剖宫产手术的专家共识

2020年10月10日发(作者：侯喜瑞)
剖宫产手术的专家共识(2014)

近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和 并发症、降低母儿死
亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术
及药物 治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，
剖宫产率在世界各国也随之升高。我国的 剖宫产率从20世纪60年代
的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状
况。文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%~60%之间，个别
医院甚至高达70% 以上。剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率
增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道 助产和剖宫产的
孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。
为规范剖宫 产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、
手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国 家剖宫产临床指南的
基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。

一、剖宫产手术指征
剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或
生理状态，。

1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿
窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不 能经阴道分娩者。

2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败
者。

3． 瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌
瘤剔除术穿透官腔者。

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4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质
量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置
血管者。

6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连
体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖 宫产手术，。

7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分
娩， 应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。

8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快 实行急诊剖
宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产
手术。

9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、
重度子痫前期或子痫、急性 妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期
肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。

10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g
者。

11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的
剖宫产(cesar ean delivery onmaternal request，CDMR)定义为足月
单胎、无 医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要
求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原 因须进行讨论并详细记
录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫
产 手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。(3)当孕妇
因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产 手术时，应提供心理咨询，帮助
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减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇 痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，
并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要< br>求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。

12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。

13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。

14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。

15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子
宫下段肌瘤等。

二、剖宫产手术的时机
剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。

1．择期剖宫产术： 是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良
好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。 因妊娠
39周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，
除双胎或多胎妊娠及 前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠
39周前实施。

2．急诊剖宫产手术： 是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫
产手术。应争取在最短的时间内结束分娩。并需要产妇与家属 配合，
以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合。

三、剖宫产手术的术前准备
（一）术前谈话内容

术前谈话需结合孕妇及家 属的文化背景、受教育程度和对分娩方式
的选择意向。产科医师需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出 现的
不良结局，对CDMR更应解释清楚。

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1． 剖宫产手术的指征和必要性：向孕妇及家属详细交代病情，解
释经阴道分娩的危险性，采取剖宫产手术结 束妊娠的必要性，获得孕
妇及家属的同意。

2．剖宫产手术前、术中和术后母儿可能 出现的并发症：(1)手术对
母体的影响：①术后切口持续不适感；②切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈等；③产后出血，休克，DIC；④子宫切除；
⑤羊水栓塞；⑥术后血栓栓 塞性疾病；⑦输尿管、膀胱等周围脏器损
伤；⑧孕产妇死亡；⑨由于孕妇合并症及并发症不同，有针对性 地说
明相关的发生风险，如重度子痫前期孕妇在手术中、手术后可能发生
子痫、心肝肾的功能衰 竭等并发症，合并心脏病的孕妇在手术中可能
会出现心脏骤停等。(2)手术对新生儿的影响：①新生儿 呼吸窘迫综
合征；②新生儿低血糖症、败血症、新生儿住院超过Sd的风险增加；
③发生新生儿 产伤。(3)剖宫产对再次妊娠和生育的影响：①再次妊
娠分娩时剖宫产手术的可能性增加；②再次妊娠 或分娩时发生子宫破
裂的风险；③再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入的风
险；④ 再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的风险。(4)远期并发症：有子
宫内膜异位症以及子宫憩室等。

3．签署知情同意书：夫妻双方及主管医师签字。

（二）术前准备

1．术前应具备以下化验检查项目：(1)血、尿常规，血型；(2)凝
血功能；(3)感染性疾病筛 查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅
毒等）；(4)心电图检查；(5)生化检查（包括电解质、 肝肾功能、血
糖）；(6)胎儿超声检查；(7)其他，根据病情需要而定。

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2．酌情备皮：手术前日先剃去腹部汗毛及阴部阴毛。注意操作要
轻柔，防 止损伤皮肤，发现皮肤有感染、疖肿等应先行处理后再行备
皮。

3．留置导尿管：按无菌导尿法插入保留导尿管，通常为Foley双
腔气囊尿管。

4．备血：手术前日为患者抽血进行血交叉检查，通过血库准备适
量鲜血，以备手术中应用。如 为胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘、多
胎妊娠等可能在手术过程中出血超过1000ml者，需在具备充 足血源
的医疗单位实施。

5．预防感染：抗菌药物使用按照卫生部抗菌药物使用规范 。剖宫
产手术（Ⅱ类切口）的抗菌药物使用为预防性用药，可减少手术后切
口感染的发生。
6．术前评估：对重症孕妇做好充分的术前评估，做好术前讨论并
记录，决定麻醉方式及 手术方式（如合并严重盆腔感染孕妇是否应该
做腹膜外剖宫产等）。

四、麻醉方式的选择及其注意事项
应根据孕妇与胎儿的状态、医疗机构的条件以及麻醉技术来 做出决
定。剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉+硬膜
外阻滞的联合麻醉、 或连续性硬脊膜外阻滞）；全身麻醉；局部浸润
麻醉等。

1．与孕妇及家属的麻醉前 谈话：介绍麻醉的必要性、麻醉方式及
可能的并发症，并签署麻醉知情同意书。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

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3．麻醉前的生命体征监护：监测孕妇的呼吸、血压、脉搏，监测
胎心率等。

