糖尿病视网膜病变的分期及治疗

2020年10月14日发(作者：胡灵)
糖尿病视网膜病变的分期及治疗

糖尿病患者视网膜病变的发生率为21%～36% 。糖尿病病程>10年者
发生眼底病变的几率＞50%，特别是在血糖失控的情况下更易导致并发症。< br>患者早期可能全无症状，但随着病情的发展，可出现视力减退、视野缩
小、屈光改变、对比敏感度 降低等。视网膜病变发展到最后，会出现新
生血管性增殖膜、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼，最 终失明。
据世界卫生组织公布，糖尿病视网膜病变是全世界导致视力缺损和
失明的主要原因。 据统计，在30～39岁失明者中，糖尿病视网膜病变者
占16%。糖尿病病程>5年，99%的糖尿病 患者都有不同程度的视网膜病变。
尤其是中青年患者，更是“脆弱型”群体，在并发症中最容易受攻击的
就是眼睛。
糖尿病视网膜病变的分期
根据患者眼底视网膜病变程度的不同，临床将 糖尿病视网膜病变分
为背景性视网膜病变和增殖性视网膜病变2种类型。背景性视网膜病变
又分 为3期：①Ⅰ期：眼底出现小米粒大小的微血管瘤。这是糖尿病患
者特有的眼底改变，有经验的眼科医生 可据此诊断患者有糖尿病。②Ⅱ
期：眼底出现边缘清楚、形状不规则的白斑。这种白斑的形成与视网膜< br>神经组织病变引起脂肪组织堆积有关。③Ⅲ期：眼底出现棉絮状白斑。
这种白斑的形成与神经组织 局灶性缺血、坏死有关。
如果背景性视网膜病变进一步加重，可发展为增殖性视网膜病变。
增 殖性视网膜病变患者的眼底可出现纤维组织增生、玻璃体出血、视网
1

膜剥离等严重病变。
糖尿病视网膜病变的预防
由于病变损害的不可逆性，预防是最 重要的一环，而且早期预防的
花费要远远低于晚期治疗的费用，疗效也更佳。
预防糖尿病视网 膜病变最重要的措施是严格控制血糖。对于1型糖
尿病患者来说，需要植入胰岛素泵来减少血糖的大幅度 波动，但是，多
数 1 型糖尿病患者还没有条件植入胰岛素泵；而2型糖尿病患者由于无
症状 未被发现，或自觉症状轻微而治疗不彻底，或只能做间断性治疗，
因此，能将血糖控制在目标范围的患者 ＜20%，大多数糖尿病患者都存在
视网膜病变的潜在威胁。
1型糖尿病患者发病5年后应每 年检查1次，2型糖尿病患者从发病
起应每年检查1次。如有眼部异常感觉，则应缩短眼科随诊时间，如 每
3个月或6个月检查1次。同时要严格控制血糖和血压，调节血脂，尽
量延缓糖尿病视网膜病 变的出现。
糖尿病视网膜病变的治疗
强化控制血糖 血糖控制可延缓糖尿病视网膜病变的进 程，对减轻病
情是有益的。血糖升高时，血中糖化血红蛋白与氧的亲和力增强且不易
释放，血糖 控制在正常水平对缓解视网膜缺氧有一定作用，因此控制血
糖能防止和逆转早期视网膜病变。若能使血糖 控制在正常水平，可有效
地防止糖尿病视网膜病变的发生和发展。因而控制血糖是预防和治疗糖
尿病视网膜病变的最重要措施。若患者的视网膜病变发展迅速，应及时
改用胰岛素治疗。
2

