医院感染管理处置流程图

2020年10月14日发(作者：简春雷)
多重耐药菌监测、报告、处置流程
实施部门
单元
节点

A


B

C



D


E


F


G



H



I


J




H
临床科室
A

病人(感染性疾病)
感染管理科
检验科
B

流程编号:1
临床科室
C

感染管理科
D

病原学送检
检验科微生物室
细菌培养
普
通
病
人
诊
治
临床科室
细菌阳性
细菌阴性
多重耐药菌

非多重耐药菌

检验科出
具检验报
告单并标
注

实施接触隔离
措施

病人标本复查
3次阴性

解除隔离措施
填写多重
耐药菌监
测报告、
处置表

感染管
理科指
导、监
督、检查


外科手术部位感染监测标准操作流程

实施部门
单元
节点


A



B




C



D




E



F



G



感染管理科
外科科室
A

目标监测人群
填写切口调查数据表

流程编号:2
接受以下手术的住院患者：
1、 开腹胆囊切除术、胆囊切除＋胆总管探查术
2、 开腹结肠切除术、乙状结肠切除术
3、 单纯乳房切除＋重建术、乳房肿瘤切除术或部分乳房切除术
4、 剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术
5、 全髋关节置换术
手术后

采样指征 随访
发热，T≥38℃、切口局部肿胀、发
红 、发热、有分泌物、切口疼痛或
压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、
提前拆线引流、术后24小时 后仍用
抗生素、医生诊断切口感染
术后随访30天（有移植
物的手术随访1年）
标本采样做涂片和培养

到医院就诊
随访结果
住院期间无感染症状
涂
片
白
细
胞
＋

培
养
病
菌
＋


涂
片
白
细
胞
＋

培
养
病
菌
－

涂
片
白
细
胞
－

培
养
病
菌
＋

涂
片
白
细
胞
－

培
养
病
菌
－

确认感染
1、 感染管理 科专职人员每天到目标监测病房收集登记切口调查数
据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并 密切观察
与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切
口引流
2、 目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记
数据整理和分析
1、 每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表
2、 每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行
沟通，发现问题，及时改进
3、 每3个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码

通知个别医生

怀疑感染
无切口感染
做好记录

中心静脉导管相关血液感染（CR－BSI）监测标准操作流程
实施部门
单元
节点


A






B



C


D




E


F


G






H


感染管理科
临床科室
A
1、住进ICU超过48h，转出ICU48h内
2、发热，体温≥38℃，寒颤或低血压，<1岁的患
者体温<37℃
3、静脉穿刺部位有脓液、渗出物、弥漫性红斑
4、沿导管皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化
因素）
管床护士每4h观察穿刺部位，
若发现以上疑似情情况
流程编号:3
检验科
B

感染管理科
C

住进
ICU有
中心静
脉插管
患者
通知医院感染监控专职人员和主管医生，提示医生填写
申请单，ICU护士填写ICU患者日志
在患者寒颤或发热时采血
医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留
与否分别采用不同的送检方法
保留导管
外周经脉血静
脉1份；中心
静脉血1份
1、手清洁：无明显污染
使用3M速干手消毒液
2、血培养瓶口消毒：碘
伏消毒一遍，待干（60S）
3、抽血部位皮肤消毒：
碘伏，待干（60S）
4、采血量：每瓶10ml
送化验室，室温放置不超过12h
拔除导管
2个外周静脉
血、导管尖端
5cm或整根
实验室
提供培
养结果
临床医师根据微生物学监测结果判断是否为CR- BSI
医院感染监控专职
人员每天安排时间
到ICU收集数据，
同时观察与 感染有
关的因素
阴性：报
告
病程记录，
护理记录
阳性：涂片，镜检报告，
提供最终药敏鉴定报告
1、每天由医院感染监
控专职人员记录数据
并对数据进行整理
2、统计中心 静脉导管
使用率及其相关血液
感染率，并与科室进
行交流，给予合理建
议



