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各种检查项目相应内容

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-10-09 20:14

行走的-婴儿积食

2020年10月9日发(作者:黄品冠)
医疗质量各项检查项目相应内容
一、门诊病历
1.收住院的门诊病历必须及时完成。
2.门诊病历封面药物过敏史填写完整;病历记录医师签全名。
3.主诉内容完整、确切。
4.初诊病历病史要求与主诉相关、能反映本次患病起始、演变、主要症状、
诊疗经过及疗效, 有必要的鉴别诊断资料。
5.复诊要求重点记录经过治疗后的病情变化及治疗效果,未确诊病历出现< br>新的症状体征及鉴别诊断资料的补充。
6.体检内容按规定要求书写。
7.三次不能确诊,应请上级医师会诊,并注明会诊意见。
8.在门诊施行的特殊检查(治疗)、手术患者应有签署知情同意书与相应
操作、手术记录。
9.各项治疗措施应合理、正确、及时。

二、医技检查申请单、报告单书写质量
1.检查申请单书写合格(包括内容规范、完整,检查项目与目的一致,符
合检查适应症)。
2.检查报告严格按时出报告。
3.报告单书写符合专业规范,内容准确、完整,有上级医师审核。

三、核心制度管理
1.首诊医生应有高度责任感,热情接待患者,不得拒绝诊治患者;首诊医 生
要对就诊患者的抢救、检查、会诊、转科、住院、病历书写等环节负责到底。

2.科间一般会诊48小时内完成;急诊会诊 10分钟内到位;会诊医师资格
要求二线值班医师。
医师外出会诊按规定办理手续。请外院专家会诊经办理相关审批备案手续。

1 < br>3.新入院病人48小时内应有主治医师查房;危重病人入院24小时内应有
副主任医师以上人员 查房;手术病人术前、术后应有手术医师查房。

4.患者入院1周未确诊的病人,应组织科 内讨论制定诊疗方案。患者入院2
周未确诊的病人,报医务科组织全院相关科室人员讨论,制定诊疗方案 。

5.凡死亡病例讨论,应在患者死亡后1周内召开病例讨论,特殊病例应及
时讨 论,尸检病例,待病理报告后1周内进行。

6.大、中型手术须术前讨论、填写《术前讨论 记录单》;重大、疑难、新开
展手术须经医务科审批、备案。

7.按照手术分级管理及批准权限,不同专业、级别的医生开展相应专业、级
别的手术。

8.值班期间发现疑难情况未及时请示上级。

9.值班期间患者病情观 察不及时、不严密,导致病情恶化未及时处理;病情
变化家属呼叫时医务人员未及时到位。

10.医务人员值班在岗,值班医师按规定做好交班记录和完成值班人员应尽
的职责。

11.备血超过2000ml的应报医务科审批。输血时实行床前核对制度,必须
由 两名医务人员核对血液和患者情况后才行输血。

12.未按规定认真履行查对制度。

13.其他核心制度按规定执行。





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四、医疗质量关键环节管理
1.术前术后有麻醉医师访视患者记录,
2.手术医师术前应有查看患者记录和做好手术部位标识。
3.手术采用方法及术式妥当,选择麻醉方法、方案适宜。
4.手术正确核对病人、部位或植入物。
5.第1次住院或第1次手术处理有明显不当,导致再次住院或再次手术。
6.手术时更改手术方案,未请示上级医师并让家属知情同意。
7.遗失手术标本或手术标本未送病理检查.。
8.冰冻快速切片收到报告后外科医生方可进行手术。
9.各项检查治疗(手术)前做好准备事宜,不造成工作延误。
10.病情危重患者必须谈话签字,并发病危通知单。
11.出现病情危重信号(如高热、大 出血、血压下降、呼吸困难、意识改变、
严重电解质紊乱等)及时发现、报告或及时处理。
12.重病患者转送或检查安排护送人员。
13.发现疑难情况应及时请示上级医生。
14.危重病人、暴力外伤或有潜在病情变化的病人应留观。
15.危重病人应进行当面(床头)和书面交接班。
16.创伤性操作、特殊操作及手术前应征得患方同意、签字。
17.疑输液、输血、注射、 药物等引起不良后果或有争议时,应及时封存现
场实物或按规定保管。
18.须做皮试药物应做皮试。
19.输血执行双核对、双签名者。
20.输血患者行输血前九项检查报告单或化验结果记录。
21.严格把握输血适应症并按规定履行用血审核、报批手续,未造成严重后
果。
22.输液、输血不良反应按规定报告处理。



