产后盆底肌肉康复训练原则及个体化方案

2020年10月15日发(作者：欧阳旦)
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产后盆底肌肉康复训练原则及个体化方案

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)
表现为盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)和压力
性尿失禁(stress urinary incontinen ce,SUI)等一系列盆
低损伤与缺陷.PFD病因很多,流行病学调查显示,妊娠和分
娩是 PFD的独立危险因素[2]。妊娠期随着子宫增大，重力
作用对盆底的慢性牵拉造成不同程度的软组织 损伤；妊娠期
激素水平变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢，导致盆底支
持结构减弱，增加了P OP的发生风险。分娩时盆底受胎头
挤压，盆底拉伸延长，肌肉高度扩张，使盆底发生去神经改
变, 结缔组织间连接发生分离等变化.难产、器械助产等易引
起盆底及尿道周围组织的损伤、膀胱颈位 置及活动度改变、
尿道闭合压下降，导致SUI的发生[3]。妊娠及分娩过程中
肛提肌及阴部 神经机械性损伤，在PFD发生过程中起重要作
用。因此，产后早期进行盆底康复训练(pelvivc
floor rehabilitation,PFR)具有重要的预防意义。下面就产
后盆 底肌肉康复治疗原则与个体化治疗经验进行综述。
1 产后盆底肌肉检查及评估
妇女在产后6周左右进行病史询问、常规检查及盆底肌
肉功能评估。医生要仔细询问病史，包括有无合并 慢性便秘、
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慢性咳嗽、糖尿病等容易导致PFD的高危因素 。常规检查主
要包括会阴情况、一般妇科检查。会阴检查主要检查会阴有
无伤口，伤口愈合情况 （有无红肿、硬结、触痛或压痛），
会阴体弹性，阴道口能否闭合，最大屏气向下用力时会阴平
面下移度及同坐骨结节平面的关系。检查会阴骶神经分布区
域的痛温觉，了解有无神经损伤。妇科检查主 要了解子宫位
置及复旧情况。盆底肌肉功能评估主要包括盆底肌力、阴道
收缩压。盆底肌力主要 评估肌肉收缩强度、能否对抗阻力，
肌肉收缩持续时间及疲劳度、对称性，重复收缩能力及快速
收缩次数。直肠检查用于评价在休息状态及自主收缩状态下
的肛门括约肌有无受损。阴道收缩压表示阴道 浅深肌层的综
合肌力水平。医师对各种检查结果，应进行个体化分析和判
断，为个体化治疗做准 备。
2 产后盆底肌肉康复训练的适应症及禁忌症
严格来说，所有 的中、晚期妊娠产后妇女，均适宜行盆
底肌肉康复训练。对于有下述情况者，更应及早进行盆底肌
肉康复：①盆底肌力减弱。如无法对抗阻力、收缩持续时间
≤3s（检测盆底肌力评级≤3级）或阴道 收缩压≤30cmH2O
者。②产后出现尿失禁或者尿失禁在产后持续存在。③产后
出现盆腔脏 器脱垂，如POP-Q系统评分1期或以上，尤其
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是伴阴道 前后壁膨出。④会阴伤口疤痕疼痛。⑤产后性生活
质量下降。⑥产后排便异常。⑦产后尿潴留。
如果有以下情况暂时不宜选择盆底训练，属于禁忌症：
①阴道出血（如晚期产后出血，月经 期等）。②泌尿生殖系
统的急性炎症。③需要植入心脏起搏器者。④合并恶性盆腔
脏器肿瘤患者 。⑤痴呆，或不稳定癫痫发作。
3 产后盆底肌肉康复原理及基本原则
产后盆底 肌肉康复的主要目标和基本原则是提高盆底肌
肉收缩能力、预防和治疗PFD、改善性生活质量。194 0年，
Arnold Kegal医生提出了Kegal训练法以加强盆底肌肉的
力量，减少尿 失禁的发生[4]。在此基础上辅以生物反馈技
术、电刺激等技术，大大提高盆底康复治疗的治疗效果。
盆底肌锻炼法 盆底肌肉锻炼（PFME），又称
为Kegel运动。方法为做 缩紧肛门的动作，每次收紧不少于
3s，然后放松。连续做l5～30min，每日进行2～3次；或< br>每日做PFME 150～2OO次，6～8周为1个疗程。盆底肌
