关于某妊娠高血压地病案分析报告

2020年10月11日发(作者：邢丕绪)
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学号:K050952816
密级：


湖北民族学院科技学院
本科生病案综合分析报告

关于妊娠期高血压疾病—重症子痫前期的综
合分析报告


院（系）名称 医 学 院
专 业 临 床 医 学
学 生 姓 名 黄 宇
指 导 教 师 张 宏


2014年 5月 3 日



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学术声明
本人所呈交病案分析综合报告，是本人在指导教师的精心指导下，
独立进行研究分析所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本
不包含任何其他个人或集体已经发 表或撰写过的作品成果。对本病案
分析综合报告的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确< br>方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。







作者：黄宇
2014年4月6日












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目录
病例介绍 ........... ............................................. 1
一 起病经过 ................................................. 1
二 入院查体 ................................................ 1
三 实验室检查 ............................................... 1

五 出院情况 ................................................. 3
六 预后 ....................................... .............. 3
综合分析 ........................ ................................ 4
一 病因与诊断 ............................................... 4
二 鉴别诊断 ................................................. 4
（一）妊娠合并原发性高血压 .............................. 4
（二）慢性肾炎合并妊娠 .................................. 5
（三）可能伴有抽搐的疾病 ................................ 5
三 预防 ....................................... .............. 5
（一）加强产前高危人群的管理和监护 ...................... 5
（二）指导孕妇合理饮食与休息 ............................ 5
四 治疗 .......... ........................................... 5
（一）休息 .............................................. 5
（二）镇静、解痉及降压 .................................. 6
（三）适时终止妊娠 ...................................... 6
五 术后的处理 ............................................... 7
参考文献 ......................................... ............... 8
致谢 ......................... .................................. 10
湖北民族学院医学院本科学生病案综合分析报告成绩评定表……….……11