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五、终末指标控制
1.入出院诊断符合率≥95%
2、手术前后诊断符合率≥95%
3、临床主诊、病理诊断符合率≥60%;
4.治愈好转率≥90%
5.清洁手术切口感染率≤1.5%;
6.医院感染现患率≤10%
7.清洁手术切口甲级愈合率≥97%;8.麻醉死亡率≤0.02%;
9.平均住院日达标(标准见每年附表)
10.择期手术患者术前平均住院日≤3天;
11、病床周转次数≥19次年;
12.危重抢救成功率 ≥80%
13、法定报告传染病报告率100%

六、其他方面管理
1.毒、麻药品专人专柜保管,病区药品(含抢救药品)定期检查并有记录。
2.医疗设备完好,精密仪器设专人管理并建卡,有使用登记,有保养记录。
3.无执业医师资格人员单独执业,未造成损害。
4.实习、进修医生违规操作。
5.医师亲自诊查、调查,签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关
出生、死亡等证明文件。
6.未把病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者或其家属,引发纠纷的。
7.来人、来信、来电投诉查实有一定责任者或与病人吵架。
8.当事科室负责人及相关人员不参与或无理由不及时参与纠纷处理。
9.泄露患者隐私或因言语不当造成纠纷的(如指责他人或推卸责任的);
10.门、急诊未按规定时间开诊、出诊不及时(超过10分钟)。
11.因医疗质量问题被媒体批评、曝光,且情况属实者。
12.院内各科间的联系,交由病人家属进行。

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13.各项治疗有收费而漏开医嘱;漏记帐、漏收费的。
14.全院性医疗质量、医疗安全讲座无故缺席。
15.拒绝上级部门检查或本院职能部门检查。
16.职能部门发放的反馈单延迟上交或不上交;
17.不服从医院总值班、医务科、护理部医疗资源(人员、床位、设备等)
调动;
18.不完成上级部门、医院指令性任务。
19.违反医院其他规章制度和相关规定。






















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医疗质量核心制度检查内容

一、围手术期病人管理专项检查
1、术后首次病程记录按时完成
2、术后连续3天病程按时书写
3、手术记录按时完成(包括手术记录未在术后24小时内完成的)
4、手术记录主刀医师审签
5、麻醉同意书(麻醉医师在手术室门口签的不算)
6、术前、术中知情同意书签署
7、麻醉前、术后访视记录单
8、围手术期抗菌药物使用情况
9、有否将与手术相关的影像资料带入手术室
10、手术风险评估表
11、手术安全核对表(由手术医师、麻醉师及手术护士三方共同
核查)
12、手术部位标识

手术部位标识
1、对于经体表入路的手术,在患者 进入手术室前,主刀医师应
该做好手术切口部位标识,而不是等到手术时才做标识;
2、手术部位识别流程:
患者进入手术室前,主刀医师可选择在患者病床或检查室内,对

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患者手 术部位使用专用笔进行完整、清晰地标志,手术标识时,主刀
医师应邀请患者(家属)参与,并注意做好 保护性医疗工作。

