液体疗法与小儿腹泻

2020年10月16日发(作者：芮道源)


一、小儿体液平衡的特点
（一）体液的总量及分布
人体体液 由血浆、间质液和细胞内液三部分组成，其中血浆和间质液合称为细
胞外液。小儿主要是间质液，所占比 例较成人高，血浆和细胞内液量的比例则
与成人相近，年龄愈小，体液占体重的比例愈高.
（二）体液中的电解质成分
细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞外液阳离子 主要为
Na+、K+、Ca2+、Mg2+，其中Na+占细胞外液阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用；阴离子：Clˉ、蛋白质和HCO3ˉ，细胞内
液阳离子以K+、 Ca2+、Mg2+、Na+为主，K+占细胞内液阳离子总量的78%，
维持着细胞内液的渗透压。阴 离子：蛋白质、HCO3ˉ、HPO42ˉ、Clˉ
（三）小儿水代谢的特点
1.水的需要生理需要量大 儿童水的需要量大交换率高 水的需要量与新陈
代谢、摄入热量 、经肾排出溶质量、不显性失水及环境温度等多种因素有关。
小儿生长发育快，机体新陈代谢旺盛，摄入 热量、蛋白质和经肾排出的溶质量
均较高；体表面积大，呼吸频率快，不显性失水较成人多。故按体重计 算，年
龄愈小，每日需水量愈多。
2.水的排出 主要经肺、皮肤、汗液、大小便，其中皮肤 和肺蒸发的水分为
“不显性失水”，是调节人体体温的一项重要措施。小儿排泄水的速度较成人
快，年龄越小，交换率越高，婴儿每口水的交换量为细胞外液量的12，而成人
仅为17，故婴儿体内水 的交换率比成人快3～4倍，加上婴儿对缺水的耐受力差，
在病理情况下如果进水不足同时又有水分继续 丢失，由于肾脏浓缩功能有限，
将比成人更易出现脱水。
3.体液平衡的调节 小儿体液调节功能相对不成熟。
临床常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱
二、脱水是指水分摄 入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外
液量的减少。脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其 他电解质的丢失。





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精神状态
失水占体重
百分比
轻度
无明显改变
5%以下
中度
烦躁或萎靡
5%～10%
皮肤弹性较差,口
腔粘膜干燥
明显
少
明显减少
不明显
有
重度
昏睡或昏迷
10%以上
皮肤弹性极差,口腔粘膜极干燥
极明显
无
极少或无尿
明显
严重
皮肤及粘膜 皮肤弹性尚可,口
腔粘膜稍干燥
眼窝及前囟
凹陷
眼泪
尿量
周围循环衰
竭
酸中毒
轻度
有
略减少
无
无

1.脱水程度 反映患病后累积的体液丢失量，一般根据精神、神志、皮肤弹
性、循环情况、前 囟、眼窝、尿量及就诊时体重等综合分析判断。常将其分轻、
中、重三度。
(1)轻度脱水 失水量占体重的3％—5%或相当于体液丢失30～50 mLkg
(2)中度脱水 失水量占体重的5%～10%或相当于体液丢失50～100
mLkg。
(3)重度脱水 失水量占体重的10%以上或相当于体液丢失100～120
mLkg。心音低钝、脉搏细速、血压下 降、四肢厥冷、尿量极少甚至无尿。（重
度脱水低血容量表现）
2.脱水性质
(1)等渗性脱水:血清钠浓度为130～150 mmolL。水和电解质成比例丢失，
临床上最多见.