医疗器械分类、清洗质控流程
实施部门
单元
节点



A





B







C





D






E
漂洗
感染管理科
消毒供应室
A

操作者：穿防护衣，戴手套、面罩
评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、
确诊的感染性疾病）
点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记
分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械
评价：器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥
操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序
选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂
使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率
浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满
流程编号:4
分类
N
Y
浸泡
Y N
清洗剂
评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求
操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪
人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作
器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂
去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介
评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求
操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹
粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟
精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净
评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁
清洗
Y
N
Y
N
操作者准备：洗手，穿清洁工作服
干燥
N
评估：器械漂洗达到质量要求
干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥
评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查


外来手术器械审批流程
实施部门
单元
节点


A




B






C











D






科室
A

厂家持
外来手
术器械
到我院
划价后，由
供应商持收
费凭据
感染管理科
感染管理科
B

医务科
C

药械
D

流程编号:5
消毒供应中心
E

财务科
F

手术室
G

科室登
记外来
手术器
械基本
信息
感
染
管
理
科
审
批
医
务
科
审
批
药
械
科
审
批
消
毒
供
应
中
心
发
票
交
还
财
务
科
收
费


对外来
手术器
械清
洗、消
毒、灭
菌
不能按时完成
通
知
手
术
部
暂
停
手
术



不
合
格
合
格
重
新
清
洗
、
消
毒
、
灭
菌
消毒供应
中心工作
人员持灭
菌好的外
来手 术器
械交付手
术室
合格


呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程
VAP Surveillance SOP
实施部门
单元
节点



A











B





C





D


感染管理科
临床科室
A

使用呼吸
机>48h的
ICU患者和
转出
I CU<48h的
患者
使用呼吸机超过48h的患者，咳嗽、
咳痰或原有下呼吸道感染 患者出现
咳嗽。咳痰明显加重或痰液性状显
著改变，并有下列情况之一者：
1、发热 ；2白细胞总数及嗜中性粒
细胞比例增高；3、痰呈脓性；4、
肺部罗音或与入院时比，有明显 恶
化；5、X线显示肺部有炎症性病变
或与入院时比较出现新病变，并排
除非感染性原 因如肺栓塞、心力衰
竭、肺水肿、肺癌等
标本采集方法
标本2h内及时送检避免培养菌浓度下降或
死亡，不能及时送检
者暂存4℃冰箱，但不
得超过24h

责任护
士每4h
观察生
命体
征，若
发现以
上疑似
情况
通知感
控护士
和主管
医生提
示医生
填写
“痰培
养申请
单”，填
写VAP
病人记
录单
流程编号
检验科
B

1、晨痰量多，含菌量大，病
人 刷牙或漱口，除去口腔中
细菌，在抗生素使用前采集
价值更高
2、深吸气后用力咳出 1-2口
痰于无菌痰杯中，痰量极少
可用45℃10％氯化钠液雾化
吸入导痰； 3、如器官切开或气管插管
者，戴无菌手套或用无菌镊
子取一次性无菌专用吸痰
管 ，一头接电动吸引器，螺
旋式抽吸，吸引痰液。
应当连续采集
3-4次，采集间
隔时间>24h
试验室数据分析和质
量控制
实验室痰涂片结果：
鳞状上皮细胞<10个
LF，WBC>25个LF
1、经纤维支气管镜和人工气道
吸引采集分泌物分离出的细菌
结果较为可靠
2、痰液与血液或胸水中分离相
同病原体，有诊断意义
3、痰中的病原菌不少于机会 致
病菌，临床医生根据微生物学
监测结果、放射结果及临床表
现判断是否为VAP
否
口咽
部污
染，
退回
重留
标本
合
格，
进行
培养
是
1、感染科专职人员每 天到ICU收集登记VAP病人记录表和日常记录表，
观察与感染有关的因素
2、ICU经过培训的责任护士协助感管科人员进行数据的登记
1、每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表
2、每月小结，找出不足，及时改正
3、每3个月得出VAP率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议


导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测标准操作流程
实施部门
单元
节点


A




B










C



D





E
沟通，给予合理建议。
感染管理科
临床科室
A
统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈给ICU，并及时与临床
流程编号
感染管理科
B


