发热待查的临床诊断

2020年10月10日发(作者：卢巧音)

发热待查得临床诊断
一、概述:
1、发热得定义:
发热(ｆ ever,ｐyrexiａ):就是指病理性体温升高,使人体对于致病因子得一种全身性反应。当
晨起 休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在１℃以上时称为发热。正常人体温
范围:口腔温度( 舌下测量)36、3~37.２１℃,直肠温度(肛门测量)３6。5～３7.7１℃,腋下温度
(腋窝 测量)3６、０～３7。０1℃。
2、发热待查得定义:发热待查又称未明热或不明原因发热(Fever of Unknown Ｏrigin,ＦUＯ)。
(1)、发热持续2~３周以上;
(2)、体温数次超过38。5℃;
(3)。经完整得病史询问、体检与常规实验室检查不能确诊(1周内)、
3、国外对特殊人群ＦＵO得定义:
(1)、HＩV抗体阳性病人:体温大于38.3℃超过 4周,其中住院病人热程超过3天仍不能明确
病因者。
(2)、颗粒细胞缺乏者:外周血有核细胞计数小于５０0×10
6
L,体温大于３8．3℃超过３天
且培养阴性2天以上。
(3)、老年患者:除病者为老年人外,其她标准同经典FUO、
(4)、住院病人:因非感染性疾病入院得病人发热大于３天病因不能明确者。
儿童ＦUO得诊断标准仍不统一、目前,国内经典得FUＯ定义仍就是最为适用得
二、发热得机制:
体温调节得调定点学说:
各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复 合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源,通
过作用于体内细胞产生内源性致热因子,间接或直接作用 于下丘脑体温调节中枢,使体温调节
中枢得体温调定点水平升高,导致机体产热增加,而散热不能相应地 随之增加或散热减少,使
体温升高超过正常范围。



三、发热得病因(原因):
(一)、病因分类:
根据致病原因不同可分为两大类:感染性疾病与非感染性疾病。
1、感染性疾病:包括病毒、 细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原
微生物感染。
2、非感染性疾病:
(1)肿瘤性疾病:血液系统肿瘤如:恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白 血病、多发性骨髓瘤等;
实体性肿瘤如:原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。
(2)血管-结缔组织疾病:常见得如:系统性红斑狼疮、成人Stｉll病、类风湿性关节炎、风湿热 、
混合性结缔组织病;少见得有:皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉
芽肿等。
(3)其她疾病:如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。
(二)、病因得分布与构成:
FUＯ病因分布与构成:

1、感染性疾病:
(1)、成人ＦUO前4位感染性病因依次为:结核、伤寒、局灶性脓肿、败血症,占6４。7%。 < br>感染性疾病
10%
(2)、老年人FＵO感染性病因依次为:局灶性脓肿、结核、败血症 。
20%40%

结缔组织－血管性
疾病
肿瘤性疾病
原因不明
30%

2、肿瘤性疾病:
(１)、成人FＵO前4位肿瘤性病因依次为:恶性组织细胞病、恶性淋巴 瘤、急性白血病、原
发性肝癌,占77、3％、
（2） 老年人FUO肿瘤性病因以实体瘤占首位,其次就是恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病。
3、血管－结缔组织疾病:
(1)、成人前4位病因依次为:系统性红斑狼疮、风湿热、类风 湿性关节炎、成人Sｔｉlｌ病,
占71、8%、
(2)、老年人以巨细胞动脉炎占首位。
4、其她疾病:较多见得就是药物热、功能性发热。
四、发热对机体得影响:
1、 一定程度得感染性发热能提高机体得防御能力,如单核吞噬细胞系统功能增强,抗体产生增
多,肝脏解毒 功能增高,有利于机体战胜致病因子。
２、发热过高或过久对机体不利,除防御反应减弱外,还会引起 机体能量物质及维生素过多消
耗,代谢失调与组织器官功能障碍。
3、非感染性发热大多对机体有害无益,可对机体其消耗作用。
五、发热待查得诊断思路与步骤:
1、判断有无发热
2、鉴别器质性与功能性发热
３、区分感染性与非感染性发热
4、病因诊断
(一)、判断有无发热:
1、当口温超过37.３℃、肛温超过３7。7℃、腋温超过３7℃以上,且除外生理因素与测量方
法误 差时即可诊断发热。
2、生理性体温升高得常见原因:
①进食:可升高体温0。2~0。７ ℃;②运动:剧烈运动可升高体温１.5℃;③妊娠:妊娠前三月,
可有持续低热;④月经:经前低热; ⑤高温环境;⑥生理性应激:心情紧张、焦虑等。⑦原发性
体温升高:原因不明,多见于女性。
(二)、鉴别器质性与功能性发热:
1、器质性发热:存在病理因素,主要就是由于致热原间 接或直接作用于下丘脑体温调节中枢,
使体温调节中枢得体温调定点水平升高,导致机体产热增加,而散 热不能相应地随之增加或散


