完整病历书写范文住院病历书写的范文

2020年10月13日发(作者：袁景尧)

完整病历书写范文住院病历书写的范文
中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： .

婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..

常住地址：...

入院时间：xx年4月13日10时 病史采集时间：xx年4月13
日10时

病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清
明后

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有
痰，鼻塞，呕吐胃内容物一 次，曾多次到我院门诊求治，予中药及
静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门 诊


求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿
精神 疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳
痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次 ，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不
详。出 生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加
辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接 种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次分 R 20次分 bp

整体状况：



望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮
鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常， 皮肤稍热，
无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛
痣、色素沉着等， 无皮肤划痕征。



淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压
痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均
正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无
黄染，角膜清晰，双瞳 孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压
痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻
腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或
肿胀， 口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体
II0肿大，腭垂居中。



颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、
压痛 及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异
常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常， 语颤正常，双肺叩诊清
音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸


音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、
哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性
心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界
如右图。心脏搏动节律整，心率92次 分，心音正常，各瓣膜听诊
区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动
脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异
常搏动，Duroziez氏征(－)。

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常， 呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，
无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。



叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：



脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受
限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无
红肿、疼痛、压痛、积 液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水
肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正
常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运
动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射
正常。



病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon
(－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。

实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9L， GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范 畴，证属“风热
型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气
失于宣肃，腠 理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感
受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则 脾气亦虚，故
见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮
数均为外感风热 之征。

西医诊断依据:

1.病史：反复发热、咳嗽5天。



2.症状、体征： 发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，
纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体I I°大。双肺呼
吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9L， GRAN%76.2%，胸片
示：双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史
患者末次月经去年7月12日，于停经24 周来院产前检查，血压
169.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.712kPa ，


平时波动于16～18.710.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药 、
利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检
查，血压17.310. 7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月
30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何 药物，经卧床休
息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊
检查血压22 .714.7kPa(170110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立
即收容入院。患者平素月 经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕
反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月 时感
冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道
流血、流水史，无 急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大
便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间 无其他发
热、咽炎、皮疹病史。

过去史 平时身体健康，3岁 时患“麻疹”，10天痊愈。否认
其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾

五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。



循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢
浮肿史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及
便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病
史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无



个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒
物、放射性物质、结核病人接触史 。无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-
7-12，预产期1991-4-19。 28～30 婚产史 27岁结婚，无流产、早
产史。丈夫30岁，体健。 家族史 父64岁，健在。 母60岁，有高
血压病史10多年，最高达26.617.3kPa(200130mmHg)。兄妹各
一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况 体温36.7℃，脉搏90min，呼吸18min，血压22.714.7kPa(170110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，
营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、
色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部



头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤
痕、疮疖。

眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，
眼球无突出，运动自如，

结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，
两侧对光反应良

好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力
正常。

鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正
常，各鼻窦无压痛。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈
无肿胀、出血、溢脓。舌



苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及
溃疡。扁桃体不肿

大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居
中。

颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静
脉无怒张，未见异常动脉搏

动，甲状腺不肿大。

胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓
角约90°，胸壁无肿块及扩

张血管。双乳对称，未见异常。

肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对
称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。



叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动
度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬
举性搏动、震颤及摩

擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ
6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率90min，律齐，各瓣音区心音正常，
P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦

音。

腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，
脐部平坦。



触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋
缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动3～4min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，
未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛
门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩
击痛；四肢无畸形、杵 状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水
肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红 肿、
畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；
桡动脉搏动正常，血管硬 度无特殊。

神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、 膝
腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴
性。



产科情况

腹部膨隆，宫底高 32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，
有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎 位LOA；胎心
140min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径
21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

检验及其他检查

小结

患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2
天 ，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健
康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。 入院检查血压
22.714.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围
1 01cm，胎位LOA，胎心140min，下肢水肿+，血红蛋白125gL。



初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2.妊娠高血压
综合征，重度

参考资料：

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： .

婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..

常住地址：...

入院时间：xx年4月13日10时 病史采集时间：xx年4月13
日10时

病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清
明后

主诉：反复发热、咳嗽5天



现病史：缘患儿5天前无 明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有
痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及< br>静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊
求治，为求进一步系统治疗， 遂由门诊收入院。入院时症见：患儿
精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健 康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不
详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按 时添加
辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查



T 37℃ P 92次分 R 20次分 bp

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮
鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：



皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染， 纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，
无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压
痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均
正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无
黄染，角膜清晰，双瞳 孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压
痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻
腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。



口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无 出血或
肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体
II0肿大，腭垂 居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、
压痛 及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异
常。



乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼 吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清
音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均 正常。双肺呼吸
音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、
哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性
心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界
如右图。心脏搏动节律整，心率92次 分，心音正常，各瓣膜听诊
区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动
脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异
常搏动，Duroziez氏征(－)。

腹部：



视诊： 腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，
无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张 、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。



排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受
限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无
红肿、疼痛、压痛、积 液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水
肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正
常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运
动及步态正常。



浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射
正常。

病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon
(－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。

实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9L， GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热
型”。缘患儿年幼，肺气虚弱 ，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气
失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感< br>受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故
见纳呆，胃失和降则呕吐，运化 失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮
数均为外感风热之征。

西医诊断依据:



1.病史：反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，
纳呆 ，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼
吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗 音。