住进ICU留
有导尿管患
者
1、住进ICU超过48h，转出ICU48h内。
2、感染前7d内留置了导尿管。 3、出现了泌尿道感染症状和体征，如发热，体
温≥38℃，寒颤，血白细胞升高，出现尿频、尿< br>急、尿痛等尿路刺激症。
4、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征。
临床医生填写 检验申请单，包括尿常规检查，尿
培养，尿涂片检查；ICU护士填写ICU患者日志
尿培养采集方法：
1、中段尿：使用肥皂、
清水清洗外阴，撑开外
阴或翻转 包皮，收集中
段尿10-15ml。
2、留置导尿管患者：碘
伏消毒导尿管（接头上
端近会阴部）两端，待
干，用无菌注射器抽取
导管尿10ml。
根据临床症状、体征与实验室报告判断是否为泌尿道感染。
医院感染监控专职人员每周
到ICU收集数据，同时观察
如果判断为泌尿道感染：
1、病程记录，根据药敏结果用药。
2、报告医院感染监控专职人员。
统计导尿管 使用率及其
相关感染率，并将监控结
果反馈给ICU，并及时与
临床沟通，给予合理建
议。
与感染有关的因素。




医院感染病例监测处理流程
实施部门
单元
节点
A


B





C





D

E


F


G



H

I





J
感染管理科
感染管理科
A

专职人员收集资料
流程编号
病房或病案室提供
病人动态月报表
来自各科的
感染报表卡
查阅每日微生物
阳性结果
其它途径获得
感染报告
各病区
1、 查阅每日的体温表
2、 查阅各种药物治疗单
3、 查阅检验报告阳性的病历
4、 查阅医护交班本
5、 查阅病历
6、 与病房医护人员沟通，了解病人与感染有关资料
7、 实际观察病人（特别是切开）感染病人
资料记录 疑似病例
追踪
非医院感染
确诊医院感染病历。
医院感染暴发流行
散发病例
突发公共卫生事件
按医院感染暴发流
行应急预案处理
常规敏感菌感染
（非传染病）
特殊
耐药菌
属传染病类
按医院感染突发事
件应急预案处理
临床科室
对症处理
填写医院感染病例登记表
1、相关专家会诊并会同< br>感染管理科共同实行病
原学调查、查找感染源、
切断感染途径并指导执
行。 < br>2、指导科室做好特殊耐
药菌病人隔离、设立隔离
标识、注意个人防护及做
好相 应消毒工作。
1、按传染病相关规定
处理
2、做好消毒隔离工作
报告医
院领导
反馈临
床科室
追踪科室对提出措施及方案的执行情况



手术部位感染监测规范及操作流程
目标监测人群-接受以下手术的住院患者：
1.胆囊切除或和胆管手术 2.结肠、直肠切除术
3.阑尾切除术 4.疝手术
5.乳房切除术 6.剖宫产等
7.子宫切除术附件切除术 8.全髋置换术
手术结束后，医院 感染监控人员到病房填写手
术病人登记表，观察切口情况，查阅病历、询
问医师，观察换药情况




登记线索：交班本、手术记录、


医嘱单、麻醉单


发热T＞38℃；切口发红，有分泌物；切口敷料有

脓液、脓血渗透；提前拆线引流；术后24小时后

仍用抗菌药物；医生诊断切口感染（临床诊断）



标本采样（涂片、培养）



找到病原菌
未找到病原菌


住院期间无感染症状

术后随访30天（有植入物者
手术随访1年）
随访结果
无切口感染 怀疑感染
涂片白细胞
-

涂片白细胞+
阴性
实验室诊断

到医院就诊



通知医院感染


阳性

监控专职人员


做好记录



a．医院感染监控专职人员每日安排固定时间到目标监测病房收集登记数据，与科室负

责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外

观、应用抗菌药物、切口引流。

b．目标监测科室负责护士协助提供手术患者的情况、手术数据的登记、患者入出院宣

教。
c.患者入院时登记出院后的联系方式，手术后填写登记表时核对电话号码并告知出院后

注意事项，手术后一月左右电话询问切口愈合情况。
d.随时干预监测中存在的问题，对出院病历资料进行完善。





呼吸机相关肺炎监测流程

住进ICU使
用了呼吸机
的患者

1、住ICU超过48小时，转出ICU48h小时内
2、有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有罗
音
3、有全身感染的症状，如体温上升，白细胞上升或下降



