非哺乳期乳腺炎专家共识

2020年10月12日发(作者：顾兴钰)
非哺乳期乳腺炎诊治专家共识
非哺乳期乳腺炎（non-puerperalmastiti s，NPM）是一组发生在
女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病，包括乳腺导
管扩张症（mammary duct ectasia，MDE）导管周围乳腺炎（periductal
mastitis，PDM）、肉芽肿性小叶乳腺炎（granulomatous lobular
mastitis，GLM）。近年来该病发病率呈明显上升趋势，虽然是一组良
性疾病，但常 规抗生素治疗效果不佳，多次手术后仍易复发，脓肿反
复破溃形成窦道、瘘管或溃疡，严重影响生活质量 ，对广大女性身心
健康造成伤害。
MDEPDM 与GLM 有着相似的临床表现，但治疗方 案截然不同，
预后有别，加强这两种疾病的分类诊断对临床治疗策略的选择有重要
指导意义，但 目前临床医师对该病认识不统一，诊疗过程相当混乱。
为规范NPM 的诊断和治疗，中华预防医学会妇 女保健分会乳腺保健
与乳腺疾病防治学组撰写了《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识（讨论
稿）》， 随后在威海、哈尔滨、北京等地组织会议，并邀请多位国内专
家集体讨论，对于证据不足的争议问题，采 用专家投票方式表决，最
终形成建议或共识，并根据反馈意见再予以修订及完善，以供临床医
师 工作中参考。本共识旨在帮助临床医师为NPM 病人选择当前相对
较好的诊治方案。在临床实践中，医 师应参考治疗原则和新进展并结
合病人具体病情进行个体化处理。
1 NPM 致病危险因素
目前，引起该病的确切因素仍不明确。MDEPDM 发病的危险因素主要
包括乳管阻塞、细菌 感染、吸烟史（包括二手烟）、乳头内陷等。虽
然没有确凿证据，但是专家仍然倾向GLM 是一类自身免疫相关的疾
病，其发生还与泌乳因素、感染因素（尤其是kroppenstetii 棒 状
杆菌感染）相关，其他可能的因素还包括创伤、体内激素水平、口服
避孕药物、种族差异等。
2 NPM 的诊断
NPM 缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、组织病理学和辅助检查
进行综合分析，在排除乳腺结核和特异性肉芽肿性病变的基础上作出
诊断。
2.1 临床表现
MDEPDM 发病可以影响各年龄段的成年女性，而GLM 通常发生在生
育期女性，尤其是妊娠后5 年内。该类疾病临床主要表现为乳腺肿
块和乳头内陷 、乳头溢液、乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础
上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形 成乳腺瘘管、窦道
或者溃疡，经久不愈。
2.2 组织病理学检查
组织病理学检查是NPM 分类诊断和确诊的主要依据，取材方法推荐
空芯针穿刺活检（CNB ）,不建议行细针穿刺细胞学检查。MDEPDM 镜
下可见乳腺导管高度扩张，囊腔内充满粉红色颗粒 状浓稠物质；扩张
导管周围可见淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。GLM最主要的特
征表现 为以乳腺小叶单位为中心的非干酪样肉芽肿，呈多灶性分布，
大小不等，伴或不伴微脓肿。
2.3 辅助检查项目
2.3.1 推荐检查项目 对所有疑诊为NPM 的病人，乳腺超声是首选
的影像学检查方法。乳腺X 线摄影适用于乳腺肿块、乳头溢液、乳
腺皮肤异常、局部疼痛或肿胀的病人，对于35 岁以下，超声显示典
型良性特征的病人，可不行该检查。另外，对怀疑NPM 的病人应积
极留 取病原学标本，通过镜检或细菌培养的方法寻找病原微生物存在
的证据，有条件者可行核酸测序鉴定未知 病原菌。对于炎症急性期的
病人还应监测血常规，尤其注意其白细胞总数和分类的变化。
2.3.2 可选择的检查项目 无急性炎症表现的乳头溢液病人可选择
乳管镜检查，检查 中注意与导管内乳头状瘤、纤维囊性腺病和导管原
位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）相鉴别。细胞学检查因取
材量小且病理学来源不清楚，可作为NPM 初步诊断参考，但不应作
为最终诊断依据。磁共振成像（MRI）对NPM 的诊断及鉴别意义不大，< br>且检查费用高，可作为判断病灶的性质、范围以及评估治疗效果及随
访的影像学检查手段之一，不 建议作为NPM 的常规检查项目。
2.3.3 其他检查项目 如C-反应蛋白（CRP）、红 细胞沉降率（ESR）
等炎症标，IgG、IgM、IgA，抗核抗体谱等免疫指标，催乳素（PRL）