热减少,体温升高。
特点就是:体温一般较 高,≥3８℃,常伴有相应得组织器官病变、损伤得临床表现与实验室检
查得异常。
2、 功能性发热:主要就是由自主神经功能紊乱,影响正常得体温调节过程,就是产热大于散热,
体温升高。
特点就是:多为低热,很少超过３8℃,常伴由自主神经功能失调得其她表现。
除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起得生理性低热外,常见得功能性低热有:
(1 )原发性低热:由于自主神经功能紊乱所致得体温调节障碍或体质异常;低热可持续数月甚
至数年之久, 热型较规则,体温波动在0。５℃以内、
(2)感染后低热:由于病毒、细菌、原虫等病原微生物感染 致发热后,低热不退,而原有感染已愈,
可能与体温调节中枢对温度调定点得功能尚未恢复有关。如伤寒 治愈后得低热。
(3)夏季低热:多见于幼儿,因体温调节中枢功能不完善,夏季身体虚弱、且多发生 于营养不良者
或脑发育不全者。特点就是:低热仅发生在夏季,秋凉后自行退热,每年如此反复出现,连 续数年
后多可自愈。
(三)、区分感染性与非感染性发热
1、 感染性发热特点:
① 起病较急,伴有寒战或无寒战;
② 常有感染中毒症状;
③ 常有感染得定位症状与体征;
④ 常伴有外周血像异常改变,白细胞计数增高或减低;
⑤ 四唑氮蓝试验(ＮBT):如中性粒细胞还原NＢT超过2０％,提示有细菌性感染,有助于与
病毒性感 染及非感染性发热鉴别;
⑥ C—反应蛋白(ＣRP)测定:阳性提示有细菌性感染及风湿类疾病;阴 性多为病毒性感染或
非感染性发热;
⑦ 中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分:正常值0～３7,增高越多越有利于细菌性感染得诊断;
２、非感染性发热得特点:
①一般发热时间较长,常超过2月,时间越长可能性越大;
②长期发热但一般情况较好,无明显感染中毒症状。
③常伴有贫血、无痛性多部位得淋巴结肿大、肝脾肿大等。
④血管－结缔组织疾病发热常伴有皮疹与多器官受损得表现、