临 床医师填写相关检查和检验申请，如痰培养、胸部X线检查、血常规或血培养，
并做好病程记录。ICU 护士填写ICU患者日志


痰培养采集方法：ICU护士戴无菌手套，按吸痰方法 将痰吸入无菌集痰器内，加
盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检



临床医师根据患者症状、体征、实验室报告及胸部X线检查结果判断是否为呼
吸机相关肺炎（V AP）


如果是VAP，根据微生物学监测结果选择用抗菌药物，并通知医院感染 监控专职
人员，做好病程记录




1～2位医院感染 监控专职人员每周2～3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染
有关的因素



每3个月小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎感染率，找出不足及时改正，并召
开 座谈会与科室进行交流，给予合理建议






医院院内感染爆发处理流程


临床科室发现感染病例


报告感染管

理











科



临床科室在病区短时间内发现多种症状相同
的病原菌感染的病例现象（3例以上）

对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算

其罹患例，若罹患例显著高于本院或科室历

年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发



院感科核实流行或爆发

发生以下情形时逐级上报：
·5例以上医院感染爆发
·由于医院感染爆发直接导致
患者死亡
·由于医院感染爆发导致3人
以上人身损害后果
发生以下情形时应当按照

《国家突发公共卫生事件
相关信息报告管理工作规

范（试行）》的要求进行报
告

·10例以上的医院感染爆
发事件

·发生特殊病原体或新发
病原体的医院感染

·可能造成重大公共影响
或严重后果的医院感染

报告院领导和有关上级部门
同时查找感染源
对感染病人、接触者、可疑传染
源环境、物品、医护人员及陪护
人员等进行病源学检查







对病例的科室分布、人群分布和时间进
行描述。分析流行或
爆发的原因，推测可
能的传染源、感染途< br>径或感染因素，结合
实验室检查结果和
采取控制措施的效
果综合作出判断
隔离病人
对感染病人周围人群
进行详细的流行病学
调查
查找引起感染源的因素
制定控制措施
分析调查资料
包括对病人进行适当 治
疗，进行正确的消毒无菌
处理，隔离病人，停止接
受新病人，医护人员自身
防护，免疫接种或投药等

写出调查报告，总结经验，制定防范措施




导尿管相关泌尿道感染监测流程

住进ICU有导尿管插管者



住ICU超过48小时，转出ICU48小时内
1、感染前七天内留置了导尿管
2 、出现了泌尿道感染体征和症状，如发热，体温≥38℃，寒颤，白细胞升高，
出现尿频、尿急、尿痛等 泌尿道刺激征
3、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征



临床医师填写检查检验申请单，包括尿常规检查，尿培养、尿涂片检查。ICU
护士填写ICU患者日志




尿培养采集方法：
1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴、撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10～
15ml < br>2、留置导尿患者：络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍、待干，用
无菌注射器抽取导尿 管10ml送检




根据患者症状、体征、实验室报告判断是否为泌尿道感染（CA-UTI)

如果判断为泌尿道感染，做好病程记录，并报告医院感染监控专职人员，根
据药敏结果选择用抗菌药 物


医院感染监控专职人员每周2～3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有
关的因素


每3个月小结，得出导尿管使用率及其相关感染率，找出不足，及时改正，
并将监测结果反馈给ICU，定期或不定期召开座谈会，与科室进行交流，给予
合理建议





新生儿病房医院感染监测流程


所有住在新生儿病房（含NICU）的新生儿和转出新生儿病房（含NICU）<48
小时的新生儿，指定人员填写新生儿或NICU新生儿日志





是否存在感染征象，特别是呼吸机相关感染和脐中心静脉插管相关感染。管
床护士每 4小时观察，若发现以上疑似情况
通知医院感染监控专职人员和主管医师，提示医师填写培养申请单， 医师首先
判断是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的采集方法送检实
验室，室 内放置不得超过12h，实验室提供结果