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病例介绍
一 起病经过
患者，女，27岁，已婚。因“孕38
+2
周，全身浮肿3天，视物模糊1 天”于2013
年01月13日上午9:00来我院就诊，入院前3天自觉全身浮肿，未行特殊处理，于 昨
日出现视物模糊，伴晨起头晕，无心慌、胸闷等不适，于当地诊所测血180100mmHg，
无腹痛阴道出血和流水,今来我院，门诊测血压14090mmHg，门诊以“1.孕3产1孕
38< br>+2
周头位待产 2.瘢痕子宫 3.妊娠期高血压疾病”收入院。 停经后，精神，饮
食，睡眠好，大小便正常，体力无变化，体重渐增。
平素身体良好，否认 “高血压”，“糖尿病”，“肾炎”，“冠心病”等病
史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。
二 入院查体
T：36.0℃；P：86次分；R：20次分；BP：130100mmH g。神志清，精神好，
步入病房。双眼睑水肿。皮肤黏膜无黄染及出血点，头颅及颈部外观无异常，全< br>身浅表淋巴结未及肿大，心率86次分，律齐，双肺呼吸音清晰，未及啰音，腹
部隆起，可扪及一 增大的子宫，下腹部可见一长约10cm陈旧性手术疤痕，腹部无
压痛反跳痛，双下肢中度水肿。产科检 查：宫高33cm，腹围93cm，胎心140次
分，胎先露头，ROA，未入盆，无宫缩，未破水。肛 诊：宫口未开，胎膜全，先露
-2。骨盆外测量值正常。
三 实验室检查
孕期查乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病均阴性。唐氏筛查未做。2013年1月9日
本院彩超提示:晚期妊娠，单活胎 ，头位，胎盘Ⅲ度，羊水指数 16.0cm，双顶径
9.0cm，股骨长6.5cm。
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四 诊治经过
患者入院后查血常规：WBC 5.0×10
9
L, N 49.9 %, HGB 156gl, PLT 165×
10
9
L，血型:O型Rh（+），凝血功能示：凝血酶原时间10.60S，活动度135 .00%，
部分凝血酶原时间20.90S。胎心监测示NST反应型。
入院后给予降压、利 尿、吸氧等处理，于1月13日上午12时，患者述头痛，
测血压160110mmHg，立即给予口服 硝苯地平片（10mg）、吸氧6Lmin等处理后，
头痛并无好转，测血压170105mmHg，考 虑妊娠期高血压疾病重度子痫前期, 建
议立即行子宫下段剖宫产术终止妊娠，患者及家属同意手术。急查血常规正常，
尿蛋白 (+++)，酮体 (+)及相关辅助检查，给予解痉、降压对症处理，血压维持
在160mmHg10 0mmHg左右，完善术前准备后于13时行子宫下段剖宫产术终止妊娠，
手术顺利，以LOT位助娩一 活男婴，新生儿1分钟Apgar评分9分，5分钟Apgar
评分10分，术中患者双侧球结膜水肿明 显，血压波动明显，最高血压达
180110mmHg并出现意识障碍。
术后转ICU监护治 疗，行降压、降颅内压、镇静、止痛、预防感染、维持水
电解质平衡等支持治疗。术后第一天，患者双下 肢轻度水肿；尿管内尿液颜色深
黄红色。辅助检查示：肾功能尿素4.0mmolL，肌酐47umol L，尿酸504umolL，
二氧化碳25.0mmolL，肝功能总胆固醇10.03mmolL，甘 油三酯6.04mmolL，高
密度胆固醇2.51mmolL，低密度胆固醇3.34mmolL，总 胆红素4.0umolL，直接
胆红素1.8umolL，间接胆红素2.2umolL，总蛋白55. 3gL，白蛋白30.0gL，
球蛋白25.3gL，白球比1.2，谷丙转氨酶10UL，谷草转氨酶 33UL；尿液常规
示尿比密1.025，潜血1+，蛋白3+，镜检红细胞0-1HP，不能排除肾病 综合征的
可能。
于1月14日15：30分患者出现烦躁，15：50出现昏睡，双侧瞳孔不 等大，
左侧3.5mm，对光反射存在，右侧瞳孔2.5mm,对光反射存在，双侧球结膜水肿明
显，血压180110mmHg，双下肢病理征未引出。急诊行头颅CT影像学检查所见：
平扫示右侧 颞叶、双侧额顶枕叶及脑干可见散在不规则片状密度减低影，以枕叶
及右侧额叶明显。影像诊断：右侧颞 叶、双侧枕顶叶及脑干上述改变，考虑妊娠
高血压综合征致脑后部可逆性脑病综合征；查肝功能示总胆红 素10.1umolL，直
接胆红素2.4umolL，间接胆红素7.7umolL，总蛋白47.6 gL，白蛋白25.7gL，
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球蛋白21.9gL，白球比1. 2，谷丙转氨酶24UL，谷草转氨酶53UL；小便常规
蛋白尿+++；给予脱水、补充白蛋白、降压 治疗后水肿消退，意识恢复正常。
1月16日复查CT颅内水肿明显好转，心脏彩超提示：心影增大。 给予补充
白蛋白，加强利尿(呋塞米），硝普钠调控血压，持续泵入硫酸镁解痉处理，给予
依达 拉奉清除氧自由基护脑，用美托洛尔及贝拉普利调控血压，预防心肌重构治
疗，注意对维持水电解质平衡 观察。经上治疗后，患者病情稳定，血压控制较理
想，于术后第6天，转入产科，继续行缩宫、降压、护 肝、补血等对症治疗。
五 出院情况
现产妇一般情况好，无腹痛,头痛,畏寒等不适。查体 :体温正常，心肺听诊无
特殊，双乳无乳胀，腹软，无压痛，切口无红肿，切口Ⅱ甲级愈合，子宫复旧好 ，
宫底，脐耻之间，恶露量少，无异味。
复查血常规示：WBC 11.4×10L, N 76.3 %,RBC 2.56×10L,HGB 78gl, PLT
65×10L。电解质正常 。尿常规示：潜血2+，蛋白2+。24h尿蛋白定量0.23g24h。
血脂示：低密度胆固醇3.4 3mmolL。肝功能示：总蛋白54.5gL，白蛋白31.2gL，
白球比1.3。
9
912
六 预后
患者血压维持在130100mmHg之间，尿蛋白（-），肝功能、血常规提示正常。








