盆腔炎-新生儿健康
孕前和孕期保健指南(2018)完整版
原创:妇产科空间妇产科空间2月7日
选自:中华妇产科杂志2018 年1月第53 卷第1期 第7-13页
作者:中华医学会妇产科学分会产科学组
孕前保健(preconception care)和孕期保健(prenatal care)是降
低孕产妇和围产儿并发症的发生率及死亡率、减少出生缺陷的重要措
施。通过规范化的孕期保健和产前检 查,能够及早防治妊娠期合并症
及并发症,及时发现胎儿异常,评估孕妇及胎儿的安危,确定分娩时机和分娩方式,保障母儿安全。
2011年,中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家 制定了
《孕前和孕期保健指南(第1版)》
[1]
,这是我国制定的适宜我国国情的第
1部“孕前和孕期保健指南”,通过该指南在全国的实施和推广,对规范我
国的孕前检查和产前 检查方案起到了重要的作用
[2]
。近年来,由于对产前检
查的方案又有了新的认识, 特别是产前筛查相关技术的快速发展,为此,
产科学组决定在《孕前和孕期保健指南(第1版)》的基础 上,参考美国
[3-4]
、
英国
[5]
、加拿大
[6]和WHO
[7-8]
等发布的孕前和孕期保健指南,并遵循《中华
人民共和国母婴 保健法》、国家卫生和计划生育委员会发布的相关管理办
法和技术规范
[9-12]
, 同时也考虑了卫生经济学的要求,制定了《孕前和孕期
保健指南(2018)》。本指南的内容包括:健 康教育及指导、常规保健内容、
辅助检查项目(分为必查项目和备查项目)。其中健康教育及指导、常规
保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇,有条件的医院或有指
征时可开展备查项目。 同时,本指南制定了简要表格,便于临床医师使用
时快速参考。本指南仅适用于单胎妊娠、无妊娠并发症 和合并症的孕妇。
孕前保健(孕前3个月)
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孕前保健是 通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况,减少或消除导致
出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,预防出 生缺陷发生,提高出生人口
素质,是孕期保健的前移。
一、
健康教育及指导
遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则,对计划妊 娠的夫妇行孕前
健康教育及指导,主要内容包括:
(1)有准备、有计划地妊娠,尽量避免高龄妊娠。
(2)合理营养,控制体质量增加。
(3)补充叶酸0.4~0.8 mgd
[13-14]
,或含叶酸的复合维生素
[14]
。既往生育过
神经管缺陷 (NTD)儿的孕妇,则需每天补充叶酸4 mg
[13-14]
。
(4)有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女,应予以评估并指导。
(5)合理用药,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。
(6)避免接触生活及职 业环境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、
汞、苯、砷、农药等),避免密切接触宠物。
(7)改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式;避免高
强度的工作、高噪音 环境和家庭暴力。
(8)保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。
(9)合理选择运动方式。
二、常规保健(针对所有计划妊娠的夫妇)
1. 评估孕前高危因素:
(1)询问计划妊娠夫妇的健康状况。
(2)评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史,不宜妊娠者应及时告之。
(3)详细了解不良孕产史和前次分娩史,是否为瘢痕子宫。
(4)生活方式、饮食 营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家
庭暴力、人际关系等。
2. 体格检查:
(1)全面体格检查,包括心肺听诊;
(2)测量血压、体质量,计算体质指数(BMI);
(3)常规妇科检查。
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三、必查项目
包括以下项目
[9-10]
:
(1)血常规;
(2)尿常规;
(3)血型(ABO和Rh血型);
(4)肝功能;
(5)肾功能;
(6)空腹血糖水平;
(7)HBsAg筛查;
(8)梅毒血清抗体筛查;
(9)HIV筛查;
(10)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四 川、重庆等
地区)
[3-5,8,15-16]