经培训过的医院感染监控专 职人员每天固定时间收集登记高危新生儿数据，
同时观察与感染有关的因素，根据病程记录、护理记录和 培养结果判断是否
医院感染



1、每天由感染监控专职人员记录数据并对数据进行整理
2、每3个月做小结，得出相关感染率，找出不足，及时改正
3、定期召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议











医疗废弃物处理流程
1、 目的
规范医疗废弃物处置，将操作收集运输处理及处置废弃物的危险减至最小，将其对 环境
的有害作用减至最小，防止医源性感染、血源性感染、致病性微生物扩散、保障人员身
体健 康。
2、 废弃物的定义和分类
（1）化学废物：所有易爆易燃的、有毒的、腐蚀性的或刺 激性的物质如汞式血压计、氧
化剂、致癌物等。
（2）医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、 预防、保健以及其他相关活动中产生的具有
直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。（见附录1 ）
① 感染性废物：具有生物毒性细菌、病毒代谢产物，孢子，活减毒疫苗；送实验
室做化验 的标本；科研和实验室产生、储藏的培养物皿；废弃的血液；被血液
体液污染的物品。
② 病理性废物：医疗或病理实验室产生的人体、动物或组织标本。
③ 损伤性废物：主要包括注射针、刀片和破碎的玻璃器皿等。
④ 药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。
（3）放射性废物：对人体健康和环境存在危害程度的化学药品和放射源光线。
（4）生活废物：除化学、医疗和放射性废物外的其他废物。
3、 主要职责
（1）各废弃物产生部门负责人负责员工培训、监督、指导。
（2）废弃物产生部门员工负责废弃物分类、包装及前期处理。
（3）后勤保障部、外委物业 负责除放射性废物外的所有医院废物的院内收集、运送、贮
存、处置。
（4）放射科负责放射性废物的处理和安全监测。
（5）设施安全管理委员会负责对全院废弃物处理流程监督管理。
4、 废弃物处理原则
（1）按照危险性最大优先处理原则分类处理不同种类的废物。危险性从大到小排列如
下：
① 放射性废物
② 化学废物
③ 医疗废物：包括生物毒性废物和锐性废物
④ 生活废物

（2）各种废弃物须分开放置在合适的容器内：
① 所有 废弃样本、其他生物性材料、腐蚀性、易燃性、有毒废弃物应弃置于专用的
有生物危害标记的用于处置危 险废弃物的容器内。生物废弃物容器的充满量不能
超过容器的设计容量。
② 损伤性废物应直接弃置于耐扎容器内，利器盒装入黄色垃圾袋密封丢弃。
（3）所有弃置的实验室废弃 物（包括感染性废弃物）在从实验室取走之前应使其达到生
物学安全，经过消毒达到生物学安全后，装入 黄色垃圾袋，粘贴生物危害标记，置
于适当密封、有盖且防漏容器中储存，并按指定路线运送至医院废弃 物收集处。
（4）实验区域内所有医疗废弃物均使用黄色塑料袋包装，普通废物袋为黑色。袋子套在< br>垃圾桶内（垃圾桶有盖且防漏），袋子内废弃物达到23容积后，用封口胶封紧袋
口后，方可取出 。如袋子有泄漏，应再套一个或多个袋子，确保无废弃物漏出。
（5）各部门垃圾清空后，由本部门工人负责每日用1:100施康对垃圾桶进行擦洗或清
洗。
（6）物业清洁部主管负责对垃圾分类处理及垃圾的储存、转运、登记，并做好自查。所
有交接 由经办人签名，资料至少保存3年，医院感染管理科定期进行督查。
5、 废弃物处理流程
（1）放射性废物处理
① 短半衰期固体放射性废物分类放置于专用铅屏蔽箱内，采用放置法处理，空容器
定期厂家回收。
② 短半衰期放射性废液采用稀释法及放置法处理，有专用储水衰变池。
③ 注射或服用放射性药物的病人使用专用卫生间，下水系统通储水衰变池。
④ 其他放射性废物收集在大小合适并加盖密封的容器中。
（2）化学废物处理（具体方法参见《危险化学品管理制度》）。
（3）感染性、损伤性、病理性废物的处理
① 收集在大小合适、内衬有黄色袋子，并加盖的容器中；
② 容器内废物存放以不影响盖子的密闭性为宜；
③ 存放在安全的地方，无关人员未经许可不得进入；
④ 对于病理废物如人体、动物或组织标本，则应焚烧；
⑤ 胎盘娩出后立即放入有盖防漏的 容器中，应病人或家属的请求，在确定产妇乙肝
三系阴性，家属在病历上签名后，可给予他们。否则，应 焚烧。
⑥ 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先应就地进行高压
灭 菌处理，然后按感染性废物收集处理。
⑦ 未被污染的除去针头的针筒、输液器应分别放入套有黄色垃圾袋的黄色转运箱