肉训练需兼顾5个方面：①强 度，肌肉收缩可以产生的最大
张力；②速率，最大张力和达到最大张力所需时间之比；③
持续时 间，肌肉收缩可以持续或重复的时间长度；④重复性，
可以反复收缩达到一定张力的次数；⑤疲劳，维持 肌肉收缩
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达到要求或预期张力产生疲劳。Ⅰ类纤维训练，主 要针对力
度、持续时间和重复性这几个方面；Ⅱ类纤维训练，主要针
对力度、速率和疲劳这几个 方面。
盆底肌肉电刺激 电刺激能提高神经肌肉的兴奋性，
唤醒部分因受压 而功能暂停的神经细胞，促进神经细胞功能
的恢复。电刺激是通过刺激尿道外括约肌收缩，通过神经回< br>路进一步增强括约肌收缩，加强控尿。电刺激神经和肌肉，
兴奋交感通路并抑制交感通路，抑制膀 胱收缩能力，降低逼
尿肌代谢水平，增加膀胱容量，加强储尿能力[6]。电刺激
治疗是手术后 促进神经功能康复的积极手段,能被动锻炼肌
力,预防肌肉萎缩，使神经恢复功能[7]。电刺激是通过 松弛
盆底肌来缓解因肌痉挛引起的疼痛，直接诱导治疗性的反应
或者调节下尿路功能的异常。
盆底生物反馈治疗 生物反馈治疗通过肌电图、
压力曲线或其他形式 把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉
信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训
练，并形成条件反射[7-8]。它能有效地控制不良的盆底肌
肉收缩，并对这种收缩活动进行改进和纠 正。生物反馈方法
包括肌肉生物反馈、膀胱生物反馈、A3反射、场景反射。
4 产后盆底肌肉康复个体化
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每个产妇的盆底损伤情况不 同，每个人初始的肌肉收缩
能力、学习能力是有差异的，部分产妇Ⅰ类纤维收缩能力较
好，部分 产妇Ⅱ类纤维收缩能力较好，有小部分甚至无法识
别盆底肌肉收缩。因此，产后盆底肌肉康复是无法统一 治疗
标准和固定训练模式的，必须在遵循个体化治疗原则，针对
每个产妇的自身情况及在康复过 程中的效果做及时的调整，
制定个体化的训练模式和方案。
盆底肌肉训练的个体化方案 首先应向每个产妇解
释盆底的基本解剖学知识和盆底肌肉收缩方法,运用 图表或
立体模形、阴道触诊有明显的个体差异，对于感觉不到肌肉
收缩或只有微弱收缩的产妇， 检查者应将示指入阴道后穹隆
下的位置,将盆底肌压向后外侧,如果阴道可以放如两个手指,
则 左右两侧都施加一定压力以刺激肌肉的牵张感受器，同时
通过语言指导其收缩。如果肌肉收缩仍无改善， 应考虑运用
功能性电刺激(functional electrical stimulation． FES)。
为唤醒和增强盆底肌肉收缩，采用刺激频率、脉冲、强度等
都应根据接受治疗的个体 情况调整。
强化盆底肌肉收缩，应区分不同纤维类型进行。康复原则是
先I类纤 维后Ⅱ类纤维。I娄纤维强化训练刊需兼顾强度和
收缩持续时间。其强化锻炼模式以50%左右的最大自 主收
缩强度收缩，尽可能维持更长的时间，休息时间与收缩时间
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相等。每次康复总时长为l0min。当I类纤维收缩持续时间
达到l0s，可以进 行Ⅱ类纤维强化训练。Ⅱ类纤维强化训练
时需兼顾强度和速率。每个单次收缩后休息2s，每次康复总< br>时长为5min。I类纤维和Ⅱ类纤维强化训练后，可以训练协
调性收缩。训练模式为在l类纤维 持续收缩的基础上进行Ⅱ
类纤维的快速收缩，分卧位、坐位、蹲位等不同体位进行。
正常情况下 ，腹压增高时，子宫、阴道上段、尿道、直肠被
压向下后方，肛提肌的拉紧和上提归功于肌肉不自主的收
缩。对于存在SUl的产妇，反射性收缩要训练产妇在咳嗽、
提重物、大笑等原因诱发的腹内压 增高前和增高过程中，有
意识地主动地进行Ⅱ类纤维收缩，增大尿道闭台压，避免漏
尿。
4 .2 生物反馈模式的个体化方案 任何肌肉训练
需考虑三要素：超负荷、特异性、保持。 超负荷针对肌肉