3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9L， GRAN%76.2%，胸片
示：双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：急性支气管炎

实习医师：

住院医师：



运用护理程序护理病人， 要求有系统、完整、能反映护理全过程
的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及
效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分
明、符合逻辑、文字清晰及正 确应用医学术语。

一、首页

首页多为 表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理
状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注 意：

1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得
的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等
字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资
料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单



是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表
23－3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结
果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计
划；②标准化的护理计划 ；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，
包括估计资料的记录，护 理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对
医疗和护理措施的反应（表23－4）。



病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，
危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护 士按护理程序对患者进行护理的概括
记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否< br>满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，
护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前 夕所给予的指导和训练。出院指导是
住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使< br>病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根 据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、
社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达 到个
体化要求。



出院指导的内容：针对患者 身心现状与对疾病的认识程度，提出
出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方< br>面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小
结）之后，另写一份交给病人。

表23－2护理病历首页

姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872

民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间
94.9.13

11

入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军
医时间

√

入院方式：卧位、坐位、步行



√

入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、
陪客、物资保管等等

入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一
天。

护理检查： √

神志：清楚、嗜睡、恍惚

√

呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。

√

表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。



√

全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍
瘫。

√

皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√

五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有
无）。

√ √

口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况 无

√



心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：

体 格 检 查

体温36.8℃,脉 搏76min,呼吸 18min,血压120-80mmHg,身高
170cm,体重56kg.一般情况 发育正常,营养良好,自动体位,神志清
楚,对答切题,检查合作.步入病房.

皮肤 色泽正常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点.无肝掌和
蜘蛛痣.

淋巴结 颊下 颌下 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴无肿大.

头部及器官

头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密分布均匀.

眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透
明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常.



耳:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗
测正常.

鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕和出
血.

口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿.牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉
着,口腔粘膜无溃疡,出血点,舌 质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充
血,悬雍垂居中.

颈部:两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状
腺不肿大,无血管杂音,气管居中.

胸部 胸廓无畸形,乳房两侧对称.胸式呼吸为主,呼吸节律规整.

肺脏

视:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称.

触:两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感.



叩:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间;左
侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度3c m.

听:两侧呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音.

心脏

视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内
0.5cm,搏动范围直径约1.5cm.

触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,摩擦感,抬举性冲动.

叩:心浊音界如附表.

右(cm) 肋间 左(cm)

2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 7



Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm.

听:心率76min,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音
和心包摩擦音.

桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌.水冲脉,血管弹
性正常,脉率76次分

周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音.

腹部

视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波.

触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及.无液
波震颤.未触及包块.

叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音.双肾区无扣痛.

听诊:肠鸣音正常,3～5min,未闻及血管杂音.



肛门及生殖器 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无
狭窄和压痛.外生殖器发育正常.

脊柱及四肢 脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性
水肿.

神经系统 皮肤划纹征(-).生理反射存在,未引出病理反射.

写这么多不容易啊.累.如有不完善,大家指出.

病历书写范例 ●住院志 患者×××，女性，60岁，已
婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因××× 于2000-
5-10，9：00入院。 患者缘于…… 1.呼吸系统：发热、寒
战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）
等； 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、
量）、腹痛、腹泻、里急后重等； 3.心血管系统：头痛、头晕、
胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等； 4.
神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 ……
曾于当地诊所诊断为 “×××”，给予××等药物治疗（具体药量
不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。 自发病以来，一
般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者 ，否认肝炎、


结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。 生于原籍，久居
本地，未到过 疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-528）55，孕
3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传 性疾病记载，无同类疾病
记载。 体格检查 T P R BP 发育正常，营养中等，（ 自动、
端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身
皮肤黏膜无黄染、出血 点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋
巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染 ，结
膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟
钝、消失），耳鼻未见异常 ，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体
不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，
气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无
增强及减弱，双肺叩清音，肺 肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，
双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆< br>起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次分，律
整，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹
软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动
性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、
四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无 红肿，肌张力正常，活动自
如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布
氏 征均阴性。 初步诊断： ××× 医师签名 2000-5-10
●病程记录 2000-5-10，9：00 患者×××，女性，60岁，主
因×××于2000-5-10， 9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.


既往……3.患者缘于……4.查 体……5.血常规、X线、CT提
示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。
●出院记录单 入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助
检查结果、考虑……而收入院。 住院诊治经过： 根据患者症状、
体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病
情变化情况、 辅助检查结果、药物变动等） 出院时情况：自觉症
状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检
查结果 ●会诊意见 敬阅病史如上，既往及现病史 查体情
况……余同前 诊断： 建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意
饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。 ●出院病历排列顺序
1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报
告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.
治疗记录(长期医嘱、临 时医嘱)11.体温单 ●门诊病历要求 1.
时间 2.主诉[空2格] 3.现病史[空2格] 4.既往史及个人史
(简要)[空2格] 5. T P R BP(必要时)[空2格] 6.体格检查及
辅助检查(扼要)[空2格] 7.初步诊断(右侧) 8.处理(左侧)[空
2格] 9签名(右侧)

病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术
的有手术记录。病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检
查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分
析、形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、


及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)
诊病历和需复写的资料可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写
应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书 写
过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂
等方法掩盖或去除原来的字 迹。实习医务人员、试用期医务人员书
写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改
并签名。


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