女性生殖健康与不孕不育现状调查问卷

2020年10月10日发(作者：包栋)
女性生殖健康与不孕不育现状调查问卷

姓名

联系电话



年龄


职业


身份证号码


（此资料严格保密，只作为专家会诊通知和不孕不育诊疗援助 基金领取与登记之用，请放心
填写。举例说明：您的婚龄: A、1年以内 B、2年以内 C、2-3年 D、3-5年 E、5
年以上 F、10年以上
所以请根据您的 选项如上情况涂黑，邮寄到东莞市南城区西平红外东二路广东医学院附属
生殖医学中心，本调查表复印有 效，凡完整填写本调查问卷与个人资料，即可获得由广东医
学院附属生殖医学中心提供的不孕不育诊疗援 助基金一千元整）
1、您的婚龄: A、1年以内 B、2年以内 C、2-3年 D、3-5年 E、5年以上
F、10年以上
2、当您和爱人出现孕育难题时，您会怎么办？
A、不声张，自己上网查查资料或网上、电话咨询一下
B、怕别人知道，自己先找偏方或小医院检查一下
C、跟家里人说说，听听他们的意见
D、留意电视上有没有不孕不育方面的专科医院或这方面的专家
E、直接到信誉比较好的大医院检查一下
3、您认为下列哪些不良生活习惯会降低您的生育能力？（多选）
A、吸烟 B、饮酒 C、熬夜 B、长时间上网 E、减肥节食 F、经常泡澡的男性
4、出现孕育难题时，您一般通过什么途径选择医疗单位？
A、报纸等媒体广告 B、各类网站 C、熟人介绍 D、就近医院 E、省内权威大
医院
5、您和爱人出现孕育难题后，就诊情况： A、女性单独就诊过 B、男性单独就诊过
C、男女双方同时就诊检查过 D、男方陪同女方就诊检查，自己没有查
6、您觉得不孕不育给您带来的压力依次是：（按字母排序）
A、社会和周围人的眼色 B、家庭父母的压力 C、配偶婚姻方面的压力
D、经济方面的压力 E、自我能力缺陷方面的压力
7、不孕不育会影响到夫妻性生活的质量吗？
A、会 B、不会
8、您知道自己不怀孕的原因是哪方面吗？
A、输卵管性不孕 B、排卵障碍性不孕 C、子宫因素不孕 D、免疫因素不孕
E、其他因素 G、男方因素 H、不清楚哪方面原因
9、您因为不孕不育问题曾经就诊过的医院有:
A、1家 B、2家 C、3家 D、4家 E、5家 F、5家以上
10、您为治疗不孕不育已经花费的金额大约有多少？
A、5000元以内 B、5000—1万元 C、1万-3万元
D、3万-5万元 E、5万-10万元 F、10万以上
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