小儿阑尾炎

2020年10月15日发(作者：邴辅)
小儿阑尾炎
小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症。儿童约占各年龄人群患者的10% 。6～
12岁为发病高峰，5岁以 下幼儿较少见，1岁以下发病率更低，可能与幼儿阑尾以育有关，< br>此期阑尾在盲肠的开口较广，呈瓣斗状，不易形成梗阻，所以发生急性阑尾炎的机会也小。
有学者 报告，小儿阑尾炎的发病和季节有关，3、4月初春上呼吸道感染多的季节和7、8
月胃、 肠炎多发季节阑尾炎的发病也高。
近年来研究认为，阑尾有参预人体细胞免疫的中枢淋巴器官(类似扁 桃体)，在
发育过程中，经历低敏、高敏，成熟稳定的免疫反应阶段，因此新生儿很少发生
阑尾 炎，年龄越小越容易发生化脓性感染。学龄儿坏疽性阑尾炎多见，年长病情
则与成人基本一致，以阑尾化 脓为主，阑尾炎的病因可能无年龄特点，但免疫反
应不同，造成了不同年龄组的病理特点，要引起注意。 小儿阑尾炎依病理情况分
为四型：
1、 单纯性阑尾炎(卡他性);
2、梗阻性(粪石梗阻);
3、化脓性;
4、坏疽性。
阑尾炎特殊类型 ：3岁以下小儿无主诉能力，临床表现不典型，小儿烦燥不安
的腹痛表现、原因不明的呕吐、发热、精神 萎靡，均应想到此症。
蛔虫性阑尾炎，不同于一般阑尾炎，自觉症状严重，与腹部体征不一致，有阵发性剧烈绞痛，但疼痛紧张不严重，皮肤可出现过敏症状，反之腹部反而无疼
痛，腹泻较为常见。 腹部体征往往弥漫全腹。蛲虫性阑尾炎症状早期与蛔虫阑尾
炎相似，主要出现皮肤过敏，但无严重疼痛， 无腹肌紧张，极少见阑尾穿孔，症
状持续越久，腹部症状反而越轻。

病因： 引起小儿急性阑尾炎的原因仍不明确，是多方面的，主要为阑尾腔梗阻、细菌感染、血
流障碍及神经 反射等因素相互作用、相互影响的结果。具体原因可能有以下几点：
1、小儿受凉、腹泻、胃肠道功能紊乱等原因引起肠道内细菌侵入阑尾，引起阑尾发炎；
2、小儿上呼吸道感染、扁桃腺炎等使阑尾壁反应性肥厚，血流受阻，也会成为阑尾炎的诱
因；
3、阑尾腔被粪石、异物或寄生虫堵塞（寄生虫寄生和刺激肠道、阑尾是此病发生的其中一
个原 因，如蛲虫性阑尾炎和蛔虫性阑尾炎。）阑尾腔内容物引流不畅，细菌繁殖，这也是引
发急性阑尾炎的较 常见原因；阑尾腔如长时间被阻塞就会引起阑尾本身的血液循环障碍，导
致组织缺血，从而引发阑尾坏死 穿孔。

诊断：
6岁以上较大的儿童可自诉腹痛部位和性质，配合 医生 作体格 检查，诊断较容易。而年
龄小不能准确表达腹痛性和配合体检，诊断则存在一定困难。在诊断中注意以下 几点：
1.小儿发热、腹痛即应考虑到阑尾炎的可能，应做必要的检查和观察。不能除外阑尾炎的患
儿应留住院严密观察。当患儿入睡时边摇晃边轻拍患儿身体，如表示抗拒或哭啼时应提高警
惕， 反复进行检查。
2.腹部体征在诊断上有较大价值。如果反复检查均可发现右下腹有明显压痛，则对确 诊很有
价值。
3.肛门指检对鉴别肠炎、 痢疾 、肠套叠有实际价值，在诊断中不能从简。

