风湿性心脏病

2020年10月12日发(作者：邵雨涵)
风湿性心脏病
风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现。它在 心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程
有以下三期：
1) 炎症渗出期：由 于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。
2) 增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良 ，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组 织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上
的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变 形，失去弹性。
3) 瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜 功能。感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也
是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变 化。临床上常见的心脏瓣膜病变有:1：二尖瓣狭窄或关闭不全 2： 主动脉狭窄或关闭不全 3：三尖
瓣狭窄或关闭不全 4：联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等
由于心脏瓣膜的病变,使 得心脏在运送血液的过程中出现问题,如瓣膜狭窄,使得血流阻力加大,为了吸入和射出足够多血液,心脏则更加 费
力地舒张和压缩,这样使心脏工作强度加大,效率降低,心脏易疲劳,久而久之造成心脏肥大,如二尖 瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高,
导致肺静脉和肺毛细血管压力增高,形成肺淤血,肺淤血后 容易引起以下症状:1：呼吸困难2：咳嗽3：咳血;有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。
当心脏瓣膜 关闭不全时,它带来的问题首先是部分血液返流，这种返流带来的直接后果是使心脏压力增大，泵血量减少，在循 环中气体交换
造成的部份损失，所以风心病病人常感到呼吸困难。
一．病史、症状：
典型表现为：心脏炎，多发性游走性关节炎，皮肤环形红斑，皮下结节与舞蹈病等。发病前1～3周,半数病人 可有急性扁桃体炎、咽喉炎
等上呼吸道感染或猩红热病史。问诊要提问患者有无上感、发热、乏力、皮疹 ，家庭居住环境等；有无心悸、胸闷、胸痛；有无大关节疼，是
否呈游走性。
二．体检发现：
①心脏普遍增大，心动过速与体温不成比例，心尖部第一心音减弱，舒张期奔马律。心尖部Ⅱ级以上高调 ，收缩全期杂音，并可有柔和、
短促的低调舒张中期杂音（Carey-Coombs杂音）；②双肺底 可出现细湿罗音等心衰体征；③部分有心包摩擦音，可同时伴有胸膜摩擦音；④关
节红、肿胀，活动受限 ；⑤少数患者在躯干或四肢的内侧皮肤可见淡红色环形红斑，中央苍白；在大关节伸侧，尤其是肘、膝及腕关节， 枕骨区
或胸、腰椎棘突等部可见2～5mm大小的皮下小结，无压痛，不与皮肤粘连，可移动；⑥儿童可 见手足无意识不协调的动作、挤眉弄眼等舞蹈症
表现；⑦心外的风湿表现：可有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、 肾炎、脉管炎、脑病表现。近年来环形红斑、皮下小结、舞蹈症较少见。
① 咽拭子培养链球菌阳性； ②抗链球菌溶血素O（ASO）≥500u或抗DNA酶>20万uL，血沉（ESR）增快，C反应蛋白（CR P）阳性；血常
规可显示轻度贫血，白细胞总数及中性粒细胞比例增高；③心电图（ECG）：房室传导 阻滞、早搏、房颤、窦性心动过速、P-R间期延长，ST-T
改变：心肌损伤时ST段压低，急性心包 炎时出现弓背向下的ST段抬高；④X线：心界大，心包积液时心脏可呈烧瓶样改变；⑤B超（UCG）：