等内分泌指标，风湿系列等。开展此类项目的检查，有助于明确NPM
的病因，找出更经济、更合理有效的诊治方法。
3 NPM 的治疗
3.1 治疗原则
3.1.1 使用广谱抗生素控制急性炎症反应 在未知感染菌种和药敏
结果之 前，采用大剂量联合广谱抗生素治疗；获得药敏结果后，依药
敏结果选用敏感的抗生素。但专家组并不认 为非急性期的病人需长期
接受广谱抗生素治疗。
3.1.2 预防NPM 复发 重视个体化诊疗，根据病理学类型选择合适的
药物，结合病变特点选择最适宜的手术方式。
3.1.3 最大程度地保证乳房美观，改善生活质量 手术切除的范围与
美观应在不同术式 中体现，治疗过程中应注意对药物不良反应的监测
并及时调整用药方案。
3.2 MDEPDM 的治疗方案
目前，MDEPDM 的治疗仍以外科手术为主，局限性的肿块和外周型
病灶可直接行肿块或区段切除手术治愈。在病变急性期应使用广谱抗
生素联合甲硝唑控制炎症反 应，手术宜在无明显急性炎症表现、肿块
稳定且局限时进行。手术原则是必须完整充分切除病灶，术中应 注意
彻底切除所有肉眼可见的病变组织，尽可能保证阴性切缘，否则容易
复发。
对于单发或多发较小的肿物可行肿块切除术，周围型肿块、药物治
疗效果不佳肿物残留者可行乳腺区段切 除术。对于已形成小的单发脓
肿者，专家组推荐试行穿刺抽吸，脓肿较大、多房脓肿以及反复穿刺
抽吸效果不佳者须行切开引流术，合并有基础病变（如乳头内陷）应
手术纠正。而对于少数弥漫性病变 ，严重乳腺瘘管、窦道或者溃疡的
病人，可行单纯乳房切除术，但要慎重选择。美容要求高的病人可Ⅱ< br>期行乳房重建或假体植入术。
基于考虑存在非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）
感染，对反复发作形成窦道、病理学检查确诊为MDEPDM 的 病人采
用抗分枝杆菌治疗已成共识，但目前普遍缺少明确的病原学证据，因
此，仍处于探索阶段 。治疗方案可选择异烟肼（300 mg，1 次d）、
利福平（450mg，1 次d）、乙胺丁醇或吡嗪酰胺（750 mg，1 次d）。
并根据细菌亚群和药敏试验调整用药。平均疗程为9～12 个月，抗
分枝杆菌治疗对于没有基础病变的MDEPDM 病人有较好的疗效，部
分病人可因此 免于手术，对于有多个严重乳腺瘘管或窦道，并与皮肤
严重粘连形成较大肿块者，可以避免乳腺切除。治 疗期间应注意监测
药物性肝损害、听力下降、视力下降、高尿酸血症等不良反应。
3.3 GLM 的治疗方案
目前GLM 的治疗以类固醇激素治疗为主。激素的给药剂量按泼尼
松0.75 mg（kg·d）计算，一般甲泼尼龙片起始剂量20 mgd，症
状缓解可逐渐减量，通常每1～2 周依次减量至16、12、8、4 mgd，
直至症状完全缓解或稳定。多数专家认为应先用激素缩小病 灶，然后
再手术，不但可切除病灶、减少复发，而且可保持乳房的美观。手术
原则、手术时机及 手术方式的选择同MDEPDM。对于肿块局限者单纯
的类固醇激素治疗可有效地避免手术且具有更好的 美容效果。类固醇
激素治疗过程中应注意不良反应，主要包括皮质功能亢进综合征（葡
萄糖耐受 不良、肥胖、骨质疏松及骨坏死等）、感染加重、诱发或加
剧胃十二指肠溃疡等。
4 难治性NPM 的治疗策略
难治性NPM 常表现为单个或多发乳腺脓肿，形成窦道及瘘管，也可累及皮肤和皮下形成溃疡，多次治疗后仍反复发作，迁延不愈。对于
此类病人仍应先获取病理学诊断 ，对病理学诊断明确的MDEPDM 病
人，可先尝试给予三联抗分枝杆菌药物，待病变局限或者瘘管闭 合后
视情况行肿物切除或瘘管切除术以减少复发。对病理学类型明确的难
治性GLM 病人，可使用免疫抑制剂，推荐使用甲氨蝶呤（methotrexate，
MTX）。MTX 的剂量及使用疗程尚未统一，文献推荐在7.5～20.0 mg
周不等，每天须联合应用口服叶酸，预 防出现叶酸缺乏综合征，治疗
过程中还应注意复查MTX 引起的间质性肺炎。待病灶缩小或稳定后
联合手术治疗。部分病人病理学诊断不典型，MDEPDM 与GLM 鉴别
困难，可多部位取材重复病理学检查，仍不能明确者可试行抗分枝杆
菌联合类固 醇激素治疗。对于多个瘘口或者瘘口与乳腺皮肤粘连严重
形成较大包块者以及上述药物治疗效果不佳者， 在充分征得病人及家
属同意后可行单纯乳房切除术，美容要求较高的病人可Ⅱ期行乳房再
造或假 体植入术。
NPM 病因不明，临床过程复杂多变，全面认识其病理发展过程是
诊治的关键， 从而可根据该病不同的发展阶段和临床病理特点，采取
相应的治疗对策。NPM 诊治专家共识制定是为 了规范医疗工作，在临
床应用中不能将临床诊疗模式化，应根据病人的病情、不同的需求、
进行 个体化的处理，并不断完善诊治流程，从而进一步提高诊治水平。