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综合分析

重度妊娠高血压综合征为妊娠期所特有的疾病，患者血压可高达160110
mmHg(1mmHg=0.133 kPa) 或更高，4 h尿液中蛋白量大于或等于5g
[1]
有不同程度
的水肿和自觉症状出现先兆子痫, 易并发脑出血急性心功能衰竭胎盘早剥等严重
危及母婴生命。重度子痫前期(severe preec lampsia，SP)为妊娠高血压综合征一
种，是孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一
[2 -3]
，表现为各器官灌注减少，临床症
状为胎盘缺血，子宫灌注压减小等等
[3-7 ]
。
一 病因与诊断
目前为止，子痫前期的病因和发病机制尚不明确，可能与异常 滋养层细胞侵
入子宫肌层、免疫机制、血管内细胞受损、遗产、营养缺乏及胰岛素抵挡有关
[8 ]
。
据根据有关流行学调查
[8]
表明先兆子痫的发病与下列因素有关：1. 年龄≤20岁
或>35岁的初孕妇。2.种族差异，如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人。3.家族遗传因素家族中有高血压病史、孕妇之母有PIH史者、或子痫患者的姐妹、女儿
儿媳等。 4.有 原发高血压、肾炎、糖尿病等病史者。5.营养不良贫血、低蛋白血
症者。6.体型矮胖体重指数>0. 24者。7.精神过分紧张或工作强度压力大者。8.
羊水过多、双胎、巨大儿葡萄胎者。
现 已有国内外研究表明,非特异性免疫功能子在妊娠期增强，并通过炎性细胞
因子发挥作用，Toll样受 体4(Toll like receptor 4，TLR4)在这个过程中有着
重要的作用
[9]
。有研究
[10]
提示子痫前期患者存在免疫系统被过度激活,而患者的免疫耐受不足.根据本患者病史特点，该患者病因可考虑为多方面综合结果，依据其
病史、临床表现及 辅助检查，对于重度子痫前期的诊断并不困难。但对病情严重
程度的估计如肾脏功能损害等方面的判断较 为复杂。可选择CysC、UA可作为评估
子痫前期肾功能损害的敏感指标，对其进行动态监测，有利于 肾功能损害的早发
现、早治疗，改善孕产妇及围生儿结局
[11]
。
二 鉴别诊断
（一）妊娠合并原发性高血压
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妊娠前有高 血压史，多无蛋白尿、水肿，血压可很高但自觉症状轻，眼底检
查可见动脉变细、压迹等动脉硬化表现。 此类患者可并发子痫前期。该患者否认
高血压病史，可行眼底检查进行鉴别。
（二）慢性肾炎合并妊娠
已知妊娠前患慢性肾炎者容易鉴别诊断，若妊娠前症状不明显则鉴别 有一定
困难。一般尿蛋白较多，可有各种管型，血浆蛋白低、尿素氮高、贫血较明显，
产后不能 完全恢复。
（三）可能伴有抽搐的疾病
如癫痫，临床表现为突然意识丧失，倒地，发作后对 发作过程不能回忆，全
身疼痛乏力。且患者多无高血压、蛋白尿、水肿表现。
三 预防
（一）加强产前高危人群的管理和监护
定期产前检查，建立、健全围产期保健。对有高危因素 者，应加强产检，关
注孕妇的平均动脉压。做好妊娠期高血压疾病的预测诊断工作，到早发现、早预防、延缓疾病进展。
（二）指导孕妇合理饮食与休息
妊娠期高血压疾病的发生和发展与 营养缺乏有关，内脏血管痉挛使肝合成蛋
白质的功能下降，胃肠道对营养物质的吸收减少，容易造成各种 营养物质缺乏，
尤其是低蛋白血症的发生
[12]
。所以应鼓励孕妇吃富含蛋白质、维 生素和微量元素
的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。指导孕妇合理膳食，适量补钙，减少动物脂肪
摄入，防止过量的盐摄入。研究发现 ，妊娠期孕妇补钙是保障孕妇和胎儿健康的
重要措施之一
[13-14]
。
四 治疗
子痫前期：应住院治疗，防止子痫及并发症的发生。治疗原则为休息、镇静、
解痉降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态，适时终止妊娠
[8]
。
（一）休息
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保证患者有充足的睡眠休息时间，睡眠时 取左侧卧位，可减轻下腔静脉受压，
增加回心血量，改善肾血流量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循 环。
（二）镇静、解痉及降压