(2)低渗性脱水:血清钠< 130 mmolL，电解质的丢失量比水多，细胞外液呈
低渗状态。临床上多见于营养不良性慢性腹泻、腹泻时 补充过多的非电解质溶
液、充血性心力衰竭、慢性肾疾病患儿长期禁盐并反复应用利尿剂，以及大面积烧伤损失血浆过多者。由于细胞外液低渗，使水从细胞外向细胞内转移，造
成细胞外液容量减少和 细胞内水肿（病人虽脱水重，但皮肤口唇粘膜却湿润常
无口渴），有效循环量减少明显。临床特点为：脱 水症状比其他两种类型严重，
较早发生休克。神经细胞水肿者，可出现头痛、烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊 厥
等神经系统症状。
(3)高渗性脱水：血清钠> 150mmolL， 电解质损失量比水 少,细胞外液呈
高渗状态。临床上多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热、不显性失水增多而给
水 不足（如昏迷、发热、高温环境、呼吸增快）、口服或静脉注入过多的等渗或
高渗液、垂体性或肾性尿崩 症、使用大剂量脱水剂等患儿。由于细胞外液高渗，
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水自细胞内向细胞外转移 ，导致细胞内液量减少(细胞内脱水主要表现为口黏膜
干燥、泪减少，烦渴)，而血容量得到部分补偿， 有效循环量变化不大，故在失
水量相等的情况下，脱水症状较上述两种脱水为轻，循环障碍症状也不明显 ，
但在严重脱水时亦可发生休克。主要临床特点：烦渴、高热、烦躁不安、皮肤
粘膜干燥.高渗 性脱水可使神经细胞脱水、皱缩，脑血管扩张甚至破裂出血，亦
可发生脑血栓，表现为肌张力增高、惊厥 、昏迷、脑脊液压力降低等，可留有
神经系统后遗症。
三、低钾血症
正常血清钾浓度为3.5～5.5 mmolL。低钾血症：血清钾<3.5 mmolL。
1.病因
(1)钾摄入量不足 如长期不能进食或进食少。
(2)钾丢失增加 如 频繁呕吐、腹泻或胃肠造瘘、引流，静脉补液内长期使用
排钾利尿药、肾上腺皮质激素，肾小管酸中毒、 原发或继发性醛固酮增多症等。
不加或少加钾盐。
(3)钾分布异常 纠正酸中毒过 程中，大量K+进入细胞内导致血清钾骤降，
如家族性周期性低钾麻痹症、胰岛素治疗、碱中毒等。
2.临床表现
(1)心血管系统 心脏对缺钾敏感，使心肌收缩无力、心脏扩大。 表现为心音
低钝，心动过速，心衰、猝死。心电图显示ST段下降，T波低宽，出现U波，
Q- T间期延长。
(2)神经肌肉系统 神经肌肉兴奋性降低，表现肌无力(弛缓性瘫痪，呼吸肌
无力)，腱反射减弱或消失，肠麻痹等。
（3）泌尿系统 低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状，
膀胱功能受 损可致尿潴留，慢性低钾可使生长激素分泌减少。
3.治疗
(1)治疗原发病，控制钾的进一步丢失。
(2)轻度低钾血症，病人情况允许的话口服补钾。
(3)不能口服及重度低钾血症需静脉补 钾，补钾速度应小于每小时
0.3mmolKg，浓度小于40mmolL(0.3%)，每日静脉补钾 时间不应少于8h。一
般静脉补钾持续补钾要持续4～6天，甚至更长，能口服时改为口服。（见尿补钾
（膀胱中有尿潴留即可视为有尿），切忌将钾盐静脉推入）
注：临床所用补钾溶液：10％KCl，规格：10ml：1g
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瓶中剩余200ml液体，计算200ml里面加钾多少？（可以是g也可以是ml）
根据补钾浓度为＜0.3％，假设200ml液体需加XgKCl，可列出如下计算公式
X∕200=0.3％，计算可得所需KCl为0.6g，
0.6gKCl即为所需10％KCl 6ml
所以200ml液体中加10％KCl ≤6ml，或加kCl量小于0.6g

四、代谢性酸中毒 最常见 血气特点：PH↓、HCO3↓、PCO2↓
正常血PH值7.35～7.45。 酸中毒 PH＜7.40