。
四、备查项目
包括以下项目:
(1)子宫颈细胞学检查(1年内未查者);
(2)TORCH筛查
[1-6,9-10]
;
(3)阴道分泌物 检查(常规检查,及淋球菌、沙眼衣原体检查)
[1-6,9-10]
;
(4)甲状腺功能检测
[17-18]
;
(5)75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT),针对高危妇女
[3,19-20]
;
(6)血脂水平检查
[1,3]
;
(7)妇科超声检查;
(8)心电图检查;
(9)胸部X线检查
[1,3]
。
孕期保健
孕期保健的要求,是在特定的时间,系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排,要根据产前检查的目的来决定
[1-6]
。
一、产前检查的次数及孕周
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合理的产前检查次数及孕周不 仅能保证孕期保健的质量,也可节省医疗
卫生资源。WHO(2016年)发布的孕期保健指南
[8]
,将产前检查次数增加
到8次,分别为:妊娠<12周、20周、26周、30周、34 周、36周、38周
和40周。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要,本指南推
荐的产前检查孕周分别为:妊娠6~13周+6,14~19周+6,20~24周,25~28
周,2 9~32周,33~36周,37~41周。共7~11次。有高危因素者,酌情增加
次数。
二、产前检查的内容
(一)首次产前检查(妊娠6~13周+6)
1. 健康教育及指导:
(1)流产的认识和预防
[1]
。
( 2)营养和生活方式的指导(卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作)
[21]
。
根据 孕前BMI,提出孕期体质量增加建议
[22-23]
,见表1。
(3)继续补充叶酸0.4~0.8 mgd至孕3个月,有条件者可继续服用含叶酸
的复合维 生素
[13-14]
。
(4)避免接触有毒有害物质(如放射线、高温、铅 、汞、苯、砷、农药等),
避免密切接触宠物。
(5)慎用药物,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。
(6)改变不良的生活习 惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式;避免高
强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。
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(7)保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。
2. 常规保健:
(1)建立孕期保健手册。
(2)仔细询问月经情况,确定孕周,推算预产期。
(3)评估孕期高危因素。孕产 史(特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、
死产史),生殖道手术史,有无胎儿畸形或幼儿智力低下, 孕前准备情况,
孕妇及配偶的家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症,如:慢性高血压、
心脏 病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病
等,及时请相关学科会诊,不宜继续 妊娠者应告知并及时终止妊娠;高危
妊娠继续妊娠者,评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血,有无可能 致畸
的因素。
(4)全面体格检查,包括心肺听诊,测量血压、体质量,计算BMI
[22]
;常
规妇科检查(孕前3 个月未查者)
[1,5]
;胎心率测定(多普勒听诊,妊娠12
周左右)。
3. 必查项目:
(1)血常规;
(2)尿常规;
(3)血型(ABO和Rh血型);
(4)肝功能;
(5)肾功能;
(6)空腹血糖水平;
(7)HBsAg 筛查
[24-27]
;
(8)梅毒血清抗体筛查
[12]
;
(9)HIV筛查
[1-6,25]
;
(10)地中海贫血筛查( 广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等
地区)
[8,15-16]
。
(11)超声检查。在孕早期(妊娠6~8周)行超声检查,以确定是否为宫
内妊娠及孕周、胎 儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。
4. 备查项目:
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(1)丙型肝炎(HCV)筛查
[1,4-5,25]
。
(2)抗D 滴度检测(Rh 血型阴性者)
[1-4]
。