中。
⑧ 口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、棉签等按医疗废物处理。
（4）医疗废液处理
产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消
毒，达到国家规定的 排放标准后，方可排入污水处理系统。
（5）损伤性废物的处理
① 废弃后的注射器的针头 与输液器的针头等利器、被血液和体液污染的注射器与输
血器等必须用专门指定的锐器容器收集，由清洁 部专人进行统一调换。
② 容器必须随时盖上，防刺破，防漏；
③ 任何锐器容器送处理时必须封闭；
④ 当容器盛满34时，必须由清洁部或专门指定人员更换。
⑤ 连同锐器盒一起焚烧处理。
（6）生活垃圾处理
① 各部门生活垃圾统一放置在内衬有黑色塑料袋的容器中，由物业清洁部门定期清
空。
② 玻璃类生活垃圾出于安全考虑必须分开收集。
③ 清洁部运送时，应连同运送袋一起或直接将垃圾倒入 专用运输车中运送，尽量避
免垃圾中的锐器割裂或刺伤。
6、 废弃物运送流程
（ 1）各楼层的诊室、病房、科研实验室将产生的医疗废物装入医疗废物专用黄色垃圾袋，
并将垃圾袋放在 污物室的医疗废物垃圾桶内。
（2）医疗废物收集员每日对诊室、病房、科研实验室产生的废弃物收集 两次。先将垃圾
袋口扎紧、称重，袋口张贴标签，标签应包含以下内容：（1）日期时间；（2）来源；（3）重量。
（3）化学危险品的包装及标签方法参见《危险化学品管理制度》。
（4）收集员将废弃物装入专用的封闭式垃圾运输车，按指定路线收集并运送至医院医疗
废物收集站。
（5）运送过程需封闭（袋用绳扎口、桶上盖并扣紧环扣），不要让污染物处于无人照看
的情况 ，在电梯内不要与食品、药品或人员同行。
（6）将医疗废物整齐地堆放在收集站内，并且将各科室收 集的废物垃圾登记至《废物记
录单》，双方交接、签字确认。
（7）每天收集任务完成后，用2000mg L有效氯消毒液对收集车进行擦拭消毒。
7、 废弃物外溢应急处理流程

