妊娠期高血压病综合征的诊断及治疗

2020年10月11日发(作者：翟云升)
妊娠期高血压病综合征的诊断及治疗

一、妊娠期高血压疾病的定义：
妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating p regnancy）是
妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子瘸、慢性高血
压并 发子痫前期以及慢性高血压。其中妊娠高血压、子痫前期和子痈
以往统称为妊娠高血压综合征（preg nancy induced hypertension）、妊
娠中毒征、妊娠尿毒症等。我国发病率 为9.4％，国外报道7％～12％。
本病以妊娠20周后高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多 脏
器的损害；严重患者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早
剥和弥漫性血管内凝血， 甚至死亡。该病严重影响母婴健康，是孕产
妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一。

二、病因和发病机制
至今尚未完全阐明。国内外大部分的研究集中在子痫前期子痫的病因和发病机制。目前认为子痫前期子痫的发病起源于胎盘病理生理改
变，进一步导致全身血管内皮细胞 损伤，后者引起子痫前期的一系列
临床症状。子痫前期子痫的发病机制可能与遗传易感性、免疫适应不< br>良、胎盘缺血和氧化应激反应有关。
三、临床表现
典型临床表现为妊娠20周后出现 高血压、水肿、蛋白尿。视病变程
度不同，轻者可元症状或有轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微< br>蛋白尿；重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛等，
血压明显升高，蛋白尿增多， 水肿明显；甚至昏迷、抽搐。

四、诊断及诊断思考
根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有
无并发症及凝血机制障碍。
诊断思考
1.妊娠期高血压
妊娠期首次出现孕妇血压≥140／90mm Hg，但尿蛋白（—），在整个
孕期未发展为子痫前期，并且在产后12周内血压恢复正常，才能确诊。因此，妊娠期高血压是暂时的，可能发展为子痫前期，也可能在
产后12周血压仍未恢复而诊断 为慢性高血压。妊娠期高血压也可以
出现与子痫前期相关的症状，如头痛、上腹部疼痛或血小板减少。在
妊娠20周后，如果血压持续升高，虽然未出现蛋白尿，但母儿的危
险性增加，约有10％妊娠 期高血压患者在出现蛋白尿之前就发生子
痫。

2.子痫前期
蛋白尿是 子痫前期的重要依据，是妊娠期高血压疾病患者全身的小血
管收缩导致肾脏血流量减少的结果，标志着孕 妇的肾脏功能受到损
害。临床上蛋白尿往往出现在血压升高以后，但许多研究表明肾脏病
理生理 变化可能在血压升高等临床症状出现以前3～4个月就已开
始。因此血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前 期诊断的基本条件。根
据美国妇产科医师协会（ACOG）2002年的公告和2004年出版的妇产科学指南，以及美国医学继续教育（Continuing Medical Education，
CME）系列讲座（2002），重度子痫前期的诊断标准见下。
下列标准至少一条符合者可诊断重度子痫前期
1.中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、
昏迷等。
2.肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼
痛等。
3.肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高。
4.血压改变：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg
5.血小板减少：<100×109L
6.蛋白尿：≥5g24h，或间隔4小时两次尿白尿（+++）
7.少尿：24小时尿量<500ml
8.肺水肿
9.脑血管意外
10.血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高
11.凝血功能障碍
12.胎儿生长受限或羊水过少

高血压加重，尿蛋白增加，或者肾、肝、血 液系统的实验室指标
异常，或者子痫发作前的症状，如头痛、眼花、上腹部疼痛等任何一
方面的 出现均表明病情加重，使子痫前期的诊断更加明确。
右上腹疼痛往往是肝细胞缺血、坏死、水肿的 结果，这种特征性
改变常常伴随着肝酶的升高。预示着肝脏梗死或出血，或者肝包膜下
血肿破裂 。肝包膜下血肿破裂临床上十分罕见，一旦出现则危及母儿
生命。严重的血管收缩可导致微血管性溶血、 血小板活化、凝聚的结
果。因此，血小板减少和溶血症（如血红蛋白血症、血红蛋白尿、高
胆红 素血症等）亦是病情加重的标记。
发病时的孕龄对病情严重程度的影响逐渐受到重视。近年来，国内外
许多学者提出了早发型重度子痫前期的概念，把那些重度子痫前期发
生在妊娠34周前的患者称 为早发型重度子痫前期。这些患者由于起
病早，病情严重；且此时胎儿尚未成熟，出生后成活率较低。

3.子痫：在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴有昏迷，称
为子痫。少 数患者病情进展迅速，子痫前期的征象不明显而骤然发作。
子痫的典型发作过程首先表现为眼球固定，瞳 孔散大。头偏向一侧，
牙关紧闭；继而口角及面肌颤动，数秒后发展为全身及四肢肌强直，
双手 紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青
紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全 身肌肉松弛，随即深长吸气，
发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，神志丧失。
抽搐次数少，间隔时问长，抽搐过后短期即可苏醒；抽搐频繁且
持续时间长，往往陷入深昏迷。
在抽搐过程中易发生种种创伤，如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏
迷中呕吐可造成窒息或吸人性肺炎。
子痫发生在妊娠晚期或临产前，称为产前子病，多见；发生于分
娩过程，称为产时子痫，较 少见；发生于产后称为产后子痫，大部分
在产后48小时以内，个别甚至在产后l0天发生。

4.妊娠合并慢性高血压
根据美国国家高血压教育项目工作组的报告，慢性高血压定义为在妊
娠前或妊娠20周前就出现的高血压孕妇。在妊娠前出现高血压，并
已予以降压治疗者的诊断并 不困难。对于在妊娠前和妊娠早期均未进
行检查，在妊娠晚期首次发现高血压的患者，与子痫前期的鉴别 比较
困难，需要随访到产后12周才能确诊。
一般妊娠合并慢性高血压在妊娠中期血压有 所下降，在妊娠晚期
恢复到妊娠前的水平。妊娠合并慢性高血压的围生儿死亡率升高3
倍，胎盘 早剥的风险升高2倍；同时，胎儿生长受限、妊娠35周前
早产的发生率均明显升高。

5.慢性高血压并发子痫前期
不管是何种原因导致的慢性高血压，在妊娠期均有可能发展为子 痫前
期和子痫。在妊娠中期才首次检查并发现高血压者的诊断和处理较为
困难。当出现下列情况 之一时，应考虑可能存在潜在的慢性高血压：
①妊娠前曾有高血压（≥140／90mmHg）；②妊娠 20周前发现高血
压（≥140／90mmHg），除外妊娠滋养细胞疾病；③产后12周高血
压仍持续存在。
许多情况下，病史有助于诊断，如经产妇上胎妊娠时就合并高血压，
或者有高 血压的家族史等。慢性高血压患者往往在妊娠24周后病情
加重，一旦出现蛋白尿，可诊断慢性高血压并 发子痫前期，且多合并
胎儿生长受限；血压进一步升高常发生在妊娠26～28周。

鉴别诊断妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫
应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、 脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、
低血糖昏迷等鉴别。

五、治疗 处理妊娠期高血压疾病治疗的基本原则是镇静、解痉、降压、利尿，
适时终止妊娠。病情程度不同， 治疗原则略有不同：①妊娠期高血压
一般采用休息、镇静、对症等处理后，病情可得到控制，若血压升高 ，
可予以降压治疗；②子痫前期 除了一般处理，还要进行解痉、降压
等治疗，必要时终止妊 娠；③子痫需要及时控制抽搐的发作，防治并
发症，经短时间控制病情后及时终止妊娠；④妊娠合并慢性 高血压
以降血压为主。