可见心腔扩大，心肌搏动幅度减低，心包腔可见液性暗区；⑥同位素心肌扫描（ECT）：心肌呈花斑样改变， 心腔扩大。
诊断标准：
上述典型（主要）表现中具备2项或1项，加上过去若患过风湿热或 风心病，关节炎，发热，ESR增快，CRP阳性，白细胞增多，P-R间期
延长，ST-T改变，Q- T延长或心律失常中有两项，则高度可疑有急性风湿热，若同时有ASO及抗DNA酶升高，近期患过猩红热，咽 拭子培养发现
A簇链球菌阳性多可确诊。
有关风湿三项检查判断：当ASO升高，而ESR与 CRP阴性，则表明有链球菌感染，或风湿热的恢复期；当ESR、CRP升高，而ASO正常，则
考虑 有其他感染；若三项均阳性，则提示风湿活动；风湿热伴右心衰时ESR可以正常，但CRP仍阳性；若三项均阴 性，则多排除有活动期风湿热，
但并不尽如此。
有慢性风湿性心瓣膜病时，诊断风湿活动应注 意有无以下情况一项以上：轻度贫血，窦性心动过速，关节疼，ASO升高和或ESR、CRP升高。
原 有杂音性质改变或出现新的病理性杂音。新近出现无明显诱因的心脏增大或心力衰竭。顽固性心衰，对洋地黄制剂 易中毒。新近出现各种严重
心律失常。心衰时ESR正常，但心衰纠正后或手术后出现可排除其他原因的 ESR升高。换生物瓣或瓣膜球囊成形术后1～2年内又出现较明显的
瓣膜狭窄。出现风湿热的心外表现 。诊断性抗风湿治疗后病情明显改善。
鉴别诊断：
应注意与感染性心内膜炎，病毒性心肌炎 ，类风湿性关节炎，Poncet综合征，急性化脓性关节炎，链球菌感染后状态，结缔组织病等鉴别。
② 风湿热累及心脏者应绝对卧床休息，并住院治疗。抗生素选杀链球菌、敏感性高的抗生素，如青霉素 400万u～800万u，VD，1d，连续10～
14天，再用80万u，im，2d。当ASO正常 时，改为长效制剂苄星青霉素120万u ，im，1d，共用5年，儿童应用至16岁；水杨酸制剂：
选肠溶阿斯匹林，成人4～6gd，小儿100～150mgkg体重，分3～4次饭后即时服，以减轻胃肠道症 状，必要时服氢氧化铝凝胶。连服3～6
个月，减量至2gd，持续至1年；肾上腺皮质激素：出现高热 时可用氢化考的松100mg+100ml液体，VD，1d，体温控制后改用强的松30～
40mg， 1晨，口服，2周后减量，每3天减2.5mg，直至5mg，1晨，连续用8周后停药。当风湿活动完全控制后 ，有心肌炎患者仍须休息2
周，然后才逐渐增加活动量。
1)心功能不全(心衰);
(2)心律失常;
(3)呼吸道感染;
(4)栓塞(多以脑栓塞为主);
(5)急性肺水肿;
(6)咽下困难。
风湿性心脏病的护理方法：
休息 包括体力和精力两个方面。病人症状不明显时可适当做些轻工作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。病 人伴有心功能不全
或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。对病人态度要和蔼、避免不 良刺激。
预防呼吸道感染 病室要阳光充足、空气新鲜、温度适宜，防止因呼吸道感染引起风湿活动、加重病情。
心功能不全者应 控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，每日以10克(2钱)以下为宜，切忌食用盐腌制品。
服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。
房颤的病人不宜作剧烈活动 应定期门诊随访;在适当时期要考虑行外科手术治疗，何时进行，应由医生根据具体情况定。
如需拔牙或作其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。
同时要切记：本病是风湿病的后果， 积极预防甲型溶血性链球菌感染，是预防本病的关键。加强体育锻炼，增强机体抗病能力，也有重要
的预 防作用。积极有效的治疗链球菌感染，如根治扁桃体炎、龋齿和副鼻窦炎等慢性病灶，可预防和减少本病发生。
风湿性心脏病(简称风心病)是常见的一种心脏病,是风湿病变侵犯心脏的后果，表现为瓣膜口狭窄和或 关闭不全，患者中女多于男,受损的
瓣膜以二尖瓣为最常见，也可以几个瓣膜同时受累，称为联合瓣膜病 变。