扁桃体切除术出血的预防和处理

2020年10月13日发(作者：苏锦章)
扁桃体切除术出血的预防和处理
李咸龙*
据文献报道扁桃体切除术后出血率在 2％－12％之间，主要原因是扁桃体位于呼吸道和消化道的交叉口
上，周围有丰富的血管及神经分布， 位置深而狭窄，创面敝露，难以止血缝合关闭，空气和食物的流通，
又不利于创面的即时愈合，一旦扁桃 体术中或术后出血，来势兇猛，常使初学者措手不及，望而生畏。为
此很多学者对此手术曾进行过很多改 进，诸如无血挤切，射频摘除、激光、电刀摘除等，近年来当推射频
消融手术方法最安全最有效。但该仪 器虽然先进，其价格之昂贵，一时难以普及到位。为消除基層初学者
面对扁桃体术出血的畏惧，笔者认为 ，只要在临床工作中采取一定的措施是可以使出血率降低和被制止的。
一， 术前准备：
1， 严格掌握手术适应症是防止术后出血最好措施，
2， 有出血倾向或素质者，应根据原因加以治疗，然后在充分准备下进行手术，。
3， 血常规检查是很必 要的，但是仅依靠一般的血常规检查和体检往往不易发现血液病，而对每一个
患者进行全面的检查又不现 实，因此在血常规检查中必须包括出血和凝血时间，血小板计数，毛
细血管脆性试验，血块退缩时间测定 ，凝血酶原时间及活动度测定，如有异常发现，就采取相应
措施，予以矫正后再考虑手术。笔者迂到一例 12岁男姓患者，术前血常规检查正常，术后创面渗
血不止达17天，经血块退缩时间测定24h收缩不 佳，胸部摄片发现肺结核活动期，经抗结核治疗
和每日输鲜血200ml后方止。
4， 扁桃体舌腭弓附近有明显搏动，表示可能有异常走行的血管，术中应谨慎分离血管组织。
5， 有急性炎症者必须治愈2－3週后手术。
6， 有合并症者或伴随疾病者要经过适当处理。如高血压患 者应用降压药，待血压接近正常时再作，
风湿病或肺结核者应在静止期进行手术。
7， 凡在月经期，近期有上呼吸道感染者不宜手术。
8， 术前长期服用抗风湿药物或激素暂不手术。在仃 药后给予维生素C、K。还应查凝血酶元时间、血
块收缩时间、血小板计数。
9， 两侧扁桃体显著不等大时，应注意有无异常大血管。
10， 术前要注意口腔卫生。
11， 术前要充分了解患者思想情况，作好解释工作以求得合作。精神紧张者可给鎭静剂。个别患者需
在术前练 习对压舌的适应和平静的呼吸方法。
二，手术操作：
1， 麻醉，除有心、肾合併症外，麻 醉药中均加入0．1％肾上腺素1－5滴，注入扁桃体周囲疏松的
结缔组织内，以便于剥离。
2， 舌腭弓切口不要过深，以免伤及舌背血管。腭降动脉在咽腭弓上端，分离上極时适当加压可以减< br>少术中出血。手术切口应浅。
3， 手术操作以钝性剥离为主，剥离时要尽量贴着扁桃体，少用 锐器，保证视野清楚，尽量避免伤及
周围组织。除个别疤痕粘连较厉害者外，很少用剪刀。整个剥离过程 应按肌纤维方向，由前向后，
由上向下，腺体切除必须彻底。
4， 手术中操作粗糙，剥离不 完整损伤肌纤维过多，腺体切除不彻底或下極切除过深常为术后出血的
原因，因此手术务求细致。术中渗 血多视野不清楚时，可挟持小綿球边压迫止血边剥离。扁桃体
切除后的术腔检查必须仔细，除了检查窝内 有无出血外，还应看一下止血用的棉球上有无血迹集
中之点，这是相应部位有出血的表示，因为有时出血 点在下極或前腭弓后面，不易看见，有时用
前柱钩或压舌板后，出血即暂时中止，要注意处理和预防。
5， 术中有活动性出血，特别是损伤肌肉的必须结扎，在根部出血较多者，为求结扎牢固，可用外科< br>双结法，对明显的出血点，尽量不用把握不大的止血方法，个别出血严重者，可压入纱条或绵球
缝 合前后腭弓。如果仅有创面局限性渗血或出血，可用高频电灼法或激光或射频消融法处理，效
果可靠。
三，术后处理：
1. 术后必须告诉患者保持安静，避免用力咳嗽和咯吐。
2. 有出血趋向者应作颈部冷敷。精神紧张者可给予鎭静剂。
3. 出血多者可给予相应的止血剂，如立止血、安络血、维生素K等。
4. 全麻患者需有专人护理至清醒 ，特别要注意患者有无呑咽动作，并注意血压、脉搏、面色等，
以及早发现出血。
5. 止血 时应注意患者的全身情况，最好在半卧位进行止血，以免因脑贫血而突然晕厥，同时要给
予输液或输血， 并安慰患者，以减少其顾虑，争取合作。
6. 笔者曾迂一患者局麻后诉咽痛，张口困难因而并不吐血 ，检查腺窝也清洁，未能及时注意患者
有频繁的呑咽动作，直至呈休克状态时，才发现扁桃体下極有出血 ，经压迫对症处理后好转。
7. 术后24h内出血者称原发性出血，多与手术操作有关，在8h内创 面渗血不止时，最好立即行前
后腭弓缝合，甚至可在创面用含有抗生素的纱布球或棉球压迫后再缝合前后 腭弓。在这段时间
内创面周围组织炎症反应不严重，缝合线打结尚不会撕破粘膜。
8. 扁桃体挤切术后出血常见于残体迂留，可用小棉球按压止血，出血未止时，应立即清除残体。
9. 术 后24h以上出血者称继发性出血，可能与创面愈合障碍（如炎症）或全身因素有关，一般采
取局部压迫 ，使用止血药物和全身性治疗。迂有扁桃体窝有凝血块，同时有活动性出血者，继
发性出血者，组织往往 因炎症影响较脆弱，不易结扎，需仔细剥除血凝块，才能了解凝血块下
出血点，再稍加压迫或电灼，一般 出血即可止血。有时凝血块虽易促成感染，影响愈合，可再
度引起出血，只要用足抗生素预防感染，如无 活动性出血，则一般不处理，再严密观察。或在
前腭弓注入1％利多卡因及止血药。仍可凑效。笔者曾迂 到一位在凝血块下反复渗血的患者，经
多次剥离血凝块止血及多次小量输血仍不能止血，再采用此法后方 被控制。
10. 伤口伪膜形成不佳者，可用1％的双氧水含嗽或冲洗创面，对防止继发出血也有一定 意义。笔者
曾迂到从外地转来的扁桃体术后出血患者，伤口渗血不止，曾输血达1200ml。经结紥一 侧颈外
动脉，局部电灼，全身应用维生素C、止血药均无效，再采用1％双氧水棉球压迫数次，渗血即< br>止。
11. 有一例患儿在作扁桃体挤切术和腺样体刮除，由于刮除腺样体过深，术后鼻咽部出 血不止，经
一般处理无效后，最后作了鼻咽部填塞和气管切开。
12. 有文献报道，约有30％术后出血患者，其血液嗜酸粒细胞高达10－25％，是否与出血有关？
13. 在临床上有时某一措施对这一患者有效，而对另一患者就不完全有效。到底选择何种方法最好，
因个体而定。
14. 扁桃体术后出血，不可否认与技术熟练程度有关，但只要对病人高度负 责，操作轻柔，详细的
止血，是可以控制出血的。