检查：

1、小儿阑尾炎超声：正常阑尾长5～7cm,直径4～7mm ,腔很细,通常情况下普通超声不能
显示,炎症时,阑尾肿胀、增粗,直径>6mm,壁增厚≥2mm, 浆膜层毛糙、回声增强,粘膜毛糙、
回声中断或阑尾腔内积液、积脓或粪石。
2、血液生化：白细胞增高，一般在15000左右，中性核增多。
3、肛门指诊：可发现直 肠右壁敏感，如阑尾穿孔盆腔积脓时，指诊可感到直肠周围组织水
肿肥厚，压痛明显。

临床表现：
1.腹痛 开始位于脐部，以后转移到右下腹，为持续性腹痛，小儿往往蜷曲侧 卧以减轻疼痛。
由于病史询问和叙述困难，常得不到典型的转移性腹痛的病史，腹痛范围较广泛，且有时 腹
痛不是首发症状。
2.消化道症状 常明显而突出。恶心、呕吐、食欲不振等，呕吐常为首 发症状，呕吐程度较
重，持续时间也长，可因大量呕吐，不能进食而产生脱水和酸中毒。有时可出现 腹泻 ，大
便秘 结者少见。腹泻为肠道炎症刺激肠蠕动过快所致。
3.全身症状较严重， 发热出现早，可达39～40℃，甚至出现塞战、高热、惊厥、抽搐，这
由于幼儿体温中枢不稳定和炎症 反应剧烈的缘故。
4.压痛和肌紧张 压痛点多在麦氏点上方。婴幼儿盲肠位置高和活动性大，其压痛 点偏内上
方，小儿腹壁薄，又欠合作，不易判断有无肌紧张。应耐心、轻柔和仔细检查，并上下、左右进行对比检查。
5.腹胀和肠鸣音减弱 由于早期腹膜渗出，胃肠道功能受到抑制，因而腹胀和肠鸣音减弱表
现较为突出。
6.上呼吸道症状 小儿上呼吸道感染发病率较高，这些疾病可能是小儿急性阑尾炎的发病诱
因 。因此，小儿常先有上呼吸道疾病，再有急性阑尾炎的临床表现。

小儿急症阑尾炎有以下特点：
1. 小儿机体防御能力弱 由于体液免疫功能的不足，补 体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，
再加之体温调节功能不稳定。因而，容易出现高热，白细胞升高较成人 明显，中毒症状也较
严重。
2. 较大的儿童急性阑尾炎的临床症状和成人相似 6岁 以下的婴幼儿常缺乏典型的转移
性右下腹疼痛的症状，腹痛和痛部体征往往也不固定，故临床误诊率高， 有报告达63%。
3. 化脓、穿孔快 小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎 后淋巴水肿严
重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔。年龄越小，穿孔发生率越高，穿孔后多形
成弥漫性腹膜炎，且难于粘连形成局限性脓肿，这是由于大网膜发育不全（网膜短），穿孔
过快 所致。化脓型阑尾炎在发病14～24h均可发生穿孔。
阑尾炎最根本的诊断依据是持续腹痛与右下腹 压痛,但是,由于患通常无法提供详细的
腹痛病史,缺乏典型的体征,给临床及时确诊带来一定困难,就 诊时病程较长,加之小儿大网膜
短,炎症不易局限,所以小儿阑尾炎易于穿孔和扩散,形成阑尾脓肿。严 重则可并发阑尾穿孔、
腹膜炎、感染性休克甚至死亡。

治疗措施：
鉴于 小儿阑尾炎一些特点，要求早期诊断和及时治疗，并且要恰当选择适应症，
一经诊断应
尽早处理 ,年龄越小,越应积极手术.