(1)病因 ①碱性物质从消化道和肾脏丢失，常见于腹泻、小肠、胰、胆管引流、肾小管酸中毒等；②酸性物质摄入过多，如长期服用氯化钙、氯化镁等；
③酸性代谢产物堆积， 如饥饿性、糖尿病性酮症酸中毒，脱水、缺氧、水杨酸
中毒等；④静脉输入过多不含HCO3—的含钠液 等。
(2)临床表现 典型酸中毒表现为精神萎靡或烦躁不安，呼吸深快，口唇樱桃
红，腹痛 、呕吐，心率增快，昏睡、昏迷等。酸中毒时细胞通过H+—K+交换
使细胞外液K+增高。酸中毒时血 浆游离钙增高，在酸中毒纠正后下降，可使原
有低钙血症的患儿发生手足搐搦。
(3)治疗 ①积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发病 ②应用碳酸氢钠或
乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和H+。
轻度酸中毒经病因治疗后通过集体代偿可自行恢复，不需碱剂治疗。
一般主张pH <7.30 时用碱性药物。碳酸氢钠液为碱性药物首选，所需5%碳酸
氢钠 ml = －BE X0.5 X 体重（Kg），一般将5％碳酸氢钠稀释成1.4％碳酸
氢钠输入，先给总量的12，复查血气后调整剂 量。纠正酸中毒后，钾离子进入
细胞内使血清钾浓度下降，游离钙也减少，应注意补钾、补钙。
三、儿科液体疗法常用溶液
（一）非电解质溶液
5%和10%葡萄糖液为无张力溶 液，仅用于补充水分和部分热量，不能起到
维持渗透压的作用。
（二）电解质溶液
电解质溶液用于补充液体容量、纠正体液渗透压、电解质和酸碱平衡失调。
1.氯化钠溶液
(1)0.9%氯化钠溶液（生理盐水）和复方氯化钠溶液均为等张溶液 ，生理
盐水含Na+和C1-各154 mmolL，Na+含量与血浆相仿，但C1-含量比血浆含
量( 103 mmolL)高13，大量输入可使血氯升高，血HCO3-被稀释,发生高氯性
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及稀释性酸中毒，尤其在肾功能不佳时。
(2)3%氯化钠 每毫升含Na+ 0.5 mmol，用于纠正低钠血症。
2.碱性溶液 用于纠正碱丢失性酸中毒。
(1)碳酸氢钠 制剂为5%的高张液(1 mL= 0.6 mmol)，使用时可稀释为1.4%
溶液，为等张液（5 %碳酸氢钠稀释3.5倍为1.4％的等张液）。可直接增加缓冲碱，
故可迅速纠正酸中毒，有呼吸性酸 中毒CO2潴留者慎用。
(2)乳酸钠 需在有氧条件下经肝脏代谢产生HCO↑-↓3而起缓冲作用 ，显
效较缓慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿期或乳酸潴留性酸中毒时不宜
使用。制剂为 11.2%，其等渗液为1.87%。
3.氯化钾 制剂为10%的溶液。不能直接静脉推注，以免发生心肌抑制而死
亡。
4.混合溶液 为适应 不同情况的补液需要，常把各种不同渗透压的溶液按不
同比例，配制混合溶液应用。（注：2:1液10 0ml 由0.9％氯化钠65ml和1.4％碳
酸氢钠或1.87％乳酸钠35ml配置而成。 ）
5.口服补液盐(oral rehydration salts，ORS) ORS的配方为氯化钠3.5g，
碳酸氢钠2.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20.0 g，加温水至1 000 mL即成。其张
力为：23张。
四、液体疗法
液体疗法 是通过补充液体来纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱，恢复机体
正常生理功能的一种治疗方法。
第一天补液量包括
累积丢失 继续丢失 生理维持 总量 mlkg
轻度 30-50 10-30 50-80 90-120
中度 50-100 10-30 50-80 120-150
重度 100-120 10-30 50-80 150-180

等渗 12 张 1:1 液
低渗 23 张 4:3:2 液
高渗 13-15 张 1:4 液
判断困难：按等渗处理.
