不孕不育原因分析

2020年10月10日发(作者：罗湘晋)
不孕不育原因分析
引起不孕的发病原因分为男性不孕和女性不孕，1992年被世界卫生组织 在诊断和治疗不孕症最广
泛应用该分类。首要的病因诊断依次是：排卵障碍、精液异常、输卵管异常、不 明原因的不孕、
子宫内膜异位症和其他如免疫学不孕。另外因素是宫颈因素，包括占所有宫颈因素超过5 %的宫颈
狭窄。女性不孕主要以排卵障碍，输卵管因素，子宫内膜容受性异常为主，男性不孕主要是生精
异常及排精障碍。
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1.女性不孕
（1）输卵管性不孕输卵管在捡拾 卵子和运输卵子、精子和胚胎方面发挥着重要作用；输卵管也是
精子获能，精卵相遇、受精的场所。感染 和手术操作极易使输卵管黏膜受损，进而纤毛消失，蠕
动障碍，以及阻塞或与周围组织粘连，影响输卵管 的通畅性功能。因此，输卵管阻塞或通而不畅
是女性不孕的重要原因。①感染盆腔感染是导致输卵管性不 孕的主要因素。感染不仅引起输卵管
阻塞，且因瘢痕形成，使输卵管壁僵硬和输卵管周围粘连，改变其与 卵巢的关系，影响输卵管的
拾卵及运送功能。感染的病原体可由需氧和厌氧菌所致，也可由衣原体、结核 杆菌、淋病双球菌、
支原体等所致。②子宫内膜异位症盆腔子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症可形成 腹膜粘连带，
使输卵管伞端外部粘连或卵巢周围粘连，使成熟卵不能被摄入输卵管；引起的广泛粘连还可 影响
受精卵的运行。③输卵管结核输卵管结核在生殖器结核中最常见，表现为输卵管增粗肥大、伞端外翻如烟斗状，甚至伞端封闭；输卵管僵直、结节状，部分可见干酪样团块或腹膜有粟粒样结节。
约 半数输卵管结核患者同时有子宫内膜结核。④输卵管绝育术后引起输卵管积水较常见，成为输
卵管复通术 后影响功能的重要因素。绝育术后输卵管近端组织和细胞的病变与绝育时间长短有关，
因此绝育术后时间 越长，复通成功率越低。
（2）排卵障碍导致的不孕慢性排卵障碍是很多内分泌疾病的共同表现，占妇 女的20%～25%。临
床表现主要为月经不规则甚至闭经，周期短于26天或长于32天提示有排卵异 常。病史还可反映
多毛症、男性化、溢乳及雌激素过少等内分泌病紊乱的信号。1993年世界卫生组织 （WHO）制定
了无排卵的分类标准，共分为三大类。WHOⅠ型（低促性腺激素性无排卵），WHOⅡ 型（正常促
性腺激素性无排卵），WHOⅢ型（高促性腺激素性无排卵）。WHOⅠ型：包括下丘脑闭经 （压力、
减重、锻炼、神经性厌食及其他）、Kallmann综合征（促性腺激素释放激素前体细胞移 行异常）
和促性腺激素缺陷等。典型的表现是低促性腺激素性腺功能减退：FSH低、E2低而泌乳素和 甲状
腺素正常。WHOⅡ型：临床上所碰到的大部分患者。即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊乱，伴< br>有不同程度的无排卵或月经稀发。包括：PCOS，卵泡膜细胞增生症和HAIRAN综合征（多毛，无排卵，胰岛素抵抗和黑棘皮症）。典型表现是：FSH、E2和泌乳素正常，但LHFSH常异常升
高。WHOⅢ型：患者主要是终末器官的缺陷或抵抗，表现为高促性腺激素性腺功能减退，包括卵
巢早 衰和性腺发育不全（卵巢抵抗）。典型表现为FSH及LH升高，低E2。这类患者的特点是对
诱发排卵 的反应差，卵巢功能已减退。
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（3）免疫性不孕目前与不孕有关的自身抗体分两类：非 器官特异性自身抗体和器官特异性自身抗
体。前者指针对存在于不同组织的共同抗原的抗体，如抗磷脂抗 体（APA）、抗核抗体（ANA）、
抗DNA抗体等；后者指只针对某个特异性器官组织自身抗原的抗 体如抗精子抗体（ASAb）、抗
卵巢抗体（AOVAb）、抗子宫内膜抗体（AEMAb）和抗绒毛膜 促性腺激素抗体（AhCGAb）等。
目前对非器官特异性自身抗体针对的抗原性质比较了解，检测AP A和ANA的技术也较为成熟和
标准，临床资料丰富；而器官特异性自身抗体针对的抗原成分复杂，检测 的标准化程度低，它们
与不孕的关系亦因检测数据分析、统计困难而不易明确，从而影响对自身抗体阳性 的不孕患者的
处理。