⑤肿瘤性发热患者常伴有不明原因得体重明显下降等表现。
4、病因诊断:
(１)、诊断得基本原则:“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”。
(2)、诊断得方法 :详细询问病史、全面细致得体格检查,选择性得实验室检查与必要得诊断性
治疗。
六、、发热待查得诊断方法:
(一)、详细询问病史与全面细致得体格检查:
全面 、系统、准确无误得病史就是作出正确诊断得关键、体检资料就是比较客观得,常能证
实病史中得诉述与 发现病史中得遗漏,准确、全面、系统地进行体格检查,发现一些阳性病理
体征,常能为诊断提供重要线 索。
1、病史询问得要点:
发热待查大多就是以长期发热为主要临床表现,因此,对发热得经过及特点要重点详细询问。
①发热有无诱因。②有无前驱症状;③发热得方式,就是急骤还就是缓慢;④发热得程度、有
无规律性( 热型);⑤发热时得伴随症状与自觉症状;⑥发热以来至就诊时得诊疗经过;⑦解热
剂、抗生素、糖皮质 激素及免疫抑制剂得使用情况。
此外,不能忽视对个人既往史(疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史 、输血史、预防接种史
等),家族史(家庭成员中有无类似疾病或特殊疾病)、个人生活史(生活与工作 得环境情况、
饮食生活习惯与嗜好、宠物侍养与动物接触情况、传染病人或类似病人接触史等)、旅游史
与冶游史等得详细询问。
2、发热待查得病史线索:
表１ 发热待查得病史线索
药物或毒物接触史
蜱接触史
动物接触史
肌痛
药物热、烟雾热
间歇热、落基山斑点热、莱姆病
鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热
旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中
海热、多发性肌炎
头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎／脑炎、疟疾、布氏杆菌病、ＣNＳ肿
瘤、落基山斑点热
神志异常 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、


CＮS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HＩV
干咳
眼痛或视力异常
结核、Ｑ热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热
一过性动脉炎(栓塞)、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takａya
ｓu动脉炎
消耗
腹痛
背痛
颈痛
3、发热相关因素与疾病病因得关系:
(１)、起病情况:一般感染性疾病起病较急,尤其就是细菌、病毒感染;典型伤寒、结核等
除外。非感染性疾病发病相对较慢。恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等,可以表现为急骤起
病,且病情凶 险
(2)、热型:
①稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎
②弛张热:伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热
③间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病
④波状热:布鲁菌病
⑤消耗热:败血症
⑥马鞍热:登革热
⑦回归热:回归热、何杰金病
⑧不规则热:结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤
(3)、热程与疾病病因得关系:
一般得规律就是:随着热程时间得延长,感染性疾病得可能性逐渐减少,而肿瘤性疾病及
血管- 结缔组织性疾病得比例相对增加,持续时间愈长,这种趋势也愈明显。
(4)、发热病因与年龄、性别得关系:
① 6岁以下患儿,感染性疾病得发病率最高,特别 就是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身
感染;6~１４岁,结缔组织—血管性疾病与小肠炎症性疾病开 始常见;14岁以上成人,感染性
疾病仍占首位,但肿瘤性疾病得发病率明显增高。
② 女性 患者,泌尿性感染、血管—结缔组织疾病、胆道感染及肺外结核常见,明显高于男性;
而恶性肿瘤、原发 性肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿等男性明显多于女性。
肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼
疮、类风关、弓形虫病
结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎


4、伴随症状与体征:
(1)寒战:寒战、高热可见于多种急性疾病,如反复寒战 、高热则多发生于细菌感染播散(病原
体一时侵入血流),某种并发症得发展阶段(如局限性脓肿侵入血 流),寄生虫得自然生物学周
期(如疟疾)或肿瘤坏死液化吸收等、临床上以某些细菌感染与疟疾最为常 见;罕见:结核病、
伤寒、立克次体病、病毒感染,风湿热。感染性疾病引起得寒战与输液反应相鉴别
(2)面容:伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等、
(3)皮疹、粘膜疹:玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等。
几种特征性皮疹:
莱姆病—慢性移行性红斑
皮肌炎—淡紫色眼睑
结节性脂膜炎—皮下结节
(４)淋巴结肿大:
全身性淋巴结肿大:传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病 、HIV感染,白血病、
恶性淋巴瘤、结缔组织病等
局部淋巴结肿大:局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等
5、体格检查得几个要点与要求:
① 养成全面、系统、反复地“从头到脚细致地检查得习惯。
② 不放过任何可疑体征;不放过任何部位;
③ 疑就是感染性疾病时应注意检查具有与外界相通得部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、气
道、 胆道、尿道与外阴等;
④要注意检查容易被忽视或遗漏得淋巴结肿大、皮疹与口、咽、甲状腺、外阴等部位;
⑤需要 引起重视一些重要得体征:皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功
能障碍,局部隆起 、肿块,新出现得心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等;
(二)、选择性得实验室检查:
有针对性地应用检测手段与准确得检测结果有助于疾病得确诊、
常规检查项目:血、尿、便常规,血生化、胸片、腹部B超。
1、疑为感染性疾病:
(1)、炎症标志物检查:白细胞总数及分类、血沉、C－反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、
血清铜 蓝蛋白;
(2)、病原学检查:各种病原微生物得培养、涂片镜检与分子生物学PCR技术检测等。