控制血压 高血压是糖尿病视网膜病变患者发生眼底出血的重要诱
因。高血压也可直 接引起视网膜病变。因此，降压治疗对糖尿病视网膜
病变患者尤为重要。高血压既可促使糖尿病视网膜病 变的发生与发展，
又显著增加眼底出血等发生的几率。所以，糖尿病患者需选用不影响代
谢的降 压药，如血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、α- 受体阻滞剂。
调脂治疗 据糖尿病视网膜病变早 期治疗研究，视网膜脂质渗出与血
胆固醇和低密度脂蛋白密切相关，调节血脂水平，有助于改善视网膜状
态。
其他药物治疗 临床上，根据视网膜是否出现新生血管增殖，该病被
分为两个主 要的发展阶段，即非增殖期和增殖期病变。在非增殖期，患
者视网膜出现微血管瘤、出血斑、硬性渗出、 棉絮斑等。此期病变的主
要危害为由于血-视网膜屏障的破坏，血浆成分向视网膜组织渗漏，导致
视网膜水肿，当水肿发生于黄斑部时，则引起中心视力损害。此时仍属
糖尿病视网膜病变的较早期病变 ，多采用药物治疗，如选用一些改善血
液黏度药物。
胰激肽原酶 此药具有扩张微血管、激活 血液中纤溶酶、防止血栓形
成的作用。用药方法是10U次，３次日。凡患有肿瘤或心力衰竭等疾
病的患者忌用此药。
羟苯磺酸钙 此药具有抑制血小板聚集、降低全血黏度及防止血栓形
成 的作用。用药方法是250～500mg次，2～3次日。
潘生丁与阿司匹林 这两种药物均有抗血小 板聚集、防止血栓形成的
作用。糖尿病视网膜病变患者服潘生丁50mg日及阿司匹林300mg日，< br>3

可有效地控制病情的发展。
此外，以肝素为代表的抗凝药物，以尿激酶 、链激酶为代表的促纤
溶药物，醛糖还原酶抑制剂，对少数病例有效。
中医治疗 ①阴虚燥热 型：症见口渴多饮，消谷善饥，舌红、苔黄。
眼底检查：视网膜出血、水肿、渗出。治宜滋阴清热，方用 增液白虎汤
加减：生地、元参、麦冬、知母、石膏、谷精草、木贼草、炒山栀、丹
皮。②瘀血阻 络型：该病日久，热灼营血，血瘀目络，眼底见视网膜出
血，久不吸收，甚则玻璃体出血，舌紫黯或有瘀 斑、瘀点。治宜凉血活
血，方用犀角地黄汤加味：犀角 (或用水牛角代替)、生地、白芍、丹皮、丹参、麦冬、元参、三七粉、茜草根。③肾阴亏虚型：症见口干乏力，
腰膝酸软，舌淡黯、苔白或少 苔，眼底见视网膜出血、渗出、水肿或机
化。治宜滋阴补肾，方用增液汤合六味地黄汤：生地、元参、麦 冬、山
药、泽泻、茯苓、山萸肉、丹皮或六味地黄汤加女贞子、旱莲草、知母、
黄柏。
对于视网膜病变及糖尿病性白内障者，早期服用中成药石斛夜光丸、
明目地黄丸、杞菊地黄丸，也有一 定疗效；对于视网膜出血者可服用云
南白药；对于眼底出血久不吸收者，静滴丹参注射液有一定疗效。
激光治疗 激光治疗的目的是阻止病变的进展，防止视力进一步下降。
当病变发展至出现大面积 的视网膜血管闭锁时，病变已开始向增殖期进
展，应及时行全视网膜播散性光凝。氩离子激光光斑小，绿 色激光易被
血红蛋白吸收，故可直接凝固封闭新生血管、微血管瘤和有荧光渗漏的
毛细血管。它 可制止玻璃体出血和视网膜水肿，而不致影响黄斑的功能。
4

每年需作激光补充治疗，以封闭初发的新生血管。
冷冻治疗 治疗机理与激光治疗相似，适用于因白内障或玻璃体出血
而不能进行激光治疗的患者。
手术治疗 玻璃体切割术，主要用于增生性视网膜病变的并发症，如
玻璃体内积血较长时间不吸 收、牵拉性视网膜脱离、严重的进行性视网
膜纤维血管增生、致密的视网膜前出血等。手术切除出血的玻 璃体、眼
内激光可恢复部分视力。手术的目的是清除积血、切断机化膜、消除纤
维组织赖以生长 的支架、松解对视网膜的牵拉，必要时玻璃体腔内填注
硅油或气体，恢复正常的视网膜解剖关系，手术中 或手术后行全视网膜
光凝。有些患者手术后虽然中心视力仍不能恢复，但视野可能扩大，这
对双 眼重度病变或一只眼已经失明的患者仍有重要意义。
总之，糖尿患者应增加对自身疾病的认识，并加以 高度重视。尽可
能用饮食控制或联合降糖药物将血糖控制在正常范围，必要时应在内分
泌医师的 指导下应用胰岛素，以预防糖尿病性眼病等糖尿病全身并发症
的发生。眼科治疗应根据病情分阶段进行。 目前，由于激光及手术治疗
方法和设备的不断改进和完善，许多原来被认为不可治的晚期糖尿病视
网膜病变患者仍可恢复部分视力。

5