（4）不明原因的不孕一对不孕夫妇所检查的各项指标都正常，而不孕原 因又无法解释的时候，即
诊断为不明原因的不孕症。推测不明原因不孕症的病因可能有以下几方面：①不 良的宫颈分泌物
影响；②子宫内膜对早期胚胎的接受性较差；③输卵管的蠕动功能不良；④输卵管伞端拾 卵功能
缺陷；⑤黄素化不破裂综合征；⑥轻微的激素分泌欠佳，如黄体功能不足；⑦精子和卵子受精能< br>力受损；⑧轻度子宫内膜异位症；⑨免疫因素，如抗精子抗体、抗透明带抗体或抗卵巢抗体；⑩
腹 膜巨噬细胞功能异常；腹腔液中抗氧化功能受损。
2.男性不孕
（1）生殖器官等异常①先 天异常：睾丸的先天性发育异常包括无睾症、曲细精管发育不全（Kline
felter）、XYY综 合征、男性假两性畸形等。Klinefelter综合征染色体核型多为47，XXY；患者乳
房女性 化；睾丸小而硬，曲细精管玻璃样变和纤维化，精子发生完全停止或严重减少。睾丸下降
异常也是男性不 育的重要原因。睾丸下降异常时曲细精管内生殖细胞的数目减少，睾丸体积缩小，
重量也下降。睾丸在腹 壁或腹腔内的位置越高，则曲细精管的损伤越大。双侧睾丸下降异常患者
如不治疗，生育的可能性很小。 ②输精管梗阻：输精管、精囊先天性缺如，特征是精液量少，常
不足1ml，精浆无果糖；炎症性梗阻， 如双侧附睾结核；射精管梗阻较少见。手术损伤或输精管结
扎等；以及前列腺炎、精囊炎均可引起精液质 量明显下降。③精索静脉曲张：可导致睾丸血液淤
积，有效血流量减少，生精的正常微环境遭到破坏，最 终使精原细胞退化、萎缩，精子生成减少，
活力减弱，畸形精子增多，严重者可无精子。④雄激素靶器官 病变，分两种类型：完全性如睾丸
女性化；不完全性如Reifenstein综合征。
（2 ）内分泌异常①主要原因是促性腺激素合成或分泌功能障碍。Kallmann综合征又称选择性促性
腺 功能低下型性腺功能减退症，为下丘脑GnRH脉冲式释放功能障碍，是常染色体隐性遗传病。
临床特征 是性成熟障碍，伴有嗅觉丧失，睾丸小、睾丸下降异常、小阴茎及尿道下裂。血清睾酮
水平低，LH和F SH水平处于同年龄组正常值下限。②选择性LH缺陷症：患者血清FSH水平正
常，LH和睾酮水平低 下，男性化不足，乳房发育，但睾丸大小正常，精液内有少量精子，故又称
“生育型”无睾综合征。③垂 体瘤对LH的分泌影响最为明显，垂体瘤是高泌乳素血症的最常见原因，
PRL过高可导致患者性欲减退 、勃起功能障碍、乳房发育溢乳以及生精功能障碍。④肾上腺皮质
增生症中常与不育相关的是21-羟化 酶缺陷，皮质激素合成减少，引起ACTH增加，肾上腺皮质受
到ACTH的过度刺激而合成大量睾酮， 后者抑制垂体促性腺激素的分泌，从而导致不育。
（3）性功能障碍包括性欲减退、勃起功能障碍、早 泄、不射精和逆行射精等，精液不能正常射入
阴道。
（4）免疫因素分为两类，由男性产生的 抗精子自身免疫和由女性产生的抗精子同种免疫。精子与
免疫系统由于血睾屏障的作用而隔离，故无论对 男性或女性，精子抗原为外来抗原，具有很强的
抗原性。血睾屏障及精浆内免疫抑制因子等因素共同建立 了一套完整的免疫耐受机制，当发生睾
丸炎、附睾炎、前列腺炎、精囊炎，或行输精管结扎等手术后，上 述免疫耐受机制被破坏，即可
能发生抗精子免疫反应。
（5）感染因素腮腺炎病毒可引起睾丸 炎，严重者可引起永久性曲细精管破坏和萎缩而发生睾丸功
能衰竭；梅毒螺旋体也可以引起睾丸炎和附睾 炎；淋病、结核、丝虫病可引起输精管梗阻；精液
慢性细菌感染，或支原体、衣原体感染可使精液中白细 胞计数增多，精液质量降低，未成熟精子
增加。
（6）理化因素与环境污染生精上皮为快速分 裂细胞，故易受理化因素损害。①热、放射线和有毒
物质均可使生精上皮脱落，或影响间质细胞和支持细 胞功能，妨碍生精过程。生精上皮对放射线
敏感。环磷酰胺、氮芥等化疗药物直接损害生精上皮和间质细 胞功能。②某些环境毒素与天然激
素有类似的作用或结构，例如多氯联苯（PCB）、四氯联苯（TCD D）、二氯二苯双氯乙烷（DD
T）、己烯雌酚（DES）等。这些毒素通过污染空气、水和食物链而影 响人类健康，包括男性精子
的数量和质量持续下降。
（7）药物手术史鸦片类药物，抗癌药物 ，化疗及抗高血压药物等可直接或间接影响精子生成。既
往盆腔手术史、膀胱、前列腺手术史有可能引起 射精功能减退；疝修补术或睾丸固定术有可能影
响精索或睾丸供血。
（8）不明原因的不育男性不育中约31.6%的患者经过目前常用的检查方法仍不能查出确切病因。