(3)、血清学检查:各种病原微生物抗原、抗体得检测、
(４)、皮 内试验:PPＤ、组织胞浆菌皮内试验、布氏杆菌病皮内试验、肺吸虫病皮内试验、
血吸虫病皮内试验与 华枝睾吸虫病皮内试验。
(５)、影像学检查:B超、ＣT、ＭＲI、X－线等。
2、疑为肿瘤性疾病:
(１)、影像学检查:Ｂ超、ＣT、MRI、X－线、PET、胃肠钡 餐、血管造影、泌尿道造影、Ｅ
RCP、PTC等、。
(2)、内窥镜检查:纤维支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、腹腔镜等。
(３)、肿瘤标志物:
①甲胎蛋白(ＡFP):原发性肝癌、生殖细胞癌。
②癌胚抗原(CEA):消化道癌、肺癌、乳腺癌、
③糖链抗原19－9(CＡ19-9):胰腺癌、胆管癌、腺化道癌、
④ 糖链抗原50(ＣA50):胰腺癌、胆管癌、腺化道癌。
⑤ 糖链抗原2４２(CA242):胰腺癌、胆管癌、结肠癌。
⑥ 糖链抗原１２5(CA1２5):卵巢癌、子宫内膜癌、胰腺癌、胸腹膜癌。
⑦ 糖链抗原15-3(CA15-3):乳腺癌、卵巢癌。
⑧ 糖链抗原72—4(CＡ72—4):卵巢癌、胃癌。
⑨ 鳞癌相关抗原(SCC):子宫颈癌、非鳞状上皮癌、食管癌、喉癌。
⑩ 前列腺特异性抗原(PSＡ):前列腺癌。
(4)、病理组织、细胞学检查:
① 淋巴、皮肤、骨髓及其她脏器活检。
② 免疫组化检查、
3、疑为血管—结缔组织性疾病:
(1)、抗核抗体检查:ANA总抗体检查
① ｄs-DNA抗体:SＬE
② 抗组蛋白抗体:药物性SLＥ、ＳLＥ、RA。
③ 抗SＭ抗体:SLE
④ 抗U1－RNP抗体:MCTD、SLE
⑤ 抗ＳS—A抗体:SS、SLE
⑥ 抗ＳＳ- B抗体:SS、SLE


⑦ 抗SＣI－7０抗体:PＳS
⑧ 抗PM－1抗体:PM、ＤM
⑨ 抗ＪＯ－1抗体:ＰＭ、DM
(2)、免疫学检查:
① 类风湿因子:
② 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCＡ):
③ 免疫球蛋白:
④ 蛋白电泳:
⑤ 免疫复合物:
⑥ 补体:
4、外周血“反常”改变得临床意义:
绝大多数细菌性感染外周血白细胞总数与中性粒细胞增 多;病毒性感染外周血白细胞总
数与中性粒细胞大多减少;而支原体、衣原体、立克次体等感染外周血白 细胞总数与中性粒
细胞大多正常。但在某些传染病中外周血象却“反常”改变、(1)外周血白细胞减少 得细菌性
感染:① 伤寒;② 结核;③ 布氏杆菌病;④ 某些Ｇ
—
杆菌败血症;(2)外周血白细胞增多得病
毒性感染:① 传染性单核细胞增多症;② 流行性出血热;③ 传染性淋巴细胞增多症;④ 流
行性乙型脑炎;⑤ 森林脑炎;⑥ 狂犬病。外周血 异形淋巴细胞就是某些传染病得特征性改
变。外周血异形淋巴细胞得临床意义:主要见于:① 流行性出血热;② 传染性单核细胞增多症;
③ 病毒性肝炎;④ 输血后综合症;也可见于① 疟疾;② 结核;③ 布氏杆菌病;④ 对氨基水
杨酸钠、苯妥英钠等药物得变态反应。
(三)、诊断性治疗:
某些发热待查患者虽然经过反复考虑、细致检查及临床观察,但仍不能 确诊,可根据最
近得拟诊。进行试验性治疗,以期达到既能验证诊断又能完成治疗得目得。这就是一种仅 被
列为特定条件下得一项诊断手段,不能滥用。
1、诊断性治疗得风险:
(1)降低诊断性培养得检出率;
(2)改变感染形式而非治愈;
(3)治疗副反应:激素可降低免疫学试验阳性率,激素可诱发感染而无炎症征象
2、诊断性治疗得适应症:严格来说诊断性治疗一般只限于下列情况:
(1)氯喹:用于疑为疟疾者。