(3)75 gOGTT(高危孕妇)
[19-20]
。
(4)甲状腺功能检测
[17-18]
。
(5)血清铁蛋白(血红蛋白<110 gL者)
[28]
。
(6)结核菌素(PPD)试验(高危孕妇)
[4]
。
(7)子宫颈细胞学检查(孕前12个月未检查者)
[1-4]
。
(8)子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)
[1-4]
。
(9)细菌性阴道病(BV)的检测(有症状或早产史者)
[29]
。
(10)胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠10~13 周+ 6)母体血清学筛
查[妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)和游离β-hCG]
[30-33 ]
。注意事项:空腹;
超声检查确定孕周;确定抽血当天的体质量。
(11)超声检查:妊娠11~13 周+ 6 测量胎儿颈部透明层(nuchal
tra nslucency,NT)的厚度;核定孕周;双胎妊娠还需确定绒毛膜性质
[34-35]
。
NT的测量按照英国胎儿医学基金会标准进行(超声医师需要经过严格的训
练并进行质量控制 )
[36]
。高危者,可考虑绒毛活检或羊膜腔穿刺检查
[37-38]
。< br>
(12)绒毛穿刺取样术(妊娠10~13周+6,主要针对高危孕妇)
[
3 7-38]
。
(13)心电图检查
[1-4]
。
(二)妊娠14~19周+6产前检查
1. 健康教育及指导:
(1)流产的认识和预防。
(2)妊娠生理知识。
(3)营养和生活方式的指导。
(4)中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。
(5)非贫血孕妇,如血清铁蛋白<30 μgL,应补充元素铁60 mgd;诊断
明确的缺铁性贫血孕妇,应补充元素铁100~200 mgd[28,38],具体参考 中
华医学会围产医学分会发布的《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》
[28]
。< br>
(6)开始常规补充钙剂0.6~1.5 gd[6,39]。
2. 常规保健:
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(1)分析首次产前检查的结果。
(2)询问阴道出血、饮食、运动情况。
(3)体格检查,包括血压、体质量,评估 孕妇体质量增加是否合理;子宫
底高度;胎心率测定。
3. 必查项目:无。
4. 备查项目:
(1)无创产前基因检测(non- invasive prenatal testing,NIPT):NIPT筛查
的目标疾病为3种 常见胎儿染色体非整倍体异常,即21三体综合征、18 三
体综合征、13三体综合征。适宜孕周为1 2~22周+6。具体参考国家卫计委
发布的《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》< br>[40]
。不适用
人群为:①孕周<12周;②夫妇一方有明确的染色体异常;③1年内 接受过
异体输血、移植手术、异体细胞治疗等;④胎儿超声检查提示有结构异常
须进行产前诊断 ;⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险;
⑥孕期合并恶性肿瘤;⑦医师认为有明显影响结 果准确性的其他情形。NIPT
检测结果为阳性,应进行介入性产前诊断
[40-41]
。NIPT报告应当由产前诊断
机构出具,并由副高以上职称并具备产前诊断资质的临床医师签署。N IPT
检测结果为阳性,应进行介入性产前诊断
[40]
。
(2) 胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查(妊娠15~20周,
最佳检测孕周为16~18周)
[30-33]
。注意事项:同早孕期血清学筛查。
(3)羊膜腔穿刺术检 查胎儿染色体核型(妊娠16~22周),针对高危人群
[11]
。
(三)妊娠20~24周产前检查
1. 健康教育及指导:
(1)早产的认识和预防。
(2)营养和生活方式的指导。
(3)胎儿系统超声筛查的意义。
2. 常规保健:
(1)询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。
(2)体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。
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3. 必查项目:
(1)胎儿系统超声筛查(妊娠20~24周)
[1-6,35,42]
,筛查胎儿的严重畸形。
(2)血常规。
(3)尿常规。
4. 备查项目:
经阴道超声测量子宫颈长度,进行早产的预测
[1-6,43-44]
。
(四)妊娠25~28周产前检查
1. 健康教育及指导:
(1)早产的认识和预防。