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第一天补液总量先按12至23量给予，余量视病情决定取舍。
补液速度取决于脱水程度，原 则上先快后慢。补液总量的12应在头8-12小
时内补完，输入速度约为每小时8—12mlKg，有 休克时先扩容，开始快应快速
输入等渗含钠液（生理盐水或2:1含液）按20 mLkg（总量不超过300 mL）于30
min至1h内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能 ；余下液体于12—16小时
补完，约每小时5mlKg.
小儿腹泻(infantiled iarrhea)，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的
以大便次数增多和大便性状改变为特点 的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的
疾病之一。6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数， 是造成小儿营养
不良、生长发育障碍的主要原因之一。
婴幼儿容易患腹泻病，主要与下列易感因素有关(内在因素)。
1．婴幼儿消化系统发育尚 未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适
应食物质和量的较大变化。婴幼儿水代谢旺盛，一岁 以内每日摄入及排出的水分
占细胞外液量的12(成人为17)，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生 体液
紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道
功能紊乱。
2．生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，
胃肠道负担重 。
3．机体防御功能差①婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力
较弱；② 血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA(SIgA)均较低。
4．肠道菌群失调 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚
未建立正常肠 道菌群、改变饮食使肠道内环境改变、或滥用广谱抗生素，均可使
肠道正常菌群平衡失调，而患肠道感染 。同时，维生素K的合成有赖于肠道正常
菌群的参与，肠道菌群失调时除易患腹泻外，还可有吐物或大便 带血。
5．人工喂养 母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在
加热过程中被破坏， 而且人工喂养的食物和食具易受污染，故人工喂养儿肠道感
染发生率明显高于母乳喂养儿。
【病因】
引起小儿腹泻病的病因分为：①感染性：如病毒、细菌、真菌和寄生虫等感染；< br>②非感染性：包括饮食性、过敏性、先天酶缺陷及气候等因素引起的腹泻。
1．感染因素 （外在因素）肠道内感染：可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，
以前两者多见，尤其是病毒。 (1)病毒感染(最常见)：寒冷季节的婴幼儿腹泻80％由病毒感染引起。病毒性肠
炎主要病原为 轮状病毒(rotavirus).
(2)细菌感染
(3)真菌：致腹泻的真菌有念珠菌 、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌
(candidaalbicans)多见。
(4)寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。
肠道外感染：有时亦可 产生腹泻症状，如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿
系感染、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热 、感染原释放的毒素、抗生素治
疗、直肠局部激惹(膀胱感染)作用而并发腹泻.
滥用抗生素引起的腹泻：除了一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平
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之外，肠道外感染时长期、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正
常菌群减少，耐 药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌
或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较 难控制的肠炎，称之为抗生素相关性腹
泻(antibiotic- associateddiarrhea，AAD)。
2．非感染因素
(1)饮食因素 ：①喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿，原因为：喂养不定时，
饮食量不当，突然改变食物品种，或 过早喂给大量淀粉或脂肪类食品；果汁，特
别是含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；肠道刺激 物(调料、富含纤
维素的食物)也可引起腹泻。②过敏性腹泻，如对牛奶或大豆(豆浆)过敏而引起腹泻。③原发性或继发性双糖酶(主要为乳糖酶)缺乏或活性降低，肠道对糖的消
化吸收不良而引起 腹泻。
(2)气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减
少 或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。
【发病机制】
1.感染性腹泻
(1)病毒性肠炎：各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，
使细胞发生 空泡变性和坏死，其微绒毛（破坏）肿胀，排列紊乱和变短，受累的
肠粘膜上皮细胞脱落，遗留不规则的 裸露病变，致使小肠粘膜回吸收水分和电解
质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时，发 生病变的肠粘膜细
胞分泌双糖酶不足且活性降低，使食物中糖类消化不全而淤滞在肠腔内，并被细
菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高。微绒毛破坏亦造成载体减
少，上皮细胞钠转运功 能障碍，水和电解质进一步丧失.