(2)甲硝唑或依米丁:用于疑为阿米巴肝脓肿者。
(３)抗结核药:用于疑为结核病者。
(４)水杨酸制剂:用于疑为风湿热者。
(5)糖皮质激素:用于疑为变应性亚败血症等变态反应性与胶原性疾病者。
(6)万古霉素:用于疑为耐药G+球菌感染者。
(7)大环内酯类:用于疑为支原体、衣原体感染者。
(8)阿米卡星、头孢她定、亚胺培南(泰能):用于疑为铜绿假单胞菌感染者。
(９)链霉素、庆大霉素:用于疑为土拉伦斯菌(兔热病)感染者。
3、诊断性治疗得原则:
(1) 疾病得可能性就是单一得。
（2） 药物治疗得机理与作用环节就是明确得。
（3） 所选药物就是特异得。
（4） 判断疾病治愈得标准就是已知得与客观得。
4、介绍两个发热待查得诊断试验:
（1） 萘普生试验:
萘普生每日2 次口服,每次３５0mｇ,连用３天,对肿瘤性发热有退热作用,并可降至正常
以下;对血管—结缔组织 疾病可略退热,但不能降至正常;对感染性疾病发热无效。萘普生试验
性治疗对鉴别三种发热类别有一定 得参考意义。
（2） 功能性低热试验:
先让病人在发热期间(如为午后发热则可自14: 0０~２2:00)每半小时测量一次体温,并做好记
录,连续3天,以判断其发热由何时开始,持续时 间多长。自第四天开始,与发热开始前半小时口
服阿司匹林0。５~１。0g或消炎痛 2５mg,继续 每半小时测量一次体温,连续3天,以判定退
热剂有无退热作用(使体温降至3７℃以下)、如肯定有退 热作用,则常提示为感染性发热(以结
核最为多见)或风湿热,需进一步检查与(或)试验性治疗,如肯 定无退热作用,则常提示为功能
性发热。
七、特别提示
1、血象检查时应注意嗜酸性细胞计数、单核细胞、淋巴细胞、异型淋巴计数等变化。
２、血沉检查特异性不强。
３、有时骨髓穿刺应多部位、多次复查,或活检。
4、 重视病原微生得涂片检查与培养。


5、影像学检查有时需要动态观察与复查、
6、结核病(尤其就是肺外结核)与淋巴瘤得临床表现千变万化,就是FUO病因诊断永远要考虑
得两种疾病;
7、要重视久病与用药后得真菌二重感染以及“药物热得问题;因为,目前不合理用药 、滥用
抗生素等情况,十分普遍与严重。
8、拟诊分析与临床诊断仍应遵循临床诊断得基本原 则:“一个、常见、多发、可治、器质性
疾病因为,FUO最后确诊仍以常见病、多发病为主。
八、临床经验启示录
１、感染性疾病误诊举例
2、肿瘤性疾病误诊举例:
3、胶原性疾病误诊举例
4、其她:
药物热
伪热
功能性低热等