温馨提示 孕前检查表

2020年10月11日发(作者：曲延绍)
温 馨 提 示
计划怀孕夫妇检查流程图

计划怀孕夫妇




知情选择室、视听宣传室：

1、观看优生优育相关影像碟片


餐
体检中心办公室（二楼）
前
1、签订知情同意书
检
查
底楼：身高、体重、血压、脉搏


女 男

孕前保健科：（底楼） 男性生殖保健科：（底楼）

1、详细的病史询问、实行体格检查、妇科检查 1、详细的病史询问、实行体格检查

2、领取检查申请单 2、领取检查申请单



检验科（底楼）： 检验科（底楼）：

常规、生化、免疫等实验室检查 常规、生化等实验室检查


餐
后
1、B超室（底楼）：妇科B超检查（需涨尿） 检验科（底楼）
检
2、检验科（底楼）：尿常规、大便常规检查 尿常规检查
查



孕前保健科：收集各种检查报告，经专家组进行风险评估，划分为一般人群，

高风险人群，并出具“孕前优生健康检查结果及评估建议告知书”

体验3-7天后计划怀孕夫妇

请拨打体检中心办公室0830—5222054 5211120 咨询

待“结果告知书”出来后，再到区站领取


泸州市XXX计划生育服务站
地址：XXX合江镇建设路中段83号 咨询电话：0830—5222054 5211120


编号：

国家免费孕前优生健康检查项目技术服务
家 庭 档 案
县级服务机构： 省 县（市、区）
乡级服务机构： 省 县（市、区） 乡（镇）


基 础 信 息
丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度
身份证号码
职业 1农民2工人3服务业4经商5家务6教师公务员职员7其他
户口所在地属 省 市（州） 县（市、区) 乡（镇） 村（居）
户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口

妻子姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度
身份证号码
职业 1农民2工人3服务业4经商5家务6教师公务员职员7其他
户口所在地属 省 市（州） 县（市、区) 乡（镇） 村（居）
户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口
妻子现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）
邮编 结婚时间 联系电话

填定日期 年 月 日 医师签名

国家人口和计划生育委员会编制

免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查
知 情 同 意 书

为了您将来的宝宝更加健康、您的家 庭更加幸福，政府为符合生育政
策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕 前优生健康检查建议在计划受孕前4—6个月内进行，内容包括优生
健康教育、病史询问、体格检查、临 床实验室检查、影像学检查、风险评
估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠 结局
的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，
使计划怀孕夫妇 在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发
生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望 。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进
行检查，各项检查结果 反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎
儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确 定因素，因此尽管
此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出
生缺 陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，
怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健 。
如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将
会得到严格保密。 < br>对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优
生健康检查，并愿意和能够按 要求接受随访服务。

夫妇签名：丈夫 日期 年 月 日
妻子 日期 年 月 日
服务人员签名： 日期 年 月 日
体 格 检 查
身高 cm 体重 kg 体重指数 心率 次分 血压 mmHg
精神状态0正常 1异常（请描述 ）
智力 0正常 1异常（打√）（ 常识 判断 记忆 计算）
五官 0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常
特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发0正常 1异常
甲状腺 0正常 1异常 肺部0正常 1异常
心脏节律是否整齐 0是 1否 心脏杂音0无 1有
肝、脾0未触及 1触及 四肢脊柱0正常 1异常
其他（请描述）
检查日期： 年 月 日 医师签名：

第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常
妇科检查 外阴 0未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常
分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常
子宫 大小 0正常 1大 2小 活动 0好 1差 包块 0无 1有
双侧附件 0未见异常 1异常
检查日期： 年 月 日 医师签名：

临 床 检 验
（检验报告附后）
白带检查 线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑 念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑
滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑 清洁度 0I 1II 2III 3IV
胺臭味实验 0阴性 1阳性 PH值 0<4.5 1≥4.5
淋球菌筛查 0阴性 1阳性 9可疑 沙眼衣原体筛查 0阴性 1阳性 9可疑
血细胞分析 Hb gL RBC ×10L PLT ×10L
WBC ×10L N % E % B % L % M %
尿液常规检查 0未见异常 1异常
血型 ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型 Rh 0 阳性 1 阴性
血糖 mmolL
乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑
HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab
肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） UL 肌酐（Cr） umolL
9
129
孕前检查表（妻子）