(2)细菌性肠炎：肠道感染的病原菌不同，发病机制亦不同。
1)肠毒素性肠炎：各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产肠
毒素性大肠杆 菌等。病原体侵入肠道后，一般仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细
胞刷状缘，不侵入肠粘膜。细菌在肠腔 释放2种肠毒素，即不耐热肠毒素(LT)
和耐热肠毒素(ST)，LT与小肠上皮细胞膜上的受体结合 后激活腺苷酸环化酶，
致使三磷酸腺苷(ATP)转变为环磷酸腺苷(cAMP)，cAMP增多后即抑 制小肠绒毛上
皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进肠腺分泌Cl-；ST则通过激活鸟苷酸环化酶，
使三磷酸鸟苷(GTP)转变为环磷酸鸟苷(cGMP)，cGMP增多后亦使肠上皮细胞减少
Na+和水的吸收、促进Cl-分泌。两者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限
度而发生腹泻，排出 大量水样便，导致患儿脱水和电解质紊乱。
2)侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻 ，如志贺菌属、沙门菌属
(包括鼠伤寒沙门菌等)、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡 萄
球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗
出和溃疡等病 变。患儿排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便。结肠由于炎
症病变而不能充分吸收来自小肠的液体 ，并且某些致病菌还会产生肠毒素，故亦
可发生水样腹泻。
2．非感染性腹泻 主要是由饮食不当引起 当进食过量或食物成分不恰当时，消
化过程发生障碍，食物不能被充分消化和吸 收而淤滞在小肠上部，使肠腔内酸度
降低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖；食物发酵和腐败，分解产 生的短链有
机酸使肠腔内渗透压增高，腐败性毒性产物刺激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻，进
而发 生脱水和电解质紊乱。
【临床表现】
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不同病因引起的腹泻常 各具临床特点和不同临床过程。故在临床诊断中常包括病
程、严重程度及估计可能的病原。连续病程在2 周以内的腹泻为急性腹泻，病程
2周～2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。
1．急性腹泻
(1)腹泻的共同临床表现
1)轻型：常由饮食因素及肠道外感 染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，
食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量 不多，稀薄或带水，
呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。
2)重型：多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转 变而来，
除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，
如发 热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。
胃肠道症状包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖 啡色液体；腹泻频繁，大便
每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患 儿也
可有少量血便。
1.水、电解质及酸碱平衡紊乱：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使 体液总量尤
其是细胞外液量减少，导致不同程度(轻、中、重)脱水。由于腹泻患儿丧失的水
和 电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。出
现眼窝、囟门凹陷，尿少泪 少，皮肤粘膜干燥、弹性下降，甚至血容量不足引起
的末梢循环的改变。
2.代谢性酸中毒： 其发生原因有①腹泻丢失大量碱性物质(主要原因)；②进食少，
肠吸收不良，热能不足使机体得不到正 常能量供应导致脂肪分解增加，产生大量
酮体；③脱水时血容量减少，血液浓缩使血流缓慢，组织缺氧导 致无氧酵解增多
而使乳酸堆积；④脱水使肾血流量亦不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产
物滞留体内。患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气凉有丙酮味等
症状，但小婴儿症状可不 典型。
低钾血症：胃肠液中含钾较多，呕吐和腹泻丢失大量钾盐；进食少，钾的摄入量
不足 ；肾脏保钾功能比保钠差，缺钾时仍有一定量钾继续排出，所以腹泻病时常
有体内缺钾。但在脱水未纠正 前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外
转移，尿少而致钾排出量减少等原因，体内钾总量虽然 减少，但血清钾多数正常。
随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加、大便继续失钾以及输入葡萄糖 合
成糖原时使钾从细胞外进入细胞内等因素使血钾迅速下降，出现不同程度的缺钾
症状，如精神 不振、无力、腹胀、心律紊乱、碱中毒等。
低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢 失钙、镁，可使体内钙
镁减少，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见。但是脱水、酸中毒时由于血液浓< br>缩、离子钙增多等原因，不出现低钙的症状，待脱水、酸中毒纠正后则出现低钙
症状(手足搐搦和 惊厥)。极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐。用
钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。
(2)几种常见类型肠炎的临床特点
1)轮状病毒肠炎：是我国北方秋、冬季小儿腹泻最常 见的病原，故曾被称为秋季
腹泻。呈散发或小流行，经粪-口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而 致
病。潜伏期1～3天，多发生在6～24个月婴幼儿，4岁以上者少见。起病急，
常伴发热和 上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。病初1～2天常发生呕吐，
随后出现腹泻。大便次数多、量多 、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量粘液，