(2)妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。
2. 常规保健:
(1)询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。
(2)体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。
3. 必查项目:
(1)GDM 筛查。直接行75 gOGTT,其正常上限为:空腹血糖水平为5.1
mmolL,1 h 血糖水平为10.0 mmolL,2 h 血糖水平为8.5mmolL。孕妇具
有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区,建议妊娠24~28 周首先检测
空腹血糖(FPG)。具体参考中华医学会《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》
[19]
。
(2)血常规、尿常规。
4. 备查项目:
(1)抗D滴度检测(Rh血型阴性者)
[1-6]
。
(2)子宫颈分泌物检测胎儿纤连蛋白(fFN)水平(子宫颈长度为20~30 mm
者)
[45]
。
(五)妊娠29~32周产前检查
1. 健康教育及指导:
(1)分娩方式指导。
(2)开始注意胎动或计数胎动
[1-4]
。
(3)母乳喂养指导。
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(4)新生儿护理指导。
2. 常规保健:
(1)询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。
(2)体格检查:同妊娠14~19周+6产前检查;胎位检查。
3. 必查项目:
(1)血常规、尿常规。
(2)超声检查:胎儿生长发育情况 、羊水量、胎位、胎盘位置等
[1-6]
。
4. 备查项目:无。
(六)妊娠33~36周产前检查
1. 健康教育及指导:
(1)分娩前生活方式的指导。
(2)分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)。
(3)新生儿疾病筛查。
(4)抑郁症的预防
[3-6]
。
2. 常规保健:
(1)询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情
况。
(2)体格检查同妊娠30~32周产前检查。
3. 必查项目:尿常规。
4. 备查项目:
(1)妊娠35~37 周B 族链球菌(GBS)筛查:具有高 危因素的孕妇(如
合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等),取直肠和阴道下13
分泌物培养
[1-5]
。
(2)妊娠32~34 周肝功能、血清 胆汁酸检测[妊娠期肝内胆汁淤积症高发
病率地区的孕妇]
[46]
。
(3)妊娠32~34周后可开始电子胎心监护[无应激试验(NST)检查(高
危孕妇)]
[5]
。
(4)心电图复查(高危孕妇)。
(七)妊娠37~41周产前检查
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1. 健康教育及指导:
(1)分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)[5]。
(2)新生儿免疫接种指导
[5]
。
(3)产褥期指导。
(4)胎儿宫内情况的监护。
(5)妊娠≥41周,住院并引产
[3-4,47]
。
2. 常规保健内容:
(1)询问胎动、宫缩、见红等。
(2)体格检查同妊娠30~32周产前检查。
3. 必查项目:
(1)超声检查[评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位,有条件可检测
脐动脉收缩期峰值和舒张 末期流速之比(SD比值)等]
[3,5]
。
(2)NST检查(每周1次)
[5]
。
4. 备查项目:子宫颈检查及Bishop评分
[1,3]
。
三、高龄孕妇的孕期保健
1. 仔细询问孕前病史,重点询问是否患有糖尿病、慢性高血压、 肥胖、肾
脏及心脏疾病等,询问既往生育史;本次妊娠是否为辅助生殖治疗受孕;
两次妊娠的间 隔时间;明确并记录高危因素。
2. 评估并告知高龄孕妇的妊娠风险,包括流产、胎儿染色 体异常、胎儿畸
形、妊娠期高血压疾病、GDM、胎儿生长受限(FGR)、早产和死胎等。
3. 规范补充叶酸或含叶酸的复合维生素;及时规范补充钙剂和铁剂,根据
情况可考虑适当增 加剂量。
4. 高龄孕妇是产前筛查和产前诊断的重点人群。重点检查项目包括:
(1)妊娠11~13周+6应行早孕期超声筛查:胎儿NT、有无鼻骨缺如、
NTD等;
(2)预产期年龄在35~39岁而且单纯年龄为高危因素,签署知情同意书可
先行NI PT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查;预产期年龄≥40 岁的孕
妇,建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔 穿刺术,进行胎儿染色体核型分析和(或)