1.首选药物：（1）地西泮10mg，静推（大于5分钟） （2）25%葡萄糖液20ml+25%
硫酸镁20ml(5g)静推 （3）5%葡萄糖液500ml +25%硫酸镁60ml静点，2gh（4）
反复抽搐：可用冬眠1号13—12肌肉注射或静推。本患 者，遵医嘱在术前采用
5%葡萄糖液500ml+25%硫酸镁60ml静点2gh、降压药物（硝酸甘 油）。术后持续
泵入硫酸镁解痉，降压改为硝普钠+拉贝洛尔50—100mg+5%葡萄糖液500m l，静点、
酚妥拉明10—30mg+5%葡萄糖液500ml，静点。利尿：速尿20—40mg，静 滴。
2、注意事项：
（1）降压防止的发生同时应严密观测血压，对于本病例遵医嘱给予安 定10mg,
肌内注射或静脉推注（搐时禁用）。
（2）使用硫酸镁解痉时易引起镁中毒，用 药前中后都应密切观察有无正常膝
反射，每小时尿量不少于25 mL,24 h尿量不少于600mL 呼吸每分钟不少于16次。
一旦发生镁中毒应马上用10%葡萄糖酸钙稀释后静脉推注时间不少于3mi n，患者
如果存在酸中毒，根据二氧化碳结合率及尿素氮值，遵医嘱给予适量的碳酸氢钠
[8]
。患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用强有力
的镇静药物
[15]
。有研究表明：采用硫酸镁联合碳酸钙治疗子痫前期孕妇能显著改
善血液指标，降低 尿蛋白量，临床疗效显著
[16]
。
（三）适时终止妊娠
终止妊娠时治疗 妊娠期高血压疾病的有效措施
[8]
。有研究表明重度子痫前期
孕妇入院时舒张压、终 止妊娠时孕周血小板计数是判定出现不良妊娠结局的高危
因素可以指导临床医生适时终止妊娠
[ 17]
。而对于妊娠期高血压疾病产妇，行剖宫
产术分娩比自然分娩安全性高，手术成功率高， 新生儿存活率也高，值得临床推
广
[18]
。手术时麻醉的选择以椎管内麻醉为主，降 压效果较好，但又可因抽搐、躁
动、返流、误吸、呼吸困难、气道梗阻、凝血障碍，而选择气管插管全麻 或全麻
加硬膜外麻醉，单纯全身麻醉降压效果较差，往往术中要使用降压药物
[19]
。该患
者孕周已超过34周，胎儿已成熟
[8]
,有终止妊娠的指标。
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五 术后的处理
术后仍需定时观察血压变化情况及检 查24h蛋白尿定量，因产后24h~5d以内
仍有发生子痫的可能
[20]
。产后 还应警惕循环衰竭表现为血管收缩功能失调血压下
降患者除无力外无其他不适如检测不及时可致死亡[21]
。术后继续防止产后子痫镇
静药：地西泮10mg 静推或片剂 2.5mg 口服 BID;25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖液
1000ml 静点。术后12小时内监测每小时 血压，密切观察子宫收缩阴道出血情况,
保持尿管通畅并妥善固定。产后遵医嘱用缩宫素、益母草等加强 宫缩防止产后出
血。定期换药，保持切口清洁干燥。
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致谢

本病案分析综合报告是在我的张宏老师的亲切关怀和悉心指导下完成的。她
严肃的科学态度，严 谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着
我。从病案的选择到项目的最终完成，张老师 都始终给予我细心的指导和不懈的
支持。在此谨向张老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。
在此，我还要感谢在一起愉快的度过大学生活的寝室同学，正是由于你们的
帮助和支持，我才能克服一个 一个的困难和疑惑，直至本文的顺利完成。
在病案分析综合报告即将完成之际，我的心情无法平静，从 开始进入病案到
病案分析的顺利完成，有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的帮助，在这
里请接受我诚挚的谢意!最后我还要感谢培养我长大含辛茹苦的父母，谢谢你们!


















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湖北民族学院科技学院本科学生病案综合分析报告
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病案综合分析报告题目
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