甲状腺功能检测 促甲状腺激素（TSH） u1Uml
风疹病毒 lgG 0阴性 1阳性 9可疑 梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑
巨细胞病毒 lgG 0阴性 1阳性 9可疑 lgM 0阴性 1阳性 9可疑
弓形体 lgG 0阴性 1阳性 9可疑 lgM 0阴性 1阳性 9可疑
HIV 0阴性 1阳性 9可疑（自选项目）
其他（请描述）
检查日期： 年 月 日 医师签名：
妇 科 B 超 检 查
（B超图像附后）
妇科B超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述）

妇科B超检查
检查日期： 年 月 日 医师签名：
其 他 检 查
（各地自定检查内容）

主要结果：









检查日期： 年 月 日 医师签名：
孕前检查表（妻子）

家族史
夫妻是否近亲结婚
无 是，请注明何种血缘关系
祖父母外祖父母,父母两代家庭内近亲结婚史
无 是，请注明何种血缘关系
家族成员是否有人患以下疾病（可多选）
无 地中海贫血 白化病 血友病 G6PD缺乏病
先天性心脏病 唐氏综合征 糖尿病 先天性智力低下
听力障碍（10岁以内发生） 视力障碍（10岁以内发生）
新生儿或婴幼儿死亡 其他出生缺陷
患者与本人关系
饮食营养、生活习惯、环境 毒害物接触
是否进食肉、蛋类 否 是
是否厌食蔬菜 否 是
是否有食用生肉嗜好 否 是
是否吸烟 否 是(每天 支)
是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）
是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）
是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）
是否口臭 否 是
是否牙龈出血 否 是
生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）
否 放射线 高温 噪音 有机溶剂（如新装修、油漆）
密切接触猫狗等家畜、宠物 震动 重金属（铅、汞等） 农药
其他
社会心理因素
是否感到生活工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大
与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大
是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大
是否做好怀孕准备 否 是
其 他（请描述）
询问日期： 年 月 日 医师签名：
孕前检查表（丈夫）

是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）
生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）
否 放射线 高温 噪音 有机溶剂（如 新装修、油漆）
密切接触猫狗等家畜、宠物 震动 重金属（铅、汞等） 农药
其他
社会心理因素
是否感到生活工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大
与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大
是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大
是否做好怀孕准备 否 是
其 他（请描述）
询问日期： 年 月 日 医师签名：
体 格 检 查
身高 cm 体重 kg 体重指数 心率 次分 血压 mmHg
精神状态0正常 1异常（请描述 ）
智力 0正常 1异常（ 常识 判断 记忆 计算）
五官 0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常
特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发0正常 1异常
甲状腺 0正常 1异常 肺部0正常 1异常
心脏节律是否整齐 0是 1否 心脏杂音0无 1有
肝、脾0未触及 1触及 四肢脊柱0正常 1异常
其他（请描述）
检查日期： 年 月 日 医师签名：
第二性征 阴毛 0正常 1异常 喉结 0有 1无
男科检查 阴茎 0未见异常 1异常 包皮 0正常 1过长 2包茎
睾丸 0扪及 体积（ml）左 右 1左侧未扪及 2右侧未扪及
附睾 0正常 1异常
输精管 0未见异常 1异常
精索静脉曲张 0无 1有（部位 程度 ）
检查日期： 年 月 日 医师签名：
孕前检查表（妻子）

一 般 情 况
疾病史
是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）
否 贫血 高血压 心脏病 糖尿病
癫痫 甲状腺疾病 慢性肾炎 肿瘤 结核
乙型肝炎 淋病梅毒衣原体感染等 精神心理疾患等
是否患有出生缺陷，如先天畸形、遗传病等：
无 有，注明具体病名
是否有以下妇科疾病（可多选）
否 子宫附件炎症 不孕不育症 其他
用药史
目前是否服药
否 是，药物名称
是否注射过疫苗（可多选）
否 风疹疫苗 乙肝疫苗 其他
现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施
从未采用 宫内节育器 皮下埋植剂 口服避孕药 避孕套
外用药 自然避孕 其他
避孕措施持续使用时间： 月 目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月
孕育史
初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日
月经周期是否规律 否 是（经期 天 周期 天）
月经量 多 中 少
痛 经 无 轻 重
是否曾经怀孕
无 有：怀孕 次 活产 次 （足月活产 次，早产 次）
是否有以下不良妊娠结局（可多选）
无 死胎死产 次 自然流产 次 人工流产 次
是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）
无 是，病种 详细情况
现有子女数 人 子女身体状况 健康 疾病，注明具体病名
编号：