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无腥臭味。常并发脱水、酸中毒 及电解质紊乱。大便镜检偶有少量白细胞，感染
后1～3天即有大量病毒自大便中排出，最长可达6天。 血清抗体一般在感染后
3周上升。病毒较难分离，有条件者可直接用电镜检测病毒，或用ELISA法检 测
病毒抗原和抗体，或PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。
2)产毒性细菌引起的肠炎： 多发生在夏季。潜伏期1～2天，起病较急。轻症仅
大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多 ，呈水样或蛋花样混有粘液，
镜检无白细胞。伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。自限性疾病 ，自
然病程3～7天，亦可较长。
3)侵袭性细菌(包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶 尔森菌、鼠伤寒杆菌等)
引起的肠炎：全年均可发病，多见于夏季。潜伏期长短不等。常引起志贺杆菌性
痢疾样病变。起病急，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大便呈粘液状，带
脓血，有腥臭味 。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状如
高热、意识改变，甚至感染性休克。大便 镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。
粪便细菌培养可找到相应的致病菌。
4)抗生素诱发 的肠炎：①金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病
程与症状常与菌群失调的程度有关，有 时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、
呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发 生休克。典型大便
为暗绿色，量多带粘液，少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性
球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。②伪膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽
孢杆菌引起。除万古霉 素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素
均可诱发本病。可在用药1周内或迟至停药后4 ～6周发病。亦见于外科手术后，
或患有肠梗阻、肠套叠、巨结肠等病的体弱患者。————————— ———③
真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。常并发于其他感染，或
肠道菌 群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多
带粘液，有时可见豆腐渣样细块 (菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝，如芽胞数
量不多，应进一步以沙氏培养基作真菌培养确诊。
2．迁延性和慢性腹泻病因复杂，感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药
物因素、先天畸 形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最
为常见。人工喂养、营养不良小儿患病率 高，其原因为：①重症营养不良时胃粘
膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，有利于胃液 和十二指肠液
中的细菌和酵母菌大量繁殖。②营养不良时十二肠粘膜变薄，肠绒毛萎缩、变性，
细胞脱落增加，双糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷状缘肽酶活性降低，小肠有效吸
收面积减少，引起各种营 养物质的消化吸收不良；③重症营养不良儿腹泻时小肠
上段细菌显著增多，十二指肠内厌氧菌和酵母菌过 度繁殖，由于大量细菌对胆酸
的降解作用，使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞，同时阻碍脂肪微粒形成 ；④
营养不良患儿常有肠动力的改变；⑤长期滥用抗生素引起肠道菌群失调，使正常
肠道菌群在 消化道的积极作用不能发挥；⑥重症营养不良儿免疫功能缺陷，抗革
兰阴性杆菌有效的IgM抗体、起粘 膜保护作用的分泌型IgA抗体、吞噬细胞功能
和补体水平均降低，因而增加了对病原和食物蛋白抗原的 易感性。故营养不良儿
患腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，两者互为因果，最终引起免< br>疫功能低下，继发感染，形成恶性循环，导致多脏器功能异常。
【诊断和鉴别诊断】 < br>1．大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、
寄生虫等肠道 内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，
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应与下列疾病鉴别。
(1)“生理性腹泻”：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹 ，生后不久
即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。添加
辅食 后，大便即逐渐转为正常。
(2)导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：如乳糖酶缺乏，葡萄糖- 半乳糖吸收
不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，可根据各病特点进行
粪便 酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。
2．大便有较多的白细胞者表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，需与下列疾
病鉴别。 < br>(1)细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排
脓血便伴里急后 重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养
有志贺痢疾杆菌生长可确诊。
(2)坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色
糊状，渐出现典型的 赤豆汤样血便，常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局