的强度、收缩持久性。 设定达到或略超过“极限”的标准来提
高盆底肌肉收缩强度。在正确的收缩方法前提下，不断增强
最大自主收缩，使收缩强度不断到达更高的阈值。例如，在
训I练I类纤维的强度和持续时间、Ⅱ类纤 维的收缩强度和
频率时，其超负荷的阈值要根据每个人每次康复前的肌力评
估而定，不能盲目地 设定过高或过低，如果设定过高，超出
患者的能力，容易使患者对治疗失去信心，依从性降低；如
果设定阈值过低，则达不到最大的训练效果：
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特异性指针对不同纤维特性的肌肉训练模式。快纤维通
过快速收缩来加强力度和提高速率，慢纤维通过最 佳休息时
长来获取更持久收缩，而部分纤维同时具备快收缩和慢收缩
的潜力。快纤维容易疲劳， 慢纤维具备收缩持久性来维持姿
势紧张。因此，快纤维重复性低，慢纤维重复性高
另外，由于 每个个体情况不同，我们可以设计一些相应的训
练模块。例如，针对一个咳嗽时溢尿的SUI病人，我们 可以
模仿加腹压下训练盆底肌快纤维收缩的模块，增强尿道旁组
织的支持作用等等。
4．3 电刺激的个体化方案 在盆底肌训练中，根
据每个个体的情况选择给与电刺激的 方案和时机。例如，在
盆底肌训练时，如果患者盆底肌肉不会收缩，或者很弱，可
以给予个体化 参数的FES，以唤醒本体感觉。另外，如果在
I类肌纤维训练中收缩曲线波动较大，要给予条件电刺激 ，
使患者在逐渐形成的条件反射中I类肌纤维收缩的曲线稳
定，收缩质量提高。根据产如是否合 并尿失禁及其不同类型，
选择不同的电刺激方案。
电刺激强度选择以患者可以耐受． 且不感觉疼痛的上限
为最佳：在患者对电刺激不敏感时，不能盲目增大刺激强度，
而应辅以增大 脉冲指数。由于电刺激本身存在耐受过程，在
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康复过程上常 常需上调电刺激参数以达到最好的效果，临床
上常常以每次1%～5%的幅度增加刺激强度。
5 个体化治疗注意事项
康复治疗叫一定耍调整产妇处于最舒适的体位进行。康
复初期产妇常卧位或臀部下方放置枕头进行锻炼，这种模式
下收缩无需对抗重力。临床上常用的生物反 馈仪法国
VIVALTIS的PHENIX USE通过测定盆底肌和腹肌收缩时
的电活动，以 肌电图(EMG)的形式通过图像反映出来。EMG
是肌肉生物电活动的记录，与运动单位活动相关，其 本身并
不反映肌肉收缩力，但肌肉收缩与电活动相关。康复过程中
不要盲目于提高EMG的绝对 参数值．应该根据患者的实际
情况，设计恰当训练模式，在这一阶段，治疗师应给予密切
的关注 ，对产妇进行耐心的指导，多鼓励，不应限定固定的
康复次数或模式，避免产妇出现急躁或沮丧心理。
在整个康复过程中，这一阶段最为关键，将直接影响康复的
效果。另外，每个产妇对康复治疗的 期望值不同，很可能在
治疗的过程中出现情绪和思想上的波动。每个产妇康复依从
性也存在很大 差异。
6 小结
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个体 化治疗原则体现在产后盆底康复方面，就是根据产
妇的不同情况，采用盆底肌肉锻炼、生物反馈和电刺激 等康
复技术方法，针对个体病情需要提供具有针对性的治疗一更
有效地达到产后盆底康复的目的 ：根据患者个体情况给予适
当治疗极为重要．如果医师的指导有误或家属求治心切，没
有按照病 情的实际需要治疗，而是采用统一的方案进行治
疗，就可能出现治疗效果不理想、治疗过度，甚至造成不 必
要的损害。因此，临床卜医生根据病情所处的时期，结合有
利与不利康复的因素而采用个体化 方案，结合产后产妇的心
理和生理特点，给予每个产后产妇不同的康复治疗方案，尽
可能达到理 想的治疗效果。
目前，产后盆底康复治疗个体方面的探索刚刚开始，弄
来有许多工作 要做，大量的临床经验需要归纳总结，这就给
妇产科医师提出挑战，如何更有效地进行个体化治疗，尚需
长期艰苦的努力。新妈咪时代提醒您注意盆底问题，关爱健
康。

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