（1）一旦发生医疗化学废物流失、泄露、扩散和意外事故（感染 性废物、病理性废物、
损伤性废物、药物性废物、化学性废物），造成环境污染的，立即向后勤保障部、
院感科、保卫处以及主管院长报告。
（2）确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。
（ 3）组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理；必要时请专业公司
协助处理。 （4）采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害
化处置，必 要时封锁污染区域，以防扩大污染；
（5）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区 域向污染最严重区域进
行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。
（6）及时追堵医疗废物流失的渠道。
（7）如发生放射性废物泄漏，立即报告市疾病控制中心和环卫局，帮助进行调查和处置。
（ 8）寻找医疗废物流失的原因、流程、类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。
及时整改，并采取 有效的防范措施。
（9）对有关人员作相应的责任评估，并进行严格培训，规范操作，注意环节质量， 杜绝
该类事件的发生。
8、废弃物暂存地管理
（1）远离医疗区、食品加工区、人员活动区的单独库房，医疗废物贮存的时间不得超过
2天。
（2）库房必须有防鼠、防蝇、防蟑螂等安全措施。
（3）医疗废物必须装入专用转运箱方可 入库，入库时应核对转运箱数，并登记。出库时
必须核对回收人员的胸牌、车辆等，并索取盖有回收公司 公章的回收清单，并保存
以备核查。
（4）库内严禁堆放杂物，每日清扫，保持库内外卫生。
（5）暂存地应粘贴医疗废物标志。
（6）转运箱必须叠放整齐，最高堆放不得超过5箱，严禁转运箱倒置。
（7）设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
9、员工防护 （1）处置医疗化学废弃物人员需遵守医疗废物管理规章制度，熟悉本岗位的职责。定
期进行健康检 查。
（2）有关人员在接触、处置、运送医疗化学废弃物时，必须穿戴防护用品，如口罩、
橡 胶手套，必要时戴帽子、防护眼罩。工作结束后应当及时按规定对污染防护用品

进行消毒和清洗。防护用品破损时，必须及时予以更换。
（3）医院感染管理科提供有关医疗 废物处理方面的信息，并对员工进行相关法律、专业
技术、安全防护以及紧急处理等知识培训。























医务人员锐器伤处理的标准控制流程
锐器伤对医务人员健康 的潜在威胁不可忽视。由锐器伤所造成的职业暴露而引发血源感
染的危险日趋严重，有报告锐器伤已经成 为医务人员发生血源性感染最重要的传播途径。现
制订我院医务人员锐器伤处理的标准操作规程，望遵照 执行。
锐器伤的概念：由医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的
皮肤损伤。
一、伤口紧急处理：1.立即挤出伤口部位的血。2.用流动水冲洗。3.安尔碘或酒精或 碘
酒消毒伤口。
二、报告：1.报告部门负责人（医生向科主任报告、护士或工勤人员向护士 长报告）。
2.登记锐器伤表格，并请部门负责人签字后送交感染管理科。3.感染管理科与医务科、护 理
部共同评估刺伤情况并指导处理。锐器伤后应在4h内完成评估和处置
三、随访：1.首先 确定病人是否具有血源性传染病（乙肝、丙肝、HIV等），如未进行
检测须立即抽患者血液进行检查。 根据具体情况提供相应的免费化验单、疫苗（乙肝疫苗）、
药物（防艾药物由市疾病控制中心提供，AZ T、拉米夫定、双汰芝、茚地那韦等等）。2.追踪
和随访：感染管理科负责督促锐器伤当事人按时进行 疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验
结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访，随访时间见流程图 。3.医院和有关知情人应
为事故当事人严格保密，不得向无关人员泄露事故当事人的情况。4.在锐器 伤处理过程中，
防保科和感染管理科要为锐器伤当事人提供咨询。
四、伤口评估：如果病人情况确定，则分类处理。
1.病人为HBsAg (+)
? 受伤医务人员HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc (+)不需注射疫苗或
HBIG；
? 受伤医务人员HBsAg(-)或Anti- HBs(-) 未注射疫苗24小时内注射HBIG并
注射疫苗刺伤后6个月， 一年监测GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc
2.病人为HCV抗原 (+)
? 受伤者HCV 抗原（-）3个月后取血查HCV anti肝功能
3.病人为HIV抗体(+)
? 受伤医务人员HIV 抗体(-) 经过评估后可立即服用 预防用药并进行医学观
察一年：刺伤后1个月、2个月、3个月、6个月查HIV抗体


暴露级别（Exposure Code）的评估


















量小
暴露时间短
1 级暴露
量大
暴露时间长
2 级暴露
低危 如：表皮
擦伤、针刺等
2 级暴露
高危 如：伤口较深、
仪器上可见血液等
暴露量
不需PEP*
危险度
粘膜或可能有损伤的皮肤
只沾染完整的皮肤
刺、割伤皮肤
暴 露 的 类 型
其它潜在传染性物质
是
血液或含血液体
否
暴露物是否是传染性物质，如血液、含血体液、其它传染性物质或被其污染的器械
不需预防性治疗
3 级暴露