1.卡他性或早期轻型化脓性阑尾炎，发病时间短可先保守治疗。
2.阑尾包块和阑尾周围脓肿，原则上宜采用非手术疗法。
3.重型化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎宜行手术治疗。
4.梗阻性阑尾炎(包括粪石、蛔虫、粘连狭窄)宜选手术治疗。
5.阑尾穿孔性腹膜炎应及时进行手术治疗。
对婴幼儿蛔虫性阑尾炎及异位阑尾炎等特殊类型 的患者，手术指征应放宽。术前准备包
括应用抗生素和输液，对发病48h左右的患儿术前估计脱水程度 ，有无酸中毒及低血钾症
状，经过2～4小时针对性处理后再手术。
手术切口采用麦氏切口。 对压痛部位偏离麦氏点者，可选在压痛最明显的部位，对伴
有弥漫性腹膜炎及粘连性肠梗阻者，多选右下 腹探查切口。中国部分儿童医院医师主张阑尾
残端用电灼处理而不作荷包缝合，但效果和荷包缝合处理无 明显差异。腹腔引流指征较成人
要放宽。弥漫性腹膜炎，阑尾周围脓肿，阑尾残端处理欠可靠者应置香烟 引流。对阑尾周围
脓肿患儿入院后应严密观察症状、体征、并行实验室及B型超声检查。病情进展者应即 手
术治疗。手术以引流为目的。如坏疽性阑尾炎、蛔虫及粪石等包裹粘连不明显应以清除，但
应 避免暴力分离粘连。未予切除阑尾的患儿，半年后常规切除阑尾。并发腹膜炎的患儿半数
以上有革兰氏阴 性杆菌及厌氧菌混合感染，可选用氨苄青霉毒、庆大霉素及甲硝唑。对中毒
症状较重者可选用丁胺卡那霉 素或头孢类抗生素。对病程长的重症患儿，术后注意纠正失水、
酸中毒及低血钾。

预防：
由于小儿急性阑尾炎的致病原因尚不明确，为了尽量避免宝宝患上阑尾炎，妈妈可以从
以下几个方面来注意：
饮食引导宝宝形成良好的习惯，注意卫生，不要暴饮暴食；
活动不要让宝宝饭后马上进行蹦跳、奔跑等剧烈运动；
驱虫如宝宝有肠道寄生虫，应及时到医院就诊，遵医嘱进行驱虫治疗；
锻炼增强宝宝的体质，加强锻炼，预防各种的发生。

鉴别诊断：
在鉴别诊断中，要特别注意与一下疾病鉴别：
急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻症状较重，无右下腹固定牙痛和腹膜刺激体征。
肠蛔虫症：病 人出现腹痛与脐周压痛，无固定压痛点几腹膜刺激征。有时呈阵发性绞
痛。个别严重感染者出现食欲减退 和体重下降、贫血等营养不良表现。部分患者以大
便中排出蛔虫或呕吐出蛔虫而就诊。
肠套叠 ：以4~10个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。分婴儿型和儿童型。
阵发性哭闹、呕吐 、腹部包块（腊肠样、稍移动、轻压痛）、右下腹空虚感，肛门指诊有粘
液血便。注意发生肠坏死致腹膜 炎。
痢疾：菌痢多见于夏季，常有不洁饮食史；早期即可出现高热，体温达39°C或更高；
黏液脓血便伴里急后重，大便常规见到大量脓细胞，如细菌培养阳性，即可确诊；腹
部触不到腊肠样包块 ；B型超声见不到肠套叠的典型影像。但偶尔菌痢腹泻时，因肠
蠕动紊乱，可引起肠套叠。
急 性肠系膜淋巴结炎：往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏向内侧，范围不太固定且
较广，并可随体 位改变。
原发性腹膜炎：多见患有呼吸道、皮肤和泌尿系统感染或者患肝硬化腹水、肾炎、肾病综合< br>征、长期卧床腹膜透析者、长期使用免疫抑制剂或血液病人。病原菌主要通过血行、淋巴系
统和女 性生殖系统等途径扩散到腹膜， 引起腹膜弥漫性炎症，近年来也有学者提出肠道细
菌移位引起腹膜炎。 突发急性发热伴腹痛，迅速弥漫全腹，常伴有恶心、呕吐等胃肠
道症状。体征以腹膜刺激征为主，即压痛 、反跳痛及肌紧张。
美克耳憩室炎：

术后护理：
小儿阑尾炎手术过程 顺利，术后4～5日（少数可至第8日）突然出现腹痛，高热，数小时
后发展为类似弥漫性腹膜炎征象， 这种情况被称为第五日综合征又名小儿阑尾切除术后第五
日综合征。患儿主要表现为突发性反常哭闹，拒 食。脐周和上腹部疼痛，数小时后转移至右
下腹部，疼痛为持续性钝痛，阵发性加剧。对于小儿阑尾炎手 术后患儿的护理应注意以下几
点：