00
患儿住院期间
体温正常。
签名
武婷婷
武婷婷
武婷婷
姓名 李宝宝 科别 新生儿科 病区 床号 住院号
日期 护理诊断 护理目标、措施
目标:患儿能保持呼吸道通
畅
措施:1、取头高足低位,头
偏向一侧。
2、及时清理呼吸道分泌物,
定时翻身拍背q2h,必要时雾
化吸入。
3、密切观察生命体征,心率、
呼吸节律、深浅度及面色的
改变,必要时吸氧。
4、遵医嘱予拉氧、阿莫舒抗
感染治疗。
目标:患儿维持酸碱平衡
措施:1、遵医嘱用5%碳酸
氢钠纠酸治疗。
2、观察患儿呼吸节律、深浅
度,心率及精神状态。
3、遵医嘱给予合理喂养。
目标:患儿维持正常体温
措施:1、病室温度调至24°
C,湿度50%-60%。
2、遵医嘱予温箱保暖,设置
暖箱温度32°C,湿度
55%-65%。
3、每四小时测体温一次,密
切观察患儿的体温变化并记
录。
4、保证操作集中进行,减少
开箱次数。
5、医嘱予抗感染治疗。
气体交换受损:
2014-01-01 与肺部感染有
23:00 关
01-01 酸碱平衡紊乱:
23:00 与患儿肺炎通
气换气功能障
碍有关
01-01 有体温改变的
23:00 危险:与感染有
关
.
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护理计划单
姓名 李宝宝 科别 新生儿科 病区 床号 住院号
日期
01-01
23:00
2014-01-04
09:00
01-05
09:00
.
评价
签名
武婷婷
武婷婷
武婷婷
护理诊断
家长焦虑:与患
儿病情、相关疾
病知识缺乏有
关
营养失调、低于
机体需要量:
与摄入困难,消
耗增加有关
潜在并发症:颅
内压增高
护理目标、措施
目标:家长焦虑减轻并配合
治疗。
措施:1、向患儿家长讲解疾
病的相关知识。
2、介绍无陪病房的特点及工
作人员的专业特长。
3、介绍床位医生、责任护士、
科室联系方式:8898120
4、介绍无陪病房的探视制
度,发放探视卡。
5、及时和家长沟通患儿病
情,予以理解。
目标:患儿每日获得充足营
养,体质量增长正常。
措施:1、遵医嘱予合理喂养。
2、遵医嘱静脉补液。
3、观察奶消化的情况,有无
吐奶、腹胀及大小便情况。
4、监测患儿体重。
目标:患儿未出现颅内压增
高
措施:1、抬高床头15-30°
头略向后仰。
2、保持环境的安静,减少不
必要的刺激。
3、遵医嘱使用降低颅内压的
药物。
4、换尿布时尽量避免抬高双
下肢,以保证脑血流灌注。
5、密切观察心率血压尿量
等。
01-01 23:30
患儿家长焦虑
减轻,积极配合
治疗
01-12 15:00
患儿自行纳奶,
奶量完成好,体
质量增长正常。
01-12 16:00
患儿住院期间
未发生颅内压
增高
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护理计划单
姓名 李宝宝 科别 新生儿科 病区 7 床号 住院号
日期
01-01
23:00
2014-01-12
16:00
.
签名
武婷婷
武婷婷
护理诊断
潜在并发症:
心力衰竭
出院指导
护理目标、措施
目标:患儿未发生心力衰竭
措施:1、床头抬高15-30°,
减轻心脏负荷。
2、避免患儿烦躁、哭闹,必
要时给予镇静。
3、用输液泵15mlh匀速静
滴,避免加重心脏负担。
4、密切观察病人心率、呼吸、
血压、有无肝脏增大。
目标:家长知晓育儿知识
措施:1、鼓励坚持母乳喂养,
按时添加辅食。
2、注意保暖,根据季节增减
衣服。
3、避免去人群集中的场合,
防止交叉感染。
4、保持患儿的皮肤清洁。
5、每日开窗通风2次,每次
30min。
6、按计划预防接种。
7、门诊随访。
评价
01-12 16:00
患儿住院期间
未发生心力衰
竭,心率维持在
120-140次分
之间
01-12 16:30
家长理解并掌
握
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护理查房记录
(二)讨论
某某:酸碱平衡失调护理措施中应观察血气分析及用药后效果。
莫某:这个患儿入院时提出酸碱平衡紊乱是急需解决的护理问题,应放在首位。
仇某:有感染的危险护理措施中应注意消毒隔离,消毒隔离是如何做的应具体。
提问:
1、乳酸的正常数值是多少?
:乳酸的正常数值≤1078mmolL。
2、新生儿肺炎的病因有哪些?
:新生儿肺炎常见感染途径为出生前、出生时、出生后的感染。
3、新生儿肺炎的治疗周期为多久?
:肺炎一般治疗周期为7-10天,后复查胸片。
4、新生儿肺炎的并发症有哪些?
:并发症有心力衰竭、颅内压增高、气胸、呼吸 衰竭、脓胸,也可引发败血症,重症也可
引起全身衰竭。
(三)总结
护士长:通过这位患儿的护理查房, 我们了解新生儿肺炎在住院过程中的常见护理问题,对
该疾病的病因、治疗、护理等方面的知识又加强了 ,以后我们要组织新生儿疾病的护理查房,
拓展知识面,为患儿提供更全面的护理。
.
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