染色体微阵列分析(chromosomal microarray analysis,CMA);
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(3)妊娠20~24周,行胎儿系统超声筛查和子宫颈长度测量;
(4)重视GDM筛查、妊娠期高血压疾病和FGR的诊断。
5. 年龄≥40岁的孕妇,应加强胎儿监护,妊娠40周前适时终止妊娠。
四、孕期不推荐常规检查的内容
1. 骨盆外测量:已有充分的证据表明骨盆外测量并不能预 测产时头盆不称。
因此,孕期不需要常规检行盆外测量
[3-4]
。对于阴道分娩的孕 妇,妊娠晚期
可测定骨盆出口径线。
2. 弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清 学筛查:目前,对这3种病原
体没有成熟的筛查手段,孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时< br>感染、胎儿是否受累以及有无远期后遗症,也不能依据孕妇的血清学筛查
结果来决定是否需要终止 妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对性的筛查,不
宜对所有的孕妇进行常规筛查,避免给孕妇带来心理的恐 惧和不必要的干
预
[3-5]
。
3. 妊娠期BV筛查:妊娠期BV的发生率为10%~20%,与早产发生有关, 早
产高危孕妇可筛查BV ,但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查
[3-5]
。
4. 子宫颈分泌物 检测fFN及超声检查评估子宫颈:早产高危孕妇行这两项
筛查的价值在于,阴性结果提示近期内无早产 可能,从而减低不必要的干
预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行子宫颈分泌物fFN 检测及
超声子宫颈长度的评估
[3-4]
。
5. 每次产前检查时 行尿蛋白和血常规检查:不需要每次产前检查时进行尿
蛋白和血常规检查,但妊娠期高血压疾病和妊娠期 贫血的孕妇可反复进行
尿蛋白和血常规检查
[3-4]
。
6. 甲 状腺功能筛查:孕妇甲状腺功能减退会影响儿童神经智能的发育。虽
然有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺 功能(游离三碘甲状腺原氨酸、游离
甲状腺素和促甲状腺素),但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕 妇进
行甲状腺功能的筛查。孕期应保证充足的碘摄入
[4]
。
7. 结核病筛查:目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查
(包括PPD试验和胸部X 线检 查)。高危孕妇(结核病高发区、居住条件
差、HIV感染、药物成瘾者)可以在妊娠的任何时期
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进行结核病筛查
[5]
。本指南制定了速查表,便于临床医师使用时快
速查阅,见表2。
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致谢
国家重点研发计划“高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究”
(2016YFC1000400)
本指南的执笔专家:
漆洪波(重庆医科大学附属第一医院)、杨慧霞(北京大学第一医院)
参与本指南制 定及讨论的专家:杨慧霞(北京大学第一医院)、段涛(上
海市第一妇婴保健院)、胡娅莉(南京大学医 学院附属鼓楼医院)、刘兴
会(四川大学华西第二医院)、贺晶(浙江大学医学院附属妇产科医院)、< br>漆洪波(重庆医科大学附属第一医院)、李力(陆军军医大学大坪医院)、
常青(陆军军医大学西 南医院)、王谢桐(山东省立医院)、陈敦金(广
州医科大学第三附属医院)、刘彩霞(中国医科大学附 属盛京医院)、时
春艳(北京大学第一医院)、刘喆(北京大学第一医院)、蔺莉(首都医
科大 学附属北京友谊医院)、邹丽(华中科技大学同济医学院附属协和医
院)、古航(海军军医大学长海医院 )、马润玫(昆明医科大学附属第一
医院)、林建华(上海交通大学医学院附属仁济医院)、高劲松(中 国医
编辑版word
学科学院北京协和医院)、李笑天(复旦大学附属妇产科医院)、王子莲
(中山大学附属第一医院)、丁依玲(中南大学湘雅第二医院)、杨孜(北
京大学第三医院)、 赵扬玉(北京大学第三医院)、樊尚荣(北京大学深
圳医院)、肖梅(湖北省妇幼保健院)
参考文献:略
本文编辑:江琪琪
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供参考,感谢您的配合和支持)
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