五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤
1．腹壁切口的选择：(1)腹壁横切口：与纵切口相 比，横切口手术
后孕产妇切口不适感的发生率更低，外观比较美观。腹壁横切口包括：
①Joe l-Cohen切口。切口位于双侧髂前上棘连线下大约3 cm处，切
口呈直线。缺点是位置偏高，外 观不太美观。②Pfannenstiel切口。
切口位于耻骨联合上2横指(3 cm)或下腹部皮肤 皱褶水平略上，切口
呈浅弧形，弯向两侧髂前上棘。其切口位置偏低较为美观，切口张力
小，术 后反应轻微，切口更容易愈合。(2)腹壁纵切口：位于脐耻之
间腹白线处，长约10~300px。其 优点为盆腔暴露良好，易掌握与操
作，手术时间短；其不足之处为术后疼痛程度较重，切口愈合时间较< br>长，外观不够美观。

2．膀胱的处理：一般情况下，当子宫下段形成良好时，不推荐剪
开膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宫下段形成不良或膀胱与子宫
下段粘连者。
< br>3．子宫切口的选择：多选择子宫下段中上13处的横切口，长约
250px。子宫下段形成良好 时建议钝性分离打开子宫，这样可减少失
血以及产后出血的发生率。前置胎盘或胎盘植入孕妇避开胎盘附 着部
位酌情选择切口位置。

4．产钳的应用：当胎头娩出困难的时候，可考虑应用产钳助产。

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5．缩宫素的应用：胎儿娩出后予缩宫素10~20U直接行子宫肌壁注
射和（或）缩宫素10 U加入500ml晶体液中静脉滴注。可以有效促
进子宫收缩和减少产后出血。

6． 胎盘娩出方式：建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩
出胎盘，可减少出血量和子宫内膜炎的发生 风险。不建议胎儿娩出后
立即徒手剥取胎盘，除非存在较明显的活动性出血或5min后仍无剥
离迹象。娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。

7．缝合子宫切口：单层缝合子宫方法的安全 性和效果尚不明确。
目前，建议采用双层连续缝合子宫切口。注意子宫切口两边侧角的缝
合，缝 合应于切口侧角外0.5~1.0 cm开始；第一层全层连续缝合，
第二层连续或间断褥式缝合包埋切 口；要注意针距、缝针距切缘的距
离及缝线松紧度。

8．缝合腹壁：(1)要清理腹 腔，检查是否有活动性出血、清点纱布
和器械。(2)酌情缝合脏层和壁层腹膜。(3)连续或间断缝合 筋膜组织。
(4)酌情缝合皮下组织。(5)间断或连续皮内缝合皮肤。

9．新生儿的处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。

六、剖宫产术后管理
1．术后常规监测项目：(1)生命体征监测：术后2 h内每30分钟
监测1次心率、呼吸频 率以及血压，此后每小时监测1次直至孕产妇
情况稳定。如果生命体征不平稳，需增加监测次数和时间。 对于应用
硬膜外阻滞镇痛泵的产妇，应每小时监测1次呼吸频率、镇静效果和
疼痛评分，直至停 止用药后的2h。(2)宫缩及出血情况：术后15 min、
30min、60 min、90 min、120 min应监测子宫收缩情况及阴道出血
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量，若出血 较多应增加监测次数，必要时监测血常规、尿常规、凝血
功能及肝肾功能，直至出血量稳定在正常情况。

2．预防血栓形成：深静脉血栓形成的预防是必须重视的，剖宫产
术后孕产妇深静脉 血栓形成的风险增加，因此建议采取预防措施。鼓
励尽早下床活动，可根据产妇有无血栓形成的高危因素 ，个体化选择
穿戴弹力袜、预防性应用间歇充气装置、补充水分以及皮下注射低分
子肝素等措施 。

3．进食进水的时机：产妇进食进水的时机应根据麻醉方式酌情安
排进食进水。．

4．尿管拔除时机：剖宫产术后次日酌情拔除留置的导尿管。

5．术后切口疼痛的管 理：术后给予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵，
可缓解剖宫产术后的切口疼痛。

6．术后缩宫素的应用：术后常规应用缩宫素。

7.血、尿常规的复查：常规复查血常规，酌情复查尿常规。

8．出院标准：(1) 一般状况良好，体温正常；(2)血、尿常规基本
正常；(3)切口愈合良好；(4)子宫复旧良好，恶 露正常。

七、减少剖官产手术的措施
1．孕期宣教：了解阴道分娩与剖宫产手术的 优缺点、分娩过程及
注意事项，产前模拟分娩，增强孕妇自然分娩的信心，可减少CDMR。

2．分娩期人性化护理措施：导乐陪伴持续支持可能会降低剖宫产
率。

3． 引产时机：无妊娠合并症的孕妇妊娠达4'1周应给予引产处理，
有利于降低围产儿死亡率和剖宫产率。

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4．分娩镇痛：可减轻分娩疼痛，增强产妇阴道分娩的信心。

参与本共识制定与讨论 的专家组成员：张为远（首都医科大学附属
北京妇产医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、余艳红（南 方医科
大学南方医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、段涛（上海市
第一妇婴保健院）、 贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、钟梅
（南方医科大学南方医院）、胡娅莉（南京大学医学院附 属鼓楼医院）、
范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、杨孜（北京大学第三医院）、
蔺莉（ 首都医科大学附属北京友谊医院）、王少为（北京医院）、路
军丽（首都医科大学附属北京朝阳医院）、 邹丽颖（首都医科大学附
属北京妇产医院）本共识撰写的执笔专家：张为远（首都医科大学附
属 北京妇产医院）、余艳红（南方医科大学南方医院）


（学习的目的是增长知识，提 高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）


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