限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。
【治疗】
治疗原则为：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。< br>不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗
感染；迁延及慢性 腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。治疗不当往往会得到
事倍功半或适得其反的结果。
急性腹泻的治疗
(1)饮食疗法：限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒， 以致病
情迁延不愈影响生长发育。故应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，
以缩短腹 泻后的康复时间，应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能
和平时的饮食习惯进行合理调整< br>。
①以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食；②
人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶 或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐
渐过渡到正常饮食。③有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁 水)，待好转后
继续喂食，由少到多，由稀到稠。④病毒性肠炎多有继发性双糖酶(主要是乳糖
酶)缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖
配方奶粉以减轻腹泻，缩 短病程。⑤腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每
日加餐一次，共2周。
(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡
1)口服补液(ORS)：可用于腹泻时预防脱水及 纠正轻、中度脱水。轻度脱水口服
液量约50～80mlkg，中度脱水约80～100mlkg，于8 ～12小时内将累积损失量
显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补 液。
2)静脉补液：适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。输用溶液的成分、
量和 滴注持续时间必须根据不同的脱水程度和性质决定，同时要注意个体化，结
合年龄、营养状况、自身调节 功能而灵活掌握.
第1天的补液：①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般< br>轻度脱水约为90～120mlkg、中度脱水约为120～150mlkg、重度脱水约为150～180mlkg，对少数营养不良，肺炎、心、肾功能不全的患儿尚应根据具体病情分
别作较详细的 计算。
②溶液种类：一般等渗性脱水用12张含钠液、低渗性脱水用23张含钠液、高
渗性脱 水用13张含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处
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理。
③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周
围循环障碍者应先快速扩容，20mlkg等渗含钠液(2:1液)，30～60分钟内快速
输入。累积 损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～
10mlkg。脱水纠正后，补充继 续损失量和生理需要量时速度宜减慢，于12～16
小时内补完，约每小时5mlkg。若吐泻缓解，可 酌情减少补液量或改为口服补
液。
④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液 ，输液后循环和肾功
能改善，酸中毒即可纠正。也可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液纠正。对重度酸中毒可用1．4％碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的
作用。
⑤ 纠正低钾：有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾；浓度不应超过0．3％；
每日静脉补钾时间，不应 少于8小时；切忌将钾盐静脉推入，否则导致高钾血症，
危及生命。细胞内的钾浓度恢复正常要有一个过 程，因此纠正低钾血症需要有一
定时间，一般静脉补钾要持续4～6天。能口服时可改为口服补充。 < br>⑥纠正低钙、低镁：出现低钙症状时可用10％葡萄糖酸钙(每次1～2mlkg，最
大量≤10 ml)加葡萄糖稀释后静注。低镁者用25％硫酸镁按每次0．1mgkg深部
肌肉注射，每6小时一次 ，每日3～4次，症状缓解后停用。
第二天及以后的补液：经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基 本纠正，第二天
及以后主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量，继续补
钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉
补液。补液量需根据吐泻 和进食情况估算，并供给足够的生理需要量，用13～
15张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多 少”“随时丢随时补”的原
则，用12～13张含钠溶液补充。将这两部分相加于12～24小时内均匀 静滴。
仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。
(3)药物治疗
1)控制感染：
2)微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵 袭，
控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽孢杆菌、蜡样芽孢杆
菌制剂。
3)肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道
粘液糖蛋白相 互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。
4)避免用止泻剂，如洛哌丁醇， 因为它抑制胃肠动力的作用，可以增加细菌繁殖
和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。 < br>5)补锌治疗：世界卫生组织联合国儿童基金会最近建议，对于急性腹泻患儿，
应每日给予口服元 素锌20mg(＞6月)，疗程10～14天，6个月以下婴儿每日服
用10mg元素锌。

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