出生缺陷儿登记表
(由县级保存)
1.患儿家庭情况
父亲 姓名 年龄 （岁） 民族 身份证号
母亲 姓名 年龄 （岁） 民族 身份证号
孕次 产次 常住地 1.城镇 2.乡村
现住址 邮编 联系电话
2.患儿基本情况
出生日期 年 月 日 性别 1男 2女 3两性畸形 4不详 出生孕周 （周）
出生体重 （克） 胎儿数 1单胎 2双胎（同卵、异卵） 3三胎以上（同卵、异卵）
转归 1存活 2死胎死产 3生后7天内死亡 4生后8-27天死亡 5生后28天-42天以内死亡
诊断依据 临床 B超 尸解 甲胎蛋白 染色体 其他
畸形确诊时间 1产前 2产后七天内 3产后七天以上
3.出生缺陷诊断
01无脑畸形?????????????? 16并指左?????????????????
02脊柱裂??????????????? 并指右?????????????????
03脑膨出??????????????? 并趾左?????????????????
04先天性脑积水???????????? 并趾右?????????????????
05腭裂???????????????? 17肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足）
06唇裂???????????????? 上肢左?????????????????
07唇裂并腭裂????????????? 上肢右?????????????????
08小耳（包括无耳）?????????? 下肢左?????????????????
09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）??? 下肢右?????????????????
10食道闭锁或狭窄??????????? 18先天性隔疝???????????????
11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）??? 19脐膨出?????????????????
12尿道下裂?????????????? 20腹裂??????????????????
13膀胱外翻?????????????? 21联体双胎????????????????
14左侧马蹄内翻足??????????? 22唐氏综合征（21-三体综合征）??????
右侧马蹄内翻足??????????? 23先天性心脏病??????????????
15左手多指?????????????? 24其他??????????????????
右手多指?????????????? 请写明病名或详细描述：
左脚多趾??????????????
右脚多趾??????????????
4.孕早期情况
患病情况 服药情况 接触农药及其它有害因素
发烧（>38.5℃） 磺胺类（名称： ） 农药（名称: ）
风疹 抗生素（名称： ） 射线（类型： ）
巨细胞病毒 避孕药（名称： ） 酗酒（ 两日）
肝炎（类型 ） 镇静药（名称： ） 化学制剂（名称： ）
其他 其他 其他
5. 诊断级别 （1）省级医院 （2）地市级医院 （3）区县级医院 （4）其他
填表人 填表单位 填表日期 年 月 日
孕前检查表（丈夫）

临 床 检 验
（检验报告附后）
血型 ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型 Rh 0 阳性 1 阴性
尿液常规检查 0未见异常 1异常
梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑 HIV 0阴性 1阳性 9可疑（自定项目）
乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑
HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab
肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） UL 肌酐（Cr） umolL
其 他（请描述）

检查日期： 年 月 日 医师签名：

其 他 检 查
（各地自定检查内容）


主要结果：

















检查日期： 年 月 日 医师签名：
孕前检查表（丈夫）

一 般 情 况
疾病史
是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）
否 贫血 高血压 心脏病 糖尿病
癫痫 甲状腺疾病 慢性肾炎 肿瘤 结核
乙型肝炎 淋病梅毒衣原体感染等 精神心理疾患等
是否患有出生缺陷，如先天畸形、遗传病等：
无 有，注明具体病名
是否有以下男科疾病（可多选）
否 睾丸炎、附睾炎 精索静脉曲张 不育症 腮腺炎
其他
用药史
目前是否服药
否 是，药物名称
是否注射过疫苗（可多选）
否 乙肝疫苗 其他
家庭史
祖父母外祖父母,父母两代家庭内近亲结婚史

无 是，请注明何种血缘关系
家族成员是否有人患以下疾病（可多选）
无 地中海贫血 白化病 血友病 G6PD缺乏病
先天性心脏病 唐氏综合征 糖尿病 先天性智力低下
听力障碍（10岁以内发生） 视力障碍（10岁以内发生）
新生儿或婴幼儿死亡 其他出生缺陷
患者与本人关系
饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触
是否进食肉、蛋类 否 是
是否厌食蔬菜 否 是
是否有食用生肉嗜好 否 是
是否吸烟 否 是(每天 支)
是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（ 平均每天被动吸烟时间： 分钟）
是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）