确定HIV暴露源头严重程度
（分为轻度、重度和不明）













HIV暴露源级别
1（轻度）
HIV暴露源级
别2（重度）
暴露源的HIV滴度低（无症
状、CD
4
计数高）
无需PEP
暴露源的HIV滴度高（有症
状、CD
4
计数低）
HIV暴露源级
别不明
HIV阴性
HIV阳性
暴露源不明
暴露源的HIV情况
根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用药的推荐处理方案（表）
表 职业暴露后预防性用药的处理方案
暴露级别
1
暴露源级别
１
预防性用药推荐处理方案
不一定使用PEP，可由职业暴露者本人根据利害
比较作出决定
1
2
2
3
不明
2
1
2
1或2
暴露源级别不明
使用基本用药程序
（1）

使用基本用药程序
使用强化用药程序
（2）

使用强化用药程序
使用基本用药程序
*PEP:HIVAIDS的职业暴露后预防（Postexposure Prophylaxis， PEP）应包括急救、对暴
露级别的评估、暴露源严重程度的评估、预防性用药的推荐处理方案、报告与 保密。
注:（1）基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，AZT（每次200mg， 每日3
次，或每次300mg，每日2次）+拉米夫定（每次150mg每日2次），连续使用28d。 或双汰芝（AZT
与3TC联合制剂）300mg次，每日2次。（2）强化用药程序：基本用药程序加 一种蛋白酶抑制
剂，茚地那韦（800mg，tid，饭前1h及饭后2h服用），均使用常规治疗剂量 。
如病人无血源性传染病，则不需要进行任何处理，仅密切观察

锐器伤处理操作流程图



伤口紧急处理






报告部门负责人 报告感染管理科



针刺伤员工抽血并化验 相关科、院感科紧急评估其级别



锐器无污染乙肝、

丙肝、HIV病毒
锐器污染或可能污染

乙肝、丙肝、HIV病毒


抽血，密切观察随访



暴露源 暴露源 暴露源

HIV阳性 HBsAg阳性 抗HCV阳性



24小时内注射HBIG
预防性用药方案，4h内实施，不超过24 h

并注射疫苗

当天、第3周、3

当天、4周、8周、12周及第6月随访和咨询
月、6月随访和咨
当天、第3月、6月随访










记录整个过程，分析原因并提出改进措施

发生锐器伤





中心静脉导管相关血流感染监测流程


住进ICU有中心静脉插管者

住ICU超过48小时，转出ICU48小时内
1、 发热，体温≥38℃，寒颤和或低血压，＜1岁的患者体温＜37℃
2、 静脉穿刺部位有脓液渗出物弥漫性红斑
3、 沿导管的皮下走形部位出现疼痛性红斑（排出理化因素）
通知医院感染监控专职人员和主管医师，提示医师填写培养申请，ICU护士填写ICU
患者日 志
医师首先判断导管是否有保留的必要性，按导管保留与否分别采用不同的送检方法

1、 手清洁：无明显污染时，使用速干乙醇消毒
液消毒双手
2、 血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干
60秒
3、 抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待
干60秒
4、 采血量：每瓶10毫升

送化验，室温放置不超过12小时
保留导管
外周静脉血
1份
中心静脉血
1份

拔除导管：2
个外周静脉
血，导管尖端
5cm或整根
实验室提供培养结果
临床医师根据微生物学监测结果判断是否为CR-BSI


阴性报告

阳性，涂片，镜检报
告；提供最终鉴定药
敏报告
病程记录、护理记录

医院感染监控专职人员每天安排固定时间到ICU收集登记数据，同时观察与感染
有关的因素
1、每天由医院感染监控专职人员记录数据进行整理。
2、每3个月小结，找出不足，及时改正。
3、每3个月得出中心静脉导管使用率及其相关血流感染率，
并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议
。