养老院老年人健康档案

2020年10月11日发(作者：卞仲祥)
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□



老年人 健 康 档 案
（模板）


县（市、区） 乡（镇） 村 居民组

姓 名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建 档 人：
建档时间： 年 月 日





个人基本信息表
姓名：

编号□□□-□□□□□

性 别
身份证号
本人电话
常住类型
血 型
文化程度
职 业
婚姻状况
医疗费用
药物过敏史
暴 露 史

0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □

联系人姓名
工作单位

民 族
联系人
电 话
出生
日期
□□□□ □□ □□


1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 RH阴性：1否 2是 3不详 □□
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中技校中专 5大学专科及以上 6不详 □
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人
员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操
作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
1无 有：2化学品 3毒物 4射线
□
□□□
支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□□□□
□□□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
既
往
史
疾病
13其他
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
手 术 1无 2有：名称1 时间 名称2 时间 □
外 伤 1无 2有：名称1 时间 名称2 时间 □
输 血 1无 2有：原因1 时间 原因2 时间 □
父 亲
家 族 史
兄弟姐妹
□□□□□□
□□□□□□
母 亲
子 女
□□□□□□
□□□□□□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
1无 2有：疾病名称 □
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
厨房排风设施
燃料类型
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□□□□□□
□
□
遗传病史
残疾情况
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他
生活环境*
饮水
厕所
禽畜栏
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
1单设 2室内 3室外
□

健康体检表
姓名：

编号□□□-□□□□□

体检日期
内 容
症
状
年 月 日 责任医生
检 查 项 目
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他

体 温
呼吸频率
身 高
一
般
状
况
腰 围
老年人健康状态
自我评估*
℃
次分钟
cm
cm
脉 率
血 压
体 重
体质指数
（BMI）
左 侧
右 侧
□□□□□□□□□□
次分钟
mmHg
mmHg
kg
Kgm
2
□
□
□
□
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
分钟 坚持锻炼时间

□□□
□
岁
□
□
□
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
平均 支
岁
平均 两
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁
岁
近一年内是否曾醉酒 1是 2否
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
戒烟年龄
年
□

1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
老年人生活自1 可自理（0
～
3分） 2轻度依赖（4
～
8分）
理能力自我评估 3 中度依赖（9
～
18分) 4 不能自理（≥19分）
老年人
认知功能*
老年人
情感状态*
体育锻炼
饮食习惯
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
每次锻炼时间
锻炼方式
吸烟状况
吸烟情况
日吸烟量
开始吸烟年龄
饮酒频率
日饮酒量
饮酒情况
是否戒酒
开始饮酒年龄
饮酒种类
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
生
活
方
式
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□□□□
1无 2有（工种 从业时间 年）
毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有
职业病危害因素
接触史
放射物质 防护措施1无 2有
物理因素 防护措施1无 2有
化学物质 防护措施1无 2有
其他 防护措施1无 2有
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
脏
器
功
能
视 力
听 力
运动功能
眼 底*
皮 肤
巩 膜
淋巴结
口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
□
□
□
□
□
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
1听见 2听不清或无法听见
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
1正常 2异常
1正常 2 潮红 3苍白 4
他
1正常 2 黄染 3充血 4其他
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
桶状胸：1否 2是
发绀 5黄染 6色素沉着 7其
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
肺
呼吸音：1正常 2异常
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
心 脏
腹 部
查
体
心率 次分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
下肢水肿
足背动脉搏动
肛门指诊*
乳 腺*
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消
失
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □□□□
□
□
□
□
□
外阴
1未见异常 2异常
阴道
1未见异常 2异常
妇科* 宫颈
1未见异常 2异常
宫体
1未见异常 2异常
附件
1未见异常 2异常
其 他*
血常规*
尿常规*
空腹血糖*
心电图*







辅
助
检
查
血 脂*
肾功能*
肝功能*

血红蛋白__________gL 白细胞_______×10
9
L 血小板______×10
9
L
其他____________________________________
尿蛋白 _________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
_________________mmolL 或 ___________________mgdL
1正常 2异常 □
尿微量白蛋白* _______________________________________mgdL
大便潜血* 1阴性 2阳性 □
糖化血红蛋白* %
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
血清谷丙转氨酶 UL 血清谷草转氨酶 UL
白蛋白 gL 总胆红素 μmolL
结合胆红素 μmolL
血清肌酐 μmolL 血尿素氮 mmolL
血钾浓度 mmolL 血钠浓度 mmolL
总胆固醇 mmolL 甘油三酯 mmolL
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmolL
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmolL
胸部X线片* 1正常 2异常
B 超*
宫颈涂片*
其 他*
平和质
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特秉质
1正常 2异常
1正常 2异常

1是 2基本是
1是 2倾向是
1是 2倾向是
1是 2倾向是
1是 2倾向是
1是 2倾向是
1是 2倾向是
1是 2倾向是
1是 2倾向是
6其他
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□


□
中医体质辨
识*

现存主要健
康问题

脑血管疾病
肾脏疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
□□□□□
□□□□□
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他