《手术核查表》核查与填写
1、医师负责患者进入手术室前之对 《手术安全核查表》中一般
信息录入,并打印《手术安全核查表》;
2、醉实施前”、“手术 开始前”、“患者离开手术室前”三个阶段核
查内容均邀请手术医师、麻醉医师和护士三方共同核查;
3、《手术安全核查表》各部分表格内容填写人员:手术医师负责
“麻醉实施前”表格内容填写 并签名;麻醉医师负责“手术开始前”表格
内容填写并签名;手术护士负责“患者离开手术室前”表格内 容填写并
签名。
《手术风险评估表》确认与填写
1、手术医师负责患者进入手术室 之前对《手术风险评估表》中
一般信息录入,并打印《手术风险评估表》;
2、手术医师负责 手术切口清洁程度,手术类别的确认,并对“手
术切口清洁程度”、“手术类别”表格内容以及手术风险 评估总分和分级
进行填写;麻醉医师负责麻醉分级的确认,并对“麻醉分级(ASA分
级)”部 分表格内容进行填写;手术护士负责手术持续时间的确认,
收好随访切口愈合的记录,以及相关内容的填 写。
《麻醉术前、术后访视记录单》填写
1、麻醉术前访视记录:
(1)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,有麻醉医师对患者

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拟麻醉 进行风险评估的记录,主要内容记录患者一般情况,简要病史,
与麻醉有关的辅助检查结果;拟行手术方 式、麻醉方式、麻醉适应症
及麻醉中需注意的问题,术前麻醉医嘱等内容。
(2)麻醉医师应于手术前到病房探视患者,进行麻醉术前访视,
做好麻醉术前访视记录。 < br>(3)麻醉术前访视记录单中“简要病史”内容包括:现病史、既往
史、手术史、过敏史、体检情 况、辅助检查结果。
(4)麻醉术前访视记录单位麻醉适应症内容:根据访视情况,
全面了解 手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在,病人
接受本次麻醉和手术的耐受力等情况进行评价 ,提出本次麻醉是否适
应。
2、麻醉术后访视记录
(1)麻醉术后访视记录是指麻 醉实施后,有麻醉医生对术后患
者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉收好访视记录内容包括:患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔出气管插管
等,如有特殊情况应详细记录, 麻醉医生签字并写日期。
(2)麻醉收好访视应在手术患者术后即使访视,并记录访视情
况。
《手术同意书》、《麻醉同意书》填写
1、上述二同意书应由主刀医生或主治以上医师、麻醉 医师签字,
首次签字应在病房中进行,杜绝患者进入手术室时或进入手术室后再
签字。

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2、上述二同意书告知的手术或麻醉风险共几条建议由患方记录
签署。
3、上述二同意书告知对象应按规定要求人选。
4、术中手术方式或麻醉方式发生改 变或术中患者变症,手术医
师应及时告知患方,并要求患方签署意见。

二、手术分级管理制度检查
1、科室备《手术分级材料》
2、按规定分级手术
3、手术记录书写的内容,签名等项

三、会诊制度检查
1、普通会诊要在48小时内完成
2、急会诊要在10分钟内到位
3、病程体现请会诊原因及会诊医师意见

四、医师交接班记录检查
1、完整
2、记录及时性

五、科室质量管理工作
1、相关工作记录

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2、质控员自查记录(科室自查)
3、单病种质控,相关终末指标等
4、每月按计划进行一次质量自查;每月组织一次科室分析会


★(新进)轮转医师书写的病历专项检查
★≥72小时检验、检查报告单归档情况检查(常规 情况:结果出具>
24小时,则为归档不及时)

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围手术期检查内容

1、麻醉记录单
2、手术安全核查表
3、手术分险评估
4、手术知情同意书
5、麻醉知情同意书
6、手术护理记录
7、手术记录
8、术前小结、术后病程记录
9、麻醉会诊申请书
10、孕妇入院告知书、产妇出院通知书
11、住院患者授权委托书
12、输血治疗同意书,输血记录单
13、术前五项
14、手术病人交接记录
15、特殊材料使用申请
麻醉科检查内容
1、麻醉记录单
2、麻醉知情同意书
3、麻醉会诊单